5 Год. 3 Бр. 5, Скопје, јули 2010

ФОНДАЦИЈА „ ФРИДРИХ ЕБЕРТ „ РЕВИЈА ЗА СОЦИЈАЛНА ПОЛИТИКА 2010 Год. 3, Бр. 5, Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Издавач: Фондација ” Фридрих Еберт ” - Скопје За издавачот: д-р Хеинц Бонгарц Dr. Heinz Bongartz Главен уредник: Маја Геровска Митев Уреднички одбор: Мариа Доневска, Благица Новковска, Јасминка Фришчиќ, Лилјана Јанкуловска, Ирена Трајковска Теренски истражувач: Светлана Трбојевиќ Лектура: Ивана Коцевска Техничка подготовка: Тодор Трајковски Печати: Пропоинт- Скопје Тираж: 300 404

СОДРЖИНА Вовед 407 СТАТИИ: Неда Милевска-Костова: Реформи во здравството- приватизација на примарната здравствена заштита и други модели за подобрување на ефективноста и ефикасноста на користењето на здравствените ресурси 409 Владимир Лазаревиќ: Креирање политики за подобрување на при­ ста­пот до здравствените услуги на населението- расчекор меѓу жел­ би­те и практичната примена 423 Борјан Павловски: Достапност до контрацепција и достапност и за­ до­волство од здравствените услуги поврзани со репродуктивното здрав­је на жените во Република Македонија 439 Иван Трајков: Децентрализација на здравствената заштита во делот наменталнотоздравје-отпочнувањенапроцесотнадехоспитализација 457 Вера Димитриевска: Моделот на долготрајна нега во Република Ма­ ке­донија 469 Филип Геровски: Новини во регулирањето и реализацијата на чо­ве­ ко­вите права во здравствената заштита- можности на Законот за заштита на правата на пациентите 486 ОД ПРАКТИКАТА Татјана Тасева: Пристап и задоволството од здравствените услуги низ практиката на Организацијата на потрошувачи на Македонија 493 Христијан Јанкуловски: Пристап до здравствена заштита и здрав­ стве­ни услуги на корисниците на дроги и сексуалните работници 498 НАСТАНИ, ОСВРТИ, ПРИКАЗИ Славица Шекутковска: Работилница„Професионалноста и ква­ли­те­ тот на услугите на социјалните работници во службите за ментално здравје“ 504 Фимка Тозија: Втор меѓународен конгрес по социјална медицина на Србија„Предизвиците на социјалната медицина во 21-от век“ 505 Драган Ѓорѓев: Осврт за публикацијата на Светската здравствена организација- Системите за јавно здравје во земјите од Југоисточна Европа, можности и предизвици 507 Ирена Тодороска: Осврт на Националната стратегија за борба про­ тив сиромаштијата и социјалната исклученост 509 405

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 406

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 502, Скопје, јули 2010 Вовед Петтиот број на„Ревија за социјал­ на политика“ ја обработува темата - Здравјето, здравствената заштита и пристап до здрав­стве­ните услуги во Македонија: искуства на корисниците. Гледано од аспект на ре­формите и промените во социјалната политика, во изминатите неколку години јавното здравство интензивно беше во фо­кусот на структурните промени, но се­пак, ефектите од истите не се доволно ис­ тражени и афирмирани. Токму затоа, овој број на„Ревијата“ се обидува да даде таков при­донес, преку поголем број статии кои анал­ изираат различни аспекти на јавното здравство и кои ги истакнуваат предизвиците со кои се соочуваат корисниците на јавните здравствени услуги. Во тој контекст, првата статија да­в­ а акцент на приватизацијата на при­м­ арната здравствена заштита, ка­­ ко и други модели за подобрување на ефективноста и ефи­кас­носта на користењето на здрав­ствен­ и­те ре­ сурси (Милевска-Ко­стов­ а). Авторката ис­такнува некои од не­доследностите во овој процес кои имаат негативни последици врз здравјето на насе­ ле­н­ ието, повикувајќи, притоа, дек­ а но­в­­ ите иницијативи во здрав­ство­то не треба да значат и менување на па­радигмата за универзален пристап до висококвалитетни услуги, туку ме­н­ ување на мотивацијата како на при­в­ атниот, така и на јавниот сектор. Во продолжение, наредната статија (Ла­заревиќ) ги анализира ефектите од најновите политики во доменот на здрав­ството и, истовремено, пре­д­у­ пре­д­ ува дека намалениот придонес за здравство, на­малувањето на при­ хо­д­ ите на Фондот за здрав­ствено оси­ гу­р­ ување, воведувањето ре­ферентни цени и зголемувањето на приватната по­т­ рошувачка за лекови, го водат здрав­с­ твениот систем кон фин­ ан­ сиск­­ а неодржливост. Третата статија (Пав­ ловски) ги истакнува наодите од ист­ ражувањето спроведено во однос на сексуалното и репродуктивното здравје и права. Авторот укажува де­ка употребата на контрацепција и заш­т­ ита при сексуални односи е на не­задоволително ниво кај жените, по­криеноста на жените со примарна ги­н­ еколошка здравствена заштита и со редовни превентивни гинеколошки прегледи со ПАП-брис е на недоволно ниво, како и недостатоци во опфатеноста на жените за време на бременоста и по породувањето, од страна на службата за поливалентна патронажа. Анализата на реформите во здравството е пред­­ мет и на четвртата статија, во која авторот(Трајков) го анализира про­ це­сот на децентрализација на служ­ бите за ментално здравје. Ав­то­рот заклучува дека паралелно со про­це­ сот на деинституционализација на пси­х­­ ијатриските болници е потребно и: развивање и унапредување на фор­м­­ ите на заштита на лицата со мен­т­­ ални растројства во заедницата; по­д­ обрување на условите за живот во заедницата; психијатриски служби на­с­ очени кон воспоставување потесни врски со корисниците во заедницата, ис­ то­времено со лесен пристап, зголемен ква­л­ итет на услуги и подобра социјална инт­­ еграција и намалување на стигмата. 407

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Статијата во продолжение дава осврт на актуелниот моделот на долготрајна нега. Авторката(Димитриевска) по­ крај паралелата на меѓународните и до­м­ ашните искуства, посочува низа про­блеми и бариери во однос на при­ стап­ от до услугите за долготрајна нега во земјата. Како најважни бариери таа ги истакнува: недостатокот на инф­­ ормации за постојните услуги; не­ информираноста на граѓаните за нив­ нит­ е права; физичката од­да­ле­че­ност од здравствените центри и институции, особено за жителите на руралните сре­дини, итн. Последната статија (Ге­ровски) дава осврт на новините кои произлегуваат од Законот за заш­тита на правата на пациентите, меѓу кои се: советникот за заштита на правата на пациентите, комисиите за унапредување на правата на па­ цие­­ нтите, употреба на информирана со­гласност и загарантирано второ струч­но мислење. Покрај авторските статии,„Ревија“, како и секогаш, се обидува да даде подиректен увид во практиката. Во овој број, за искуствата на корисниците на здравствените услуги говорат: прет­­ ставник на Организацијата на по­тро­ шувачи, како и претставник на не­вла­ ди­ната организација ХОПС. И двете интервјуа даваат доста ин­те­ресни согледувања во однос на про­блем­ ите, поплаките и искуствата кои ги имаат пациентите. На крајот, се дава осврт на збир од поважни настани, како и публикации кои беа актуелни во изминатиот шес­т­ ме­сечен период. Се надеваме дека и овој број на „Ревија“ ќе предизвика интерес како кај стручната публика, така и кај останите чит­ атели кои преку севкупниот про­из­ вод од„Ревија“ можат многу подобро да ги осознаат и продлабочат своите зна­ења за правата и можностите во здрав­ствениот систем. Маја Геровска Митев, д-р Уредник на„Ревијата“ 408

СТАТИИ СТАТИИ М-р Неда Милевска-Костова 364-787.9-624 М-р Неда Милевска-Костова Извршен директор Центар за регионални истражувања и соработка„Студиорум”, Скопје Реформи во здравството- приватизација на примарната здравствена заштита и други модели за подобрување на ефективноста и ефикасноста во користењето на здравствените ресурси Резиме Република Македонија, од осамостојувањето во 1991 година, паралелно со пре­ми­нот од договорна во пазарна економија и политички плурализам, поминува низ фаза на исцрпни реформи во здравствениот систем. Во 2005 година интензивно започна да се спроведува реформата на примарната здравствена заштита, со нејзина трансформација од јавниот, во приватниот сектор, по принципот на кон­це­си­онерство на јавните услуги од страна на приватни здравствени установи. Овој процес, кој речиси комплетно заврши во текот на 2007 година, ги вклучуваше Ми­нис­терството за здравство на Република Македонија, Фондот за здравствено оси­гу­рување на Република Македонија- и преку него корисниците на здравствени услуги- како и јавните здравствени установи од примарната здравствена заштита. Ре­ чиси три години подоцна може да се согледаат некои од ефектите на оваа транс­формација, како искуство за реформирањето на преостанатите сегменти на сис­тем­ от- секундарната и терцијарна здравствена заштита. Сеп­ ак, заради спецификата на секундарната и терцијарната здравствена заштита, овие два сегмента не може да се трансформираат според истиот модел, па от­ту­ка, овој труд ќе ги разгледа можните модели за реформирање во насока на по­до­брув­ а­ње на искористувањето на здравствените ресурси. Притоа, покрај еко­ном­ските ас­пекти, ќе бидат земени предвид и принципите на солидарност и еднаков пристап до здравствените услуги, квалитетот на здравствените услуги и безбедноста на па­цие­ нтите. Клучни зборови: примарна здравствена заштита, здравствени реформи, при­ва­тиз­ а­циј­а, здравствен модел 409

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Вовед Реформите во здравствениот сектор во земјите во транзиција Во 1990-тите, фoкусот на здрав­ стве­ните ре­форми во земјите во тран­ зи­ција во Цен­трал­на и Југоисточна Европа(ЦИЕ, ЈИЕ) беше ставен на пот­тикнување на влезот на приватниот сектор во здравствената заштита(Saltman 1998, Saltman and Figueras 1997). Вла­дите на овие земји(Чешка, Ун­га­ рија, Словачка, Словенија, Полска и Македонија, на пример) започнаа со воведување ме­хан­ изми на па­зар­ната економија во исп­ о­раката на здрав­ ствените услуги, како и нови инс­ тру­менти за распределба на јавноздравствените пари(Cernic-Istenic 1998, Marrèe and Groenewegen 1992). Од особен интерес беше ре­фор­ ма­та на за­јакнување на улогата на при­м­ арната здрав­стве­на заштита (ПЗЗ) во земјите на ЦИЕ и ЈИЕ. Им­ пле­ментацијата на реформата на ПЗЗ беше особено голем предизвик, пред сè, заради фактот што брзата транс­ф­­ орм­ а­ција, од договорна кон пазарна еко­ном­ ија, донесе фи­нан­сис­ ка несигурност, на­ма­лување на сред­ ства­та за социјалните услуги и не­ соо­­ дветни организациски струк­тури (Shko­lnikov, 2001, Atun 2005). Но, овие пре­дизвици беа оправдани со по­тре­ ба­та за подобрување на ефикасноста и ква­ли­те­тот на здравствените услуги (Nordyke and Peabody 2002), преку при­мената на адап­ти­р­ ани модели од западните економии со отворање на здравствениот сектор за при­ват­­ ни­те иницијативи(Nordyke and Pe­a­ 410 body, 2002, Cernic-Istenic 1998). От­тука, земјите во транзиција се ин­те­ресен предмет за ис­тражување, би­деј­ќи нудат можност за спо­ред­бени ана­ли­ зи на ефектите врз здравјето при пре­ ми­нот од социјализам кон пазарноори­ентирани демократии(McKee and Nolte 2004). Постојат истражувања кои ука­ жув­­ аат на фак­тот дека ко­ег­зист­ ен­­ цијата на јавните и приватните здрав­ ствен­ и установи во ПЗЗ во земјите со низок, до среден бруто-домашен про­ из­вод (БДП) е асоцирана со бројни про­бле­ми, од разлики во квалитетот на здравствените услуги, до зголемување на бројот на посети по пациент и не­ достиг од превентивни и јавно-здрав­ ствен­ и услуги(Roemer 1984, Cichon, 1991). Во некои случаи, по­стоењето на приватни провајдери во ПЗЗ до­ве­ ду­ва до подобрување на квалитетот на услугите(Nordyke, 2002), но има и студии кои покажуваат дека пазарноориентираната средина промовира обезбедување услуги со минимални, наместо со оптимални трошоци(Titmuss, 1970), што може да влијае врз ква­литетот, па дури и ефикасноста на здрав­ствен­ ата заштита(Mossialos et al 2004). Од друга страна, ако здравствените ра­ботн­ иц­ и немаат можност да влијаат врз висината на надоместот по услуга (во системите со фиксно плаќање по услуга),„нивниот од­говор ќе биде да

СТАТИИ препорачаат повеќе услуги за било кој­а болест, и долгорочно, да ги еду­ ци­раат пациентите да стануваат по­ сен­зитивни во самоиницирањето на по­ве­ќе услуги од системот”(Evans 1983). Овој феномен познат ка­ ко„побарувачка ин­ди­ци­рана од до­ ба­в­­ ув­ а­чот/испорачателот на добра и услуги”(supplier-induced demand)прет­ставува потенцијален проблем за М-р Неда Милевска-Костова на­та­мошно индицирање на поба­ру­ вачката на здрав­ствени услуги, осо­ бе­но во системите во транзиција, би­ дејќи квалитетот и обемот на услу­ ги кои ги бараат пациентите се ме­ну­ ва, меѓудругото, и како резултат на економските сти­мулации, кои сист­ ем­ ски или неформално им се нудат на да­ ва­телите на здравствени услуги(Pauly, 1994). Реформа на примарната здравствена заштита во Република Македонија Како и другите држави во Регионот, Ре­пу­блик­­ а Македонија презема круп­ни чекори во реформирањето на здрав­ ствената заш­ти­та, како потреба за подобрување на ефи­касноста и ква­ли­ тетот на примарната здравствена заш­ тит­ а и воведувањето па­зар­на логика во системот на испорака на здрав­стве­ ни услуги(Слика 1)(Nordyke and Peabody, 2002). Историски, легализацијата на приватната иницијатива во обез­бе­ дувањето здравствени услуги се слу­ чува во 1991 година, односно со оса­ мо­стојувањето на државата. До 2002 година, приватните здравствени ра­ ботници сочинуваат 10% од сите ли­цен­ цирани здравствени работници и 22% од сите лиценцирани здравствени ра­ ботници во ПЗЗ(Nordyke and Peabody, 2002). Процесот на системска при­ва­ тиз­ ација на примарната здравствена заштита за­поч­нува во 2005 година, со вов­ едувањето на капитацискиот модел на плаќање во ПЗЗ, за здравствените работници кои склуч­ иј­а договор со Фон­ дот за здравствено оси­гурување на Ма­ ке­донија(ФЗОМ). Во­ве­дениот модел на капитациско плаќање, по примерот на други земји, подразбира пла­ќање на т.н. капитација по број и вид на ре­ гист­­ рирани пациенти кај матичниот ле­кар(Chaix-Couturier et al 2000). До­ пол­нително, ка­п­ итацискиот модел вклу­ч­ ува и фин­ ан­сиска стимулација за ле­к­ арите, која може да се реализира со рационално пре­пи­шу­вање лекови и боледувања, како и со ос­твар­ ување на одредени превентивни услуги, утвр­де­ ни со т.н. превентивни цели за при­мар­ на­та здравствена заштита. До крајот на 2008 година, вкупно 2.176 лекари во ПЗЗ склуч­ ија договор со ФЗОМ(ФЗОМ, 2009), што претставува 95% од сите лиценцирани ле­кари во ПЗЗ, односно преку 35% од сите ли­ценцирани лекари во земјата(ЛКМ, 2009). 411

2000). Дополнително, капитацискиот модел вклучува и финансиска стимулација за лекарите, која може да се реализира со рационално препишување лекови и боледувања, како и со остварување на одредени превентивни услуги, утврдени со т.н. превентивни цели за примарната здравствена заштита. До крајот на 2008 година, вкупно 2.176 лекари во ПЗЗ склучија договор со ФЗОМ Ре ( в Ф . З з О а М со , 2 ц 0 . 0 п 9 о ) л , . ш г т о о д п . р 3 ет Б с р та . в 5 ув С а тр 95 . % 40 о 3 д с 5 и 1 те 0, л С иц к е о н п ц је и , р ј а у н л и и л 2 е 0 ка 1 р 0 и во ПЗЗ, односно преку 35% од сите лиценцирани лекари во земјата(ЛКМ, 2009). Слика 1. Развој на примарната здравствена заштита во Македонија (адаптирано од: No С r л d и y к k а e 1 a . n Р d аз P во e ј a н b а od пр y, им 2 а 0 р 0 н 2 а ) та здравствена заштита во Македонија(адаптирано од: Nordyke and Peabody, 2002) СФРЈ до 1991 Државен здравстве н систем Независност 1991 Македонија 1991- денес јавно- здравствен систем Реформи 1999- 2001 Реформиран систем 2001+ K апитациски модел на ПЗЗ Легализација 1991 Приватна здравствена иницијатива Накусо, приватизацијата на ПЗЗ, која започна во 2005 година, отвори простор за па Н з а р к н у и с т о е , пр п ав р и и л в а а в т о и з з д а р ц а и вс ја тв т е а нио н т а сек П то З р З в , о М е а н ке т­ д и он п и р ја и . ј Д а а в в е а н те и лит к е ај на л у е с к л а уг р и о в т о , П с З о З ­гл к а ои с­но ко р ­ја або з т а е ­п а ­ о в ч о ­на држ в а о вно 2 т 0 о 0 з 5 дра го вс д т и во на ка , ко от л в е о ка р р и и по о : б о в­ пш р т с а ка м т е а ди з ц а ина и , зб пе о д р ија н т а риј м а, а г т и и н ч ек е о н ло л ги е ја к , ар. пр с о т ­с о ­­ м то ат р оло з ги а ја, п у а чи ­з л а и р ш ­н н и а ­те меди п ц р и а н в а и и ла фар в м о ациј О а с ( т Ѓо а р н ѓ а ев т , ит 2 е 006 3 ), 0 б % еа о о д бвр к з а ан п и ит д а а ци от ја во т р а ат се приватни ординации и да склучат договор со ФЗОМ, по капитациски модел на плаќање по зд р р е а ги в с ­с­­ т т р в и е ра н н и п о а т циен с т е . ктор во Ма­ке­до­ условени со исполнување на т.н. пре­ нија. Давателите на услуги во ПЗЗ вент­ ивни цели во ПЗЗ(Табела 1), кои кои рабо В т о еа осн в о о ва, д д р о ж го а в в о н ро о т то со з Ф д З р О а М в­с з т а во испо с р е ака д н е а ф у и с н лу и г р и а в а о т П с З е З к в о к е луч т у р в и а ­м д е ве се г ч ла је в : ни ра­ ка п к л о ат л еж е н ­к и а к р а и тег п о о ри : и о : 7 п 0 ш % та од м ка е п ­д ит и а ц­ ц и ј н ат а а , с п е е и ­ спл ц аќ и а о м н­ е а с л еч н н о о, п вр р з е о п с и н ш ов у а в н а а њ бр е ојо л т е и ­ко ви в д и от ( н 7 а %), ди п ја ац т и р е и н ј т а и , при г ја и в н­ е ­ н е и ко ка л ј о л г е и ка ја ро , т, с с ог т л о а м­ сн а о ­т о о б ­л в о рс ­ кат р а а з ­ц а и и о зб н о а р л н н а о ма у т п ич а е т н у л в е а к њ ар е . О в с о тан с а е т ­к и у те нд 30 а % рна од капитацијата се условени со исполнување на т.н. превентивни цели во ПЗЗ(Табела 1), кои се ги­ја, училишна ме­ди­цина и фар­ма­ и терцијарна здравствена заш­тита и дефинираат секое тримесечје: рационално препишување лекови(7%), рационално упатување во ци с ј­а еку ( н Ѓ д о ар р н ѓ а ев и , те 2 р 0 ц 0 иј 6 ар ), на б з е д а рав о с б тв ­в е р н ­з а а з н а и шти д т а а и р р а а ц ц ио и н о а н лн а о лн уп о ату у в п а а њ т е у н в а а б њ о е лед н ув а ањ б е о ( ­л 4% е­д ) у и в­ а­ отв пр о е р в а ен т тив п н р и и у в с а л т уг н и и на о р р а д н и о н о а т ц кр и и и вањ и е н д а а мал њ игн е и (4 за % бо ) л и ува п њ р а ев н е а н в т о и з в р н ас и на у т с а л п у о г п и ул н а а ци р ја а , но скл од у н ч о а с т но д д о е г т о ек в ц о и р ја н с а о д Ф еф З о О рм М ит , е п ти о и к д а р ­п у и ги ­та за ­ бо о лу т в ­к­ а р њ и а ва ка њ ј д е еца на (зае м дн а о л в и к г у н п и но 1 з 9 а % б ) о ( л Ф у З в О а М ња ци 2 с 0 к­ 1 и 0). мо П д р е ев л ен н ти а вн п и л те аќа це њ л е и п с о е р п е л ­г а и ни с р ­т а р а и т ­ на на поч в е о т з ок ­р о а т с­н н а а та сек п ое опу тр л и а м ц е и се ја чј , е о сп д о н р о ед сно ра к н ал п е а нд ц а и р е ск н а т т . а година, се спроведуваат и се извест д у е ва ­те по кц и и ст ј е а кот н н а а тр д и е м ф ес о еч р ј м ет и о. тети и други Tабела 1. Превентивни цели во примарната здр з а а вс б т о ве л н у а ва за њ шт а ита ка ( ј јан д у е ар ­ц и а - ма ( р з т ае 20 д 1 н 0 о го в ди к н у а п ) но (а В да о пт о и с ра н н о о в о а д: , П д ре о в г е о нт во ив р н о и т цел с и о во Ф П З ЗЗ О , Ф М ЗО з М а , 201 1 0 9 ) %)(ФЗОМ 2010). Пре­вен­тив­ните цели ис­по­ра­ка на услуги во ПЗЗ вклучува се планираат на почетокот на секое две гла Ц в е н л и пла­тежн О и пис к н а а т а е кт г и о в р но и с и ти : те 70% т И р н и ди м­ ка е то с р ечје спо % р о е д д кале Се н о д д а не р с с ув к а а н т а а го­ од капитацијата се исплаќа месечно, ди­на, се спр к о а в пи е т д ац у и в ја аат и се известува вр А з . О о п с ш н то о ( в за а си н т а е ле б к р ар о и јо во т П и ЗЗ) в (в и к д уп о н т о: н 11 а %) па­ци­ по ис­те­кот на тримесечјето. 412

СТАТИИ М-р Неда Милевска-Костова Tабела 1. Превентивни цели во примарната здравствена заштита (јануари-март 2010 година)(адаптирано од: Превентивни цели во ПЗЗ, ФЗОМ, 2010) Цел Опис на активностите Индикатор А. Општо(за сите лекари во ПЗЗ)(вкупно: 11%) Препишување Рационално препишување лекови од позитивната лекови листа на лекови Број на рецепти Упати Рационално упатување на повисоките нивоа на здравствена заштита Број на упати Боледувања Рационално упатување на боледување Број на боледувања Б. ПЗЗ за возрасни групи 0-6 и 7-18(19% за секоја група) % од капитација 7% 2% 2% Се однесува на Сите пациенти Сите пациенти Сите пациенти Анемија Астма Систематски прегледи за новородени Исхранетост Превентивни активности (ПА) за деца 0-6 години Број на извештаи Превентивни активности за деца 7-18 години ПА за деца од 0-6 години Број на извештаи ПА за новородени до 30-дневна возраст Број на извештаи ПА за деца 0-18 години Број на извештаи Рамно стапало ПА за деца од 0-6 години Деформитети на’рбетот Здравствено образование ПА за деца од 7-18 години ПА за деца од 7-18 години (во училиште) Број на извештаи Извештаи потврдени од училиштето В. ПЗЗ за возрасна група над 18 години(вкупно: 19%) За 12,5% од 5% пациентите во возрасната група 5% 1,875% од пациентите во возрасната група 4% За 2,5% од возрасната група 2% За 12,5% од возрасната група 6% 1,875% за пациентите во возрасната група 2% За 12,5% од возрасната група 6% За 12,5% од возрасната група 1 предавање на 150 2% деца во возрасната група Рак на дојка ПА за рано откривање Број на извештаи 3% Рак на простата Кардиоваскуларни заболувања ПА за рано откривање ПА за рано откривање Број на извештаи Број на извештаи 2% 14% Легенда: ПА= превентивни активности Во првата фаза на воведувањето на до­го­вори за примарната здрав­ стве­на заш­тит­ а во капитацискиот мо­ дел, препишувањето ле­кови беше ре­ гу­лирано со ограничување на бројот на рецепти по регистриран пациент во евиденцијата на матичниот лекар, и тоа кумулативно на годишно ниво. Но, и пок­ рај ваквото ограничување, заради други фак­тори на немањето доволно контрола во препишувањето, бројот на препишани ле­кови, односно 413

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 финансискиот товар во ФЗОМ, беше и може да го препише на своите пациенти натаму висок, со што оваа превентивна во текот на еден триместар, односно цел немаше големи резултати во на­ во текот на една година, со мож­ност за ма­лувањето на трошоците за лекови израмнување на трошоците на по­лу­ преку нивно рационално препишување годишно и годишно ниво. Овој фиксен и употреба. Меѓу главните причини за„фарм­ а­цеутски” буџет се пресметува ова се наведува и можноста за пре­ врз основа на бројот на пациенти и пиш­ ување на повеќе дози/пакувања нивната возраст. Фикс­ните буџети од лекот на еден рецепт, односно не­ за лекови, особено во при­марната пос­тоењето монетарен лимит на вред­ здравствена заштита, се екс­пли­цитна носта на рецептот. стимулација за намалување на фар­ ма­цеутските трошоци, во нас 5 ока на Во 2 В 0 о 0 2 9 009 го го д д и ин н а а , , инд и и н ка д т и ор к о а т то за р п о р т еве з н а тивн н ат и а в ц н е а л к р о а ја ц с и е о о н д а не л с н ув а а у н п а о р т а р ци е о б н а алн ( о K т i о ng and пр п е р ­в е ­ п е и н ш т­ у и ва в њ н е а , т б а еше це за л мен к е о т ја со п с о е стр о и д кт н на е п с о у л в и а тика K за a н n а a м v ал o у s вањ 2 е 0 н 0 а 2 тр ). ошо Н ц е ит п е о з ч а и л т е у ко в в а и. њ С е о то на на но р в а ат ­ц а и п о­ ол ­н и а т л ик ­н а о , в т о о ве п д р ен е е пи ф ш ик у се в н а б њ уџ е е , т б за е л ш ек е ови ф ко и ј с к е с к н ој и л т е е ка б р у в џ о е П т З и З з м а ож л е е д к а о г в о и пр н еп а иш го е дишно за н м а е с н во е и т те с па о цие п н о ти ­ст во ри те к к т о н т а на е п д о ен ли тр т и и м к е а стар з , а одно н с и но в в о о , т п е а ко к т , н п а о е д д л на е г ж од а и т на н , а со н м а о ­м ж а но л с у т в за ање на израмнување на трошоците на полугодишно и годишно ниво. Овој фиксен„фармацеутски” буџет на с м е а пр л е у с в м а ет њ ув е а в н р а з о т с р но о в ­ш а н о а ц б и р т о е јот з н а а п л а е ци к е о н в ти и. и ни к в а н п ат и а т в а о ц зр и а ја ст т . а Фи з кс а ни п те ро бу ц џ е ет н и т з о а т ле п к р ов е и д , виден Со ос н о о бе в н а о т в а о п п о ри л м и а т р и на к т а а , з в д о ра ­в в е с д тв е е н на е за ф ш и ти к т с а е , н се ек з с а пл о иц в и а т а на п с р т е им в у е л н ац т и и ја вн за а н ц а е м л ал ( у 7 ва % њ ) е . на бу ф џ а е р т ма з ц а еу л тс е к к и о те ви тро к ш о о ј ц с и е , к в ој н л ас е о к к ар на во нив П н З а З рационална употреба(King and Kanavos 2002). Непочитувањето на фиксните буџети за лекови на годишно ниво, пак, подлежат на намалување Сл н и а к к а апи 2 та . ци П јат р а о з м а е пр н о и цен в то о т пр п е о д л ви и д т е и н к за ит о е ваа в пр о еве п н р ти и в м на а ц р е н л а (7 т % а ). здравствена заштита – систем на стимулации Слика 2. Промени во политиките во примарната здравствена заштита – систем на стимулации 1991- 2005 Јавни и приватни даватели на ПЗЗ Приватизација 2005 Приватни даватели на ПЗЗ 1. Лекари во ПЗЗ Регулирање на препишувањето 2007 Приватни даватели на ПЗЗ 1. Лекари во ПЗЗ 2. Аптеки Реформи 1999- 2001 Капитациски модел во ПЗЗ Капитација ПЗЗ: - лимит на рецепти – превентивни услуги ( вкупно 30% од договорот за капитација) Регулирање на препишувањето: - договор со ФЗОМ - ограничување на издавањето лекови без рецепт Иако, вообичаено, се нарекува до­говорните односи меѓу ФЗОМ и ле­ при­в­­ а­т­ и­з И а а ц ко и , ја в , оо п б р ич о а ц е е но с , от се на нар т е р к а ув н а с­ф пр о и р ва ­ тиз к а а ци ­р ја и , те пр о оц д ес П от ЗЗ н , а к т а р ­к а о нс , ф н о а рма п ц р и и ја ме на р, мож­ ма п ­ц ри и м ја арна н т а а зд п ра р в и ст м ве а н р а н з а а т ш а тита зд во ра Ре в п с у т б в ли е к н а а Маке н д о о с ни т ј а а е з п а об п л р из о о с к т и о и р м н а о по к в о еќ ­р е и с с л ­т и е чн њ ос е ти на јав­ за с ш о ­т­ в и и т до а т на во конц Р ес е и ­п и у в б о л и и с к п а орак М ата ак н е а д ја о в н н и ит ј е а усл н уг о и -з в д о р п а ри в в с а т тн в и е о н т и с т е е кто у р с ( т P а oo н le ов Jr и . 2 з 0 а 08) п , ри­ват­ особено во однос на другите услови содржани во договорните односи меѓу ФЗОМ и лекарите од е поблизок и има по­ве­ќе сличности нит­ е ординации во ПЗЗ по многу по­­ ПЗЗ, како, на пример, можноста за просторно користење на јавно- здравствените установи за со пр в и и ва д т о ни т те н о а рди к н о а н ци ц и е в с о и П и ЗЗ в п о о м и но с г п у о п р ов а о к л а ни т , а т.е. н в е о п л аз ­н­ а и рн , и т. у е сл . о н в е и. пазарни услови. на јавните услуги во приватниот сек­ тор(Po П o р l и e ват J и r з . ац 2 иј 0 ат 0 а 8 н ) а , ја о в с ни о т б е е а н пт о еки в с о е с о ос д т ­ оеше од П ц р ел и о в сн а а ти пр з и а в ц ат и и ј з а а т ц а ија н , в а кл ј у а ч в у н ва и јќ т и е го аптеки и просторот. На новите, како и на претходно постојните аптеки им беше понудена опција за нос на другите услови содржани во се состоеше од целосна приватизација, соработка со ФЗОМ, односно склучување договор за издавање лекови на товар на ФЗОМ. Врз 414 основа на ова, аптеките добија обврска(која постоеше и претходно, но не беше соодветно спроведувана) за издавање лекови кои одат на рецепт, единствено по прием на валиден рецепт, потпишан од лекар во соодветното ниво на здравствена заштита(матичен лекар, лекар специјалист или лекар субспецијалист)(ФЗОМ, 2004). Сепак, ова правило секогаш доследно не се почитува, како резултат на што, аптеките издаваат лекови кои се препишуваат на рецепт, без

СТАТИИ вклу­ч­ у­вајќи го и просторот. На новите, како и на претходно постојните аптеки им беше по­нудена опција за соработка со ФЗОМ, од­носно склучување договор за издавање ле­кови на товар на ФЗОМ. Врз основа на ова, аптеките добија обврска(која постоеше и претходно, но не беше соодветно спро­ве­дув­ ана) за издавање лекови кои одат на ре­цепт, единствено по прием на валиден ре­ цепт, потпишан од лекар во соодветното ниво на здравствена заштита(матичен ле­кар, лекар специјалист или лекар суб­с­ пе­циј­ал­ ист) (ФЗОМ, 2004). Сепак, ова правило се­когаш доследно не се почитува, како ре­зул­тат на што, ап­ тек­ ите издаваат лекови кои се преп­ и­ М-р Неда Милевска-Костова шуваат на рецепт, без прием на со­од­ ве­тен документ, како потврда за по­тре­ ба­та од издадената терапија. Освен влиј­­анието што ваквата практика го има врз здрав­ствените ресурси кои се трошат на ле­ко­ви, истото има нег­а­ тивни последици врз здрав­јето на на­ се­лението, кое употребува и лекови без медицинска индикација, или пре­ ку­мерно ги употребува лековите за кои медицинската индикација по­ве­ќе не е присутна. Влијанијата на вак­вите прак­ тик­ и врз здравјето на на­се­ле­нието и здрав­стве­ниот буџет не се дов­ олно по­ знати и до­полнителните ис­тра­жувања би биле од го­ле­ма полза. Други модели за подобрување на ефикасноста и ефективноста во користењето на здравствените ресурси Приватизацијата, односно кон­це­ сионирањето во примарната здрав­ ствен­ а заштита е првиот чекор на го­ ле­мата реформа во здравството, по­ вр­зана со пренос на јавните услуги во до­менот на приватната иницијатива. Ефектите од оваа трансформација се следат и системот соодветно се при­с­ пособува на откриените не­дос­ татоци на воведениот систем. Сепак, подетална ретроспективна студија за подобрувањето на ефикасноста и ефективноста во користењето на здрав­с­ твените ресурси во ПЗЗ е по­ требн­ о да се направи, за да се утвр­дат целокупните ефекти од оваа ре­фор­­ ма која, според плановите на те­ков­­ ната здравствена политика треба да послужи како пример и искуство за ре­ фор­мирањето на останатите сег­мен­ти на здравствената заштита. Примерот на трансформацијата на примарната здравствена заш­ти­ та, може, пред сè, директно да се ис­ ко­ристи во разгледувањето на оп­ци­ и­те за реформирање на пре­вент­ ив­­ ните здравствени услуги. Иако пре­­ вентивната здравствена заштита е по­ себен сегмент кој не може да се од­ де­ли од јавно-здравствената гри­жа за населението, истата мора да пре­­ трп­ и промени во духот на она што се случува со останатите делови на здрав­с­­ твениот систем. Најголемиот дел од превентивната здравствена заш­т­­ ­ита(имунизација, систематски пре­г­­леди за деца на училишна возраст, по­л­­ ивалентна патронажна служба, здрав­јето на мајките и децата, итн.) се фи­н­­ ансира од посебните превентивни про­г­­рами на Министерството за здрав­с­­ тво(С.В. 20/2010), односно дир­­­­ ектно од Буџетот на Република 415

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Македонија. Сепак, одредени нејзини де­лови, како, на пример, самите услуги, односно приходите(платите) на вработените во превентивната здрав­ствена заштита, се финансираат преку ФЗОМ, што подразбира по­ де­лена одговорност за работењето во превентивната здравствена заш­ тита меѓу Министерството за здрав­ ство (условно како обезбедувач, од­ носн­ о нарачател на превентивните услуги) и ФЗОМ(како финансиер на превентивните здравствени услу­ ги). Ваквата поделеност на од­го­вор­ носта бара постоење добра кому­ни­ кација и соработка меѓу овие две инс­ титуции и воведување прецизен ме­ ха­низам за следење на работењето во превентивната здравствена заш­ти­ та и систем на наградување/санк­цио­ нир­ ање во насока на подобрување на квалитетот на превентивните здрав­­ ствени услуги и начинот и ефи­кас­но­ ста во користењето на здрав­стве­ните ресурси, наменети за овој сег­мент на здравствената заштита. Можни модели за реформирање на секундарната и терцијарната здравствена заштита Моделите на приватизација за ре­ фор­мирање на јавните услуги не се це­лосно компатибилни и применливи на останатите нивоа на здравствена заш­тита. Примарната и вонболничката здравствена заштита од болничкото и стационарно лекување се разликуваат по повеќе карактеристики, што се рефлектира и во начинот на алокација на здравствените ресурси во овие различни сегменти. Согласно на тоа и начинот на реформирање на системот на испорака и финансирање на услугите ќе се разликува од моделите кои се применуваат, или се препорачуваат за примена, во примарната и пре­вен­ тивната здравствена заштита. Имено, секундарната и терцијарна­ та здравствена заштита имаат свои спе­ц­ ифики во однос на видот на здрав­ ствени услуги кои ги обезбедуваат (суб­специјалистички консултации и ин­тервенции, оперативни зафати, раз­ личн­ а администрација на лекови, итн.) и времетраењето на достапноста на здравствената заштита(24-часовна во болничките установи), што само по себе наметнува различна структура на трошоци, односно различен пристап во контролата на ефикасноста и ефек­ тивноста на користењето на здрав­стве­ ните (материјални и човечки) ресурси (Mossialos et al 2004). Искуствата во другите транзициски општества(Литванија, Словенија), по­ кажуваат дека менаџментот на ефи­ касноста и перформансите во бол­ нич­ката здравствена заштита, ге­не­­ р­ално може да се подобри на два начина. Прво, менаџерите на ста­ ционарните здравствени ус­тан­ ов­ и може да се мотивираат со фи­нан­­ сиски и нефинансиски сти­му­ла­ции за подобрување на ефи­кас­носта во користењето на на­мен­ските здрав­ стве­ни ресурси, преку: вов­ е­дув­ а­ње современа медицинска тех­но­лог­иј­а, намалување на должината на бол­ни­ 416

СТАТИИ чкиот престој и намалување на раз­ ли­ките во квалитетот на здрав­стве­ ните услуги на ниво на здравствена ус­т­ анова, со строга примена на т.н. клин­ ички упатства(Maynard 2008). На овој начин, одговорноста за ефикасно трошење на јавните здравствени пари се префрла на ниво на здравствена установа, чија работа и перформанси редовно се следат од страна на Ми­ нис­терството за здравство и ФЗОМ. Вториот начин на подобрување на односот„најдобра здравствена заш­ тит­­ а за оптимални трошоци” е преку вов­­ едувањето систем на стимулации на­с­ очени директно кон здравствените ра­ботници, кои во овој случај треба да бидат оние што ќе преговараат со менаџментот на здравствената ус­та­ но­ва за зголемување на ефикасноста на давањето здравствени услуги. И двата начина, познати како плаќање според перформанси(payment-for-performance, P4P), се воведени во Велика Британија и САД и за нивните искуства постои богата академска и применета литература(Fisher 2003, NHS Institute for Innovation and Improvement, 2006). Друг модел за реформирање на се­кун­ дарната и терцијарната здрав­ствена заштита, кој постои и е разгледуван како опција во нашето окружување и во нашата здравствена политика, е вклучувањето на приватниот сектор во јавно-здравствените услуги преку формирање јавно-приватно пар­т­нер­ ство. Правната рамка за ре­а­лизација на јавно-приватните пар­тнер­ства е донесена во 2008 година и со неа се овозможуваат повеќе форми на вклу­ чу­вање на приватните субјекти во ис­ по­раката на јавни сервиси(С.В. 7/08, 139/08, 64/09 и 52/2010). М-р Неда Милевска-Костова Карактеристично за јавно-приватните пар­тнерства е тоа што мотивациите и стимулацијата на двата партнера, во основа, се различни, согласно мисијата на секој од нив, додека мисијата на јав­ ни­от партнер е обезбедување најдобра достижна услуга за своите граѓани со оптимално трошење на ресурсите, по­добрен пристап до здравствената заштита и, конечно, подобрување на здрав­ствената состојба на населението, мотивите и основата на приватниот сектор се засновани врз профитна ос­ но­ва и негова максимизација. Во таа смисла, она што треба да доминира во разгледувањето и договарањето на јавно-приватните партнерства во здрав­с­ твото не е само ефикасноста на трошењето на средствата и ефек­ тив­н­ оста на здравствената заштита, тук­ у и квалитетот на здравствените услу­ги и безбедноста на пациентите. Ова е од особено значење за оние здрав­ствени услуги кои претставуваат при­родни монополи(Freeman 2005), односно нивното обезбедување бара големи иницијални инвестиции со ни­ ска стапка на поврат, а воедно, се обез­бедуваат за релативно мал или огран­ ичен број пациенти. Такви групи на услуги во здравството може да се иден­тификуваат во сферата на: хе­мо­ ди­ј­ализата, кардиохирургијата, очната хи­р­ ургија, и слично. Предлагањето на поинтензивно вклуч­ у­вање на приватниот сектор во јавно-здравствениот систем има свои про­ар­гументи и контрааргументи, но е на­чин на привлекување на инвестиции во здравството, применуван во многу држави во светот – како развиени, така и земји во развој. Неговите пред­ 417

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 но­ст­ и се и економски и развојни. Но, уставните и етичките обврски за здравје и добросостојба на сите гра­­ ѓани поставува одредени гра­ни­ци на креативноста во рамките на ква­ литетот на здравствените услу­ги и универзалниот пристап до здрав­стве­­ ната заштита. За воведување и со­ од­ветна примена на било која фор­ма на јавно-приватно партнерство, по­ треб­на е разработка на механизми со кои јавниот партнер ќе го контролира трошењето и употребата на јавните пари, во насока на исполнување на неговиот мандат, мисија и функција обезбедување најдобра можна здрав­ стве­на заштита и еднаков пристап за своите граѓани, преку следење на здравствените индикатори и стандарди на медицинска практика и нивниот сооднос со материјалните и човечките ресурси кои се предвидени и му стојат на располагање на здравствениот сис­ тем. Заклучоци Пред триесеттина години, Арчи Кох­рејн преку анегдота ја изразува својата загриженост за ефикасноста на употребата на здравствените ресурси, на едноставен начин сумирајќи го про­ бле­мот на соодносот меѓу инпутот и аутпутот во здравствената заштита: „Еднаш прашав еден вработен во кре­маториум, какво задоволство на­ оѓа во неговата работа. Зачудено ме погледна и ми одговори дека го фас­цинира фактот што толку мно­ гу влегува внатре, а излегува нес­ раз­ мено помалку. Добив желба да му пред­ложам да се вработи во На­цио­ нал­ниот здравствен сервис(National Health Services, UK), што во оваа смисла уште повеќе ќе му ја зголеми фас­цинацијата, но се воздржав. Не­го­ вата фасцинација од визуелната раз­ лик­ а на инпут и аутпут, не би го имала истиот интензитет кога станува збор за статистичка демонстрација на слична констатација.”(Cochrane, 1972) Со други зборови, било која ин­вес­ тиц­ ија во здравството треба да биде под­држана како со докази за клиничка ефикасност, така и со информации за ефективност на трошењето на ре­сур­ сите(кост-ефективност). Кор­ ис­но­ста на кост-ефективноста, во ком­бин­ а­ција со клиничката ефикасност, е до­бро утврдена и во литературата и во прак­ тик­ ата на одредени здравствени сис­ теми(Maynard 1997, Maynard 2008) и претставува фундаментален еле­мент на современата медицинска на­у­ка и проценките на медицинската те­хно­ логија. Во креирањето на здравствените сист­ еми отворени за различни нови иниц­ ијативи или приватни инвестиции, неопходно е менување на начинот на размислување, што не значи ме­ну­ вање на самата парадигма за обез­ бе­дување универзален пристап до вис­ ококвалитетни услуги, туку ме­ нув­ ање на начинот на мотивирање како на приватниот, така и на јавниот 418

СТАТИИ сек­тор, во служба на корисниците на здравствени услуги. Опциите на во­ ве­дување системи за наградување и санкционирање(incentives system), ка­ко и воспоставување квалитетни и при­менливи контролни механизми се меѓу првите на списокот. Истите, со М-р Неда Милевска-Костова прераспределба на здравствените ре­ сур­си, а не со дополнителни трошоци, мо­же да дадат големи резултати во по­ до­брувањето на ефективноста и ефи­ кас­н­ оста на трошењето на, и онака, гло­б­ ално ограничените здравствени ре­с­ урси.  Користена литература Atun, R.A., Ibragimov, A., Ross, G.(eds).(2005). Review of experience of family medicine in Europe and Central Asia. Volume I: Executive summary. World Bank Report No. 32354-ECA. Washington, DC: The World Bank. Cernic-Istenic, M.(1998).“Privatization of Health Care in Slovenia” Croatian Medical Journal 39(3):288-97. Chaix-Couturier, C., Durand-Zaleski, I., Jolly, D. and Durieux, P.(2000).„Effects of financial incentives on medical practice: results from a systematic review of the literature and methodological issues”. International Journal for Quality in Health Care, 12(2):133–42. Cichon, M.(1991).„Health sector reforms in Central and Eastern Europe: paradigm reversed?”. International Labour Review 130(3):311-27. Cochrane, A.L.(1972). Effectiveness and efficiency. London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust. Evans, R.G.(1983).„Health Care in Canada: Patterns of Funding and Regulation“. Journal of Health Politics, Policy and Law 8(1):1-43. Fisher ES(2003). Medical care: is more always better? New England Journal of Medicine 349(17):1665-7. Годишен извештај на Фондот за здравствено осигурување на Република Македонија, 2008(2008). Посетено на 20.01.2010 година на страницата на ФЗО: http://www.fzo.org.mk/WBStorage/Files/gIzvestaj08.pdf. Gjorgjev, D., Bacanovic, A., Cicevalieva, S., Sulevski, Z., Grosse-Tebbe, S.„The former Yugoslav Republic of Macedonia: Health system review”. Health Systems in Transition, 2006; 8(2):1–98. ФЗО(2004). Правилник за критериумите за склучување договори и за на­чи­ нот на плаќање на здравствените услуги на здравствените установи кои вр­ шат обезбедување на осигурените лица со лекови кои се препишуваат на рец­ епт во примарната здравствена заштита. Пристапено на 25.05.2010 го­ ди­на на веб-страницата на„Службен весник на Република Македонија“: http://slvesnik.com.mkФЗО(2010). Планирање на цели за избрани матични лекари 419

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 од општа медицина за периодот јануари-март 2010. Пристапено на 25.05.2010 година на веб-страницата на ФЗО на: http://www.fzo.org.mk/WBStorage/Files/Plan za celi-Opsta Medicina.pdf. King D.R. and Kanavos P.(2002). Encouraging the Use of Generic Medicines: Implications for Transition Economies. Croatian Medical Journal 43(4):462-9. ЛКМ – Лекарска комора на Македонија, официјална веб-страница, пристапено на 20.03.2010 година: http://lkm.org.mk/denes.htm. Marrèe, J., Gronewegen, P.(1997). Back to Bismarck: Eastern European health care systems in transition. Hong Kong, Singapore, Sydney: Avebury. Maynard, A.(1997). Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. Lancet 349(9045):126-8. Maynard, A.(2008). Payment for Performance(P4P): International experience and a cautionary proposal for Estonia Health Financing Policy Paper, Division of Country Health Systems. Copenhagen: WHO Europe. McKee, M., Nolte, E.(2004). Lessons from health during the transition from communism. British Medical Journal 329:1428-9. Министерство за здравство на Република Македонија(2008). Стратешки план на Министерството за здравство на РМ. Пристапено на 11.11.2009 година на вебстраницата на Министерството за здравство на РМ: http://moh.gov.mk/. Mossialos, E., Willey, T., Mrazek, M.(2004).“Chapter One: Regulating pharmaceuticals in Europe: an overview”. In: Mossialos, E., Mrazek, M., Walley T.(eds.) Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality. European Observatory on Health Systems and Policies Series. London: Open University Press NHS Institute for Innovation and Improvement(2006). Delivering quality and value: focus on productivity and efficiency. London: Department of Health. Nordyke, R.J.(2002).„Determinants of PHC productivity and resource utilization: a comparison of public and private physicians in Macedonia”. Health Policy 60:67-96. Nordyke, R.J., Peabody J.W.(2002).„Market reforms and public incentives: finding a balance in the Republic of Macedonia”. Social Science& Medicine 54:939-53. Pauly, M.V.(1994).„Editorial: A Re-examination of the meaning and Importance of supplier-induced demand“, Journal of Health Economics 13(3):369-72. Poole Jr. R.W(2008).„Privatization“. In: The Concise Encyclopedia of Economics. Library of Economics and Liberty. Available at: http://www.econlib.org/library/Enc/Privatization.html(accessed April 2010) Roemer MI.(1984).„Private medical practice: obstacle to health for all”. World Health Forum 5:195–201. 420

СТАТИИ М-р Неда Милевска-Костова Saltman, R.B., Figueras, J.(1997). European health care reform: analysis of current strategies. WHO Regional publications, European Series No.72. Copenhagen: World Health Organization. Saltman, R.B., Figueras, J. Sakellarides, C.(1998). Critical Challenges for health care reform in Europe. Buckingham, UK: Open University Press. Shkolnikov V, McKee M, Leon DA. 2001. Changes in life expectancy in Russia in the mid-1990s. The Lancet 357: 917–21. „Службен весник на Република Македонија“, бр. 20/2010 Titmuss RM.(1970). The gift relationship: from human blood to social policy. Harmondsworth: Penguin Books. Закон за концесии и други видови јавно-приватно партнерство.„Службен весник на Република Македонија“, бр. 7/08, 139/08, 64/09 и 52/2010. 421

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Neda Milevska-Kostova, MSc, MCPPM, Executive director Centre for Regional Policy Research and Cooperation„Studiorum”, Skopje Healthcare reforms – privatization of primary healthcare and other models for improvement of the efficiency and effectiveness of the use of healthcare resources Abstract Since the independence in 1991, Republic of Macedonia, in parallel with the transition from agreed to market economy and political pluralism, has been going through a phase of elaborate reforms in the healthcare system. In 2005, the reform of the primary healthcare has been undertaken intensively, through its transformation from the public into private sector, using the concession approach of public services provision by private healthcare providers. This process which has been completed in 2007, involved the Ministry of Health of the Republic of Macedonia, health Insurance Fund of the Republic of Macedonia and through HIF – the users of healthcare services, as well as the public healthcare settings in primary healthcare. Almost three years later, some of the effects of this transformation can be evaluated, and can serve as good experience for the upcoming reforms of the other segments of the healthcare system – secondary and tertiary healthcare. However, due to the specificity of the secondary and tertiary healthcare, these two segments cannot be transformed using the exact same model, therefore, this paper reviews the possible models for reforming in the direction of improvement of the utilization of the healthcare resources. At the same time, besides the economics aspects, the principles of solidarity, equal access to healthcare, quality of care and patient safety are taken into consideration. Key words: primary healthcare, health reforms, privatization, healthcare model. 422

СТАТИИ Д-р Владимир Лазаревиќ Универзитет„Св Кирил и Методиј“ Медицински факултет Институт за социјална медицина, Скопје Д-р Владимир Лазаревиќ 364-72(497.7) Креирање политики за подобрување на пристапот до здравствените услуги на населението: Расчекор меѓу желбите и практичната примена Резиме Република Македонија од осамостојувањето во 1991 година негува социјален здравствен систем кој е заснован врз начелата на сеопфатност, солидарност и еднаквост. Здравствениот систем предоминантно се финансира преку социјални придонеси од вработените граѓани, додека помал процент на учество доаѓа преку централниот буџет. Примарна цел на ваквата организација на здравствениот систем е да обезбеди целосна покриеност на населението со здравствено осигурување преку рамномерна дистрибуција на товарот во финансирањето низ различните слоеви население. Конечна цел е да се заштитат граѓаните од дополнителни финансиски трошоци во моментот кога ќе имаат потреба од здравствени услуги. Нови здравствени политики Со цел да пристапи кон реализација на овие цели, Владата на Република Македонија во 2006 година креираше нови пакет-здравствени политики. Се направија законски промени и се намалија стапките на социјалните придонеси, вклучувајќи го намалувањето на здравствените придонеси од 9.2% во 2006 година, постепно на 7.3% во 2010 година, за постепено да се стигне до конечните 6% во 2011 година. Идејата на оваа промена беше да се намали цената на работната сила, со цел да се стимулира отворањето нови работни места. Дополнителна мерка која се реализираше во насока на подобрување на пристапот до здравствената заштита беше проектот за бесплатно осигурување на сите граѓани, кој започна во 2009 година. Во слична насока се креираше и политиката на воведување единствени и референтни цени на лековите. Сепак, реализацијата на овој пакет-реформски 423

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 мерки, спротивно на очекувањата на креаторите на здравствените политки, доведе до зголемување на проблемите во здравствениот систем и го наруши пристапот на населението до здравствената заштита. Резултати Според официјалните статистички податоци во Република Македонија, намалувањето на стапката на здравствениот придонес имаше минимални ефекти во стимулирањето на вработеноста. Понатаму, проектот за бесплатно осигурување на сите граѓани не беше проследен со соодветна финансиска компензација за трошоците на оваа група граѓани од страна на централниот буџет кон Фондот за здравствено осигурување. Конечно, воведувањето на референтните цени на лековите, наместо да го зголеми изборот на лекови за населението, во праксата ја зголеми приватната потрошувачка. Комбинацијата од намалени приходи во Фондот, надополнети со притисокот за обезбедување поголем обем на здравствени услуги, го водат здравствениот систем кон финансиска неодржливост. Со цел да се заштити од поголеми загуби, Фондот за здравствено осигурување е принуден да го пренесува товарот за финансирањето на здравството кон давателите на здравствени услуги (здравствени домови, болници, клиники, аптеки, итн.) преку намалување на буџетите и квотите за снабденост со лекови преку позитивната листа финансирана од страна на Фондот. Ваквите состојби, пак, ги принудуват давателите на здравствени услуги да го пренесат товарот на финансирање кон населението. Граѓаните се изложени на дополнителни финансиски трошоци во пристапот до здравствените установи и во обезбедувањето на основните лекови. Меѓународното искуство укажува дека развојот на ваквите политики во праксата директно негативно се одразува врз здравствениот статус на најсиромашните граѓани. Заклучок Креирањето здравствени политики во насока на подобрување на пристапот до здравствените услуги и намалување на приватната потрошувачка треба да биде проследено со детални анализи и внимателни системски планирања. Инаку, нашето искуство укажува дека спротивно на очекувањата, ефектите можат да го нарушат пристапот на населението до здравствениот систем и да ги зголемат нееднаквостите во здравјето. 424

СТАТИИ Вовед Европските држави се обединети во негувањето на традиционалните вред­ ностите во организација на социјалните системи, како што се: почитувањето на човековите права, универзалноста, еднаквоста и солидарноста. Одржу­ вањ­­ ето на овие карактеристики на државите е особено битно при уре­ дув­ ањето на здравствените системи. Инвестирањето во здравјето и кре­и­­ рањето сеопфатни здравствени по­ литики европските држави го при­ фа­ќаат како негување на основно со­ц­ ијално добро на граѓаните, а не како придобивка достапна само за по­единците кои можат лекувањето да си го платат. Токму со ваквиот со­ ли­дарен пристап во организација на здрав­ствените системи, европските др­жави драстично се разликуваат од либералниот тип на уредување на здравствениот систем во Со­еди­не­ тите Американски Држави, кој ад­ми­ нис­ трацијата на претседателот Обама настојува да го промени. Либералните здравствени системи се засновани врз почитување на приоритетите на поединецот, кој е во центарот на вни­ ма­нието, и каде правото на избор е не­ при­косновено. Солидарниот тип на организација на здравствените системи има за цел да ги намали здравствените не­ед­на­ квости, кои ги има, речиси, во сите др­ жа­ви, на сметка на ограничено право на избор на поединците. Ваквите со­ ли­дарни системи се засновани врз прин­ципот на задолжително учество на сите граѓани кои се во можност да Д-р Владимир Лазаревиќ при­донесуваат. Инаку, здравствените не­еднаквости претставуваат системски раз­лики во здравствениот статус на на­селението кои настануваат како ре­ зултат на нарушениот пристап до сис­ темот на здравствената заштита по­ра­ ди економски, социјални и други над­ вор­ ешни влијанија, и не се директна по­следица на биолошки разлики по­ ме­ѓу популациите(Whitehead, 2007). Не­еднаквостите може да се појават како резултат на ограничувања во пристапот до здравствените услуги, или, пак, во процесот на обезбедување на здравствените сервиси до од­ре­ дени групи(СЗО, 2008-а). Со други зборови, нееднаквостите во при­ста­ пот до здравството се должат на на­ дворешни фактори врз коишто мо­же да се влијае преку креирањето со­ одветни здравствени и социјални по­ли­ тики. Многу држави уредувањето на зд­ рав­ствениот систем го сметаат за една од најважните социјални политики во намалувањето на нееднаквостите по­ ме­ѓу различните слоеви население. 1. Здравствениот систем во Република Македонија Република Македонија од оса­ мо­с­ тојувањето во 1991 година не­гу­ ва социјален здравствен систем кој е за­снован врз начелата на: се­оп­фат­ ност, солидарност и еднаквост(До­ нев, 2008 г.). Примарна цел на вак­ ва­та организација на здравствениот сис­т­ ем е да обезбеди целосна по­ кри­еност на населението со здрав­ ствено осигурување преку рам­но­ мер­н­­ а дистрибуција на товарот во фи­н­ ансирањето низ различните сло­ ев­ и население. Финансирањето на 425

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 здрав­с­ твениот систем предоминантно е обезбедено преку задолжителни здрав­с­­ твени придонеси кои ги плаќаат вра­ботените граѓани(Донев, 2009 г.). Основен предуслов за успешно и одрж­ ливо финансирање на ваквиот(со­ цијален) тип на организација на здрав­ ствениот систем е стапката на не­вра­ ботеност во државата да е ниска и да се движи максимално во границите од 5 до 10%. При постоење на ниска стап­ ка на невработеност, товарот на фи­ нан­сирањето на здравствениот систем ќе биде порамноправно распределен по­меѓу населението. Во спротивно, ви­ соката невработеност го акумулира то­ вар­ от во финансирањето на системот сам­ о кон граѓаните кои придонесуваат, со што се загрозува принципот на солидарност поради нерамноправното учество во финансирањето и ко­рис­те­ ње­то на здравствените услуги. Една од главните цели на секој здравствен систем е да обезбеди ква­л­­­ итетни, навремени и достапни здрав­ствени услуги за населението, а притоа, да ги заштити граѓаните од до­полнителни финансиски трошоци. Зашт­ итата од дополнителни трошоци при користењето здравствени услуги е особено битна за посиромашните слое­ ви население. Во контекст на Ма­ ке­донија, каде според официјалните по­датоци стапката на невработеност изнесува 32.2%, додека стапката на сиромаштија изнесува 28.7% во 2008 година(ДЗС, 2008 г.), креирањето на здравствените политики во насока на минимизирање на приватните пла­ ќа­ња во пристапот до здравството е врвен приоритет. Финансирањето од џеб за здравствените услуги е ис­ клуч­ ително регресивна мерка, која дир­­ ектно негативно се одразува врз зголемувањето на здравствените не­ ед­н­ аквости помеѓу населението(Le Grand, 1987., Alleyne et al. 2000). Тоа во праксата се манифестира преку од­ бегн­ ување на здравствените ус­тан­ ов­ и, или, пак, соодветна терапија од страна на пациентите, што до­пол­ни­телн­ о ја влош­ ува нивната здрав­ствен­ а состојба (Wargstaff, 2002). Со цел да се минимизираат ваквите негативни ефекти врз здравјето на на­ се­лението, македонскиот здравствен систем на примарно ниво е организиран по принципот на беплатен пристап до матичниот лекар за сите лица кои се осигуреници на Фондот за здравствено осиг­урување. Партиципацијата, по­ точн­­ о доплатата при лекувањето е во­в­­ едена само при користење на спе­­­ циј­алистичко-консултативните и бол­­­ нич­ки здравствени услуги. До­пол­н­ и­ телн­ о, партиципација се плаќа при зем­ ањето лекови и ампуларна те­ра­ пија. Покрај официјалните до­пла­ту­ ва­ња во вид на партиципација при кор­ истењето здравствени услуги, до­ по­л­нителен трошок за граѓаните е и приватната потрошувачка при ко­ ри­ст­­ ењето на здравствените услуги. Спо­ред официјалните податоци, по­ ве­ќе од 30% од вкупните трошоци во здрав­ството се покриваат преку при­ ват­ни плаќања, но неофицијалните по­ датоци укажуваат дека овој процент е многу повисок(СЗО, 2009 г.). Токму во сегментите на намалувањето на при­ ват­ната потрошувачка креирањето на здравствените политики има пре­суд­ но значење за намалување или про­ дла­б­ очување на јазот во пристапот до здравството помеѓу различните слоеви нас­ еление. 426

СТАТИИ 2. Здравствени политики во периодот 20062010 година кои ја зголемуваат приватната потрошувачка Во изминатите четири години, Вла­ дата на Република Македонија и Ми­ нист­ ерството за здравство спроведоа сер­ ија нови здравствени политики кои, при­марно, беа креирани со цел да го по­добрат здравствениот систем, да ги унапредат правата на пациентите и ква­литетот на здравствените услуги. Нов­ ите реформи се промовираа во со­гласност со постојните уставни прин­ципи и законски заложби во уре­ дув­ ањето на нашиот здравствен сис­ тем, како што се: солидарноста, ед­ нак­ воста и сеопфатноста на системот за здравствено осигурување. Но, спротивно од иницијалните оче­ку­ вањ­ а, имплементирањето на овие здрав­ствени политики може да до­ве­ де до зголемување на приватната по­ трошувачка при користењето на здрав­ стве­ните услуги, со што ќе се ограничи при­стапот до здравствените услуги за нај­сиромашните граѓани(Lazarevik, 2010 г.). Пакетот нови здравствени политики го предводи мерката за намалувањето на стапката на здравствениот при­до­ нес, зголемувањето на базата на оси­ гу­реници во Фондот за здравствено оси­гурување, воведувањето ре­фе­ рент­ни цени на лековите, како и по­ стое­ њето слаба законска регулатива при отворањето нови здравствени уста­нови, проследено со политики за стимулирање на изградбата на но­ Д-р Владимир Лазаревиќ ви здравствени објекти. Дел од овие мерки имаа свој краткорочен по­пу­ ла­рен ефект врз населението. Ова особено се однесува на намалувањето на стапката на придонесите, што бе­ше добредојдено за приватниот прет­при­ ем­нички сектор. Вклучувањето повеќе од 30.000 претходно неосигурени лица беше, исто така, популарна мерка која на оваа група граѓани им овозможи пристап до здравствените услуги. Но, сите мерки поединечно имаат и свое негативно влијание врз здравјето на граѓаните. Негативните влијанија се многу поизразени кога се анализираат здру­жените импликации на овој ре­ форм­ ски пакет. Во продолжение на овој труд се ана­лизираат можните импликации на новите здравствени политики врз социјалната состојба на населението, како резултат на пренесување на то­ва­ рот во финансирањето на здрав­стве­ ните услуги врз граѓаните. • Намалување на стапката на здравствениот придонес Со измените на Законот за пре­ сме­тување на социјалните придонеси кои беа усвоени во 2007 година, Вла­ дата на Република Македонија при­ стапи кон креирање политики за намалување на стапките на со­ци­ јал­ните придонеси, вклучувајќи ги ту­ка здравствените, пензиските и придонесот за невработените(Закон за придонесите од задолжително со­ ци­јално осигурување,„Сл. весник на РМ“ 142-2008 г.). Ваквите политики беа спроведени со цел да се намали це­ната на работната сила, да се сти­ му­лира економијата и да се поттикне вра­ботеноста во државата. Стапката на здравствениот придонес повеќе 427

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 го­дини беше одржувана на 9.2%, а вкуп­ниот износ при пресметувањето на придонесот беше зголемуван пре­ ку калкулирање на дополнителни ко­ еф­­ иц­ иенти и фактори на сложеност на трудот во зависност од степенот на образованието на вработените. Та­ ка, ако вработениот имал завршено ви­с­ око образование, стапката на здрав­с­­ твениот придонес беше кал­ку­ лир­­ ана како повисока, независно од офиц­­ ијалната плата на која таа/тој се при­јавени (Мишовски, 2001 г.). Оваа мер­ка беше дизајнирана со цел да се из­бегне евазијата во плаќањето на здравствениот придонес, пред сè, кај при­ватните работодавачи кои своите вра­б­ отени ги пријавуваа на минимални пла­ти со цел да платат помал придонес. Започнувајќи од 2007 година се спро­веде широка даночна реформа и стап­ката на здравствениот придонес по­с­тепено се намали, за во 2010 година да изнесува 7.3% од бруто-платата на вработените. Намалувањето на стап­к­ ите на придонесите беше про­ сле­д­ ено и со поедноставување во ни­ в­ното пресметување, кое согласно по­с­ ледните законски измени се кал­ ку­л­ ира како едноставен процент од бруто-платата. Ефектите од намалувањето на при­ донесите во насока на намалување и на вкупните приходи на Фондот, не ги разубедија креаторите на здрав­ ствен­­ ите политики да продолжат со мерките кои ја загрозуваат фи­нан­сис­ ката одржливост на здрав­ствен­ и­от сист­ ем. Наредна мерка ко­ја може да има свои директни нег­а­тивни ефек­ ти врз одржување на фи­нан­сис­ката стаб­ илност е политиката за оси­гу­ру­ вањ­ е на сите граѓани во Реп­ у­блика Македонија. • Солидарноста и проектот здравствено осигурување за сите Одржливоста во финансирањето на здравствените системи кои се ор­ ганизирани врз принципот на со­ли­ дарност и задолжителнo учество преку пла­ќање придонес е засновано врз со­ ци­олошката претпоставка дека никој во општеството нема да остварува инд­ ивидуална корист врз туѓ трошок. Во таа насока, солидарноста во еден систем се однесува на квалитативните ди­мензии во градењето социјални односи помеѓу членовите во една гру­ па кои се засновани врз принципите на заемност и реципроцитет(Mau, S и Wrobel, S, 2007 г.). Прифаќањето на принципот на праведна дистрибуција на ресурсите е непосредно поврзан со почитувањето на принципите на пра­ведна распределба на товарот во финансирањето на системот. Во оној мо­мент кога овие принципи ќе се на­ ру­шат, или кога еден дел од чле­но­ви­те во системот ќе се по­чув­ствув­ аат обес­ правени, почнуваат про­блем­ ите пов­ р­ за­ни со одржливоста на системот. Во Македонија, проектот здрав­ стве­н­ о осигурување за сите опфати околу 30.000 граѓани кои претходно не беа здравствено осигурени и пре­ку законските измени се стекнаа со ова право. До пред воведувањето на оваа по­литика, здравственото оси­гу­ру­вањ­ е за невработените граѓани го по­кри­­ ва­ше Агенцијата за вработување, ко­ ја за сметка на бројот на официјално не­вработените лица секој месец на ФЗОМ му префрлуваше одредена су­ма па­ри за покривање на трошоците по­вр­ за­ни со лекувањето на овие граѓани. Во оваа група осигуреници имаше и 428

СТАТИИ та­кви граѓани чиј број се проценуваше на околу 75.000 кои во Агенцијата за вработување се пријавуваа како не­ вра­ботени само од причини да си обез­б­ едат пристап до здравствениот сис­тем, а не да бараат вработување. Со измените и дополнувањата на За­ кон­ от за здравствено осигурување, усвое­ ни од Собранието, во мај 2009 го­дина, со правото за здравствено оси­ гу­р­ ување се стекнаа сите државјани на Република Македонија кои по ниту еден од постојните основи не биле во можност да го остварат тоа право. Врз овој принцип, кога здравственото оси­гурување е гарантирано со са­ мо­т­ о државјанство на граѓаните, се ор­ганизирани здравствените сис­ тем­­­ и кои имаат даночен систем на фин­­­­ ансирање, каде пристапот до здрав­с­ твените услуги не е заснован врз здравствено осигурување кое е задолжително, туку системот се фи­ нан­сира преку општите одан­ о­чув­ а­ња. Со овие законски измени, товарот за финансирање на осигурувањето на претходно неосигурените граѓани се префрли од Агенцијата за вработување, кон централниот буџет каде парите за осигурување на оваа група граѓани е потребно да ги предвиди и покрива Мин­ истерството за финансии. Првич­ ни­те проблеми во новиот начин на фин­ ансирање на политиката на здрав­ ствено осигурување за сите се ма­ни­ фест­ ираа во првите месеци од 2010 го­дина кога значително се намалија при­ходите на ФЗОМ поради редукции во префрлувањето на средствата од страна на Министерството за фи­ нансии. Намалениот прилив на сред­ ства веднаш резултираше со ве­риж­ на реакција во понатамошното фи­ Д-р Владимир Лазаревиќ нансирање на здравствените уста­но­­ ви и политиките на креирање на ре­­­ фе­ рентните цени на лековите кои ги иницираше ФЗОМ. Фондот, ка­ко осно­ вен купувач на услуги од здрав­стве­ нит­­ е установи, намалениот прилив на сред­ства почна да го компензира преку кре­ирање намалени(или оддржување на истите) буџети на здравствените уста­н­ ови, и примена на дополнителни рес­триктивни мерки за намалување на тро­шоците. Првиот пример во таа на­ со­ка е воведувањето на новите ре­фе­ рен­тни цени на лековите. • Воведување референтни цени на лековите Референтната цена на одредена здравствена услуга или фармацеутски препарат го претставува вкупниот из­ нос на средствата што осигурителното друштво(компанија) го одобрува на осигурениците при користење на утврдените услуги(Данзон, 2001 г.). Ре­ферентните цени во Македонија се утврдуваат преку посебна ме­то­ до­логија на споредување на цените на идентничните генерички лекови во соседните земји дефинирана со­ гла­с­но Правилникот за утврдување на критериуми и постапка за утврду­ вањ­ е на референтни цени на ле­ко­ ви (ФЗОМ, 2009 г.). Основната цел на воведувањето на системот на ре­ фе­рентните цени е да се овоз­мо­ жи поголема понуда и избор на оси­ гу­рениците при обезбедувањето на терапијата. Дополнителна цел е да се огран­ ичи вкупниот трошок кој Фондот го покрива при финансирањето на од­ ре­дена терапија. Така, во праксата ре­ферентните цени ја форсираат упо­ 429

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 тре­бата на генерички, а не брендирани препарати. На тој начин, теоретска прет­поставка е дека ФЗОМ за помалку па­ри на пациентите ќе им обезбеди те­ рапија со ист квалитет(генеричка те­ра­ пи­ја), а ќе плати помал трошок. Сепак, за да успее концептот на референтните цени, основен принцип е висината на цените кои ги има утврдено Фондот за различните фармацеутски препарати да овозможи истите да бидат достапни во аптеките по утврдените це­ни. Поточно, дефинирањето на пре­н­ иски референтни цени на ле­ко­ ви­те го намалува интересот на фар­ ма­ц­ еутските компании да ги снабдат ап­т­ еките со потребните лекови(Kanvos, 2008 г.). Ако земеме предвид дека снаб­деноста и достапноста со лекови е една од клучните социјални политики кои директно влијаат за намалување на здравствените нееднаквости, јас­но е дека нарушувањето на оваа со­ци­ јал­на политика може да резултира со спротивен ефект. • Отворање нови здравствени установи Слично како и во претходните при­ ме­ри на креирање на здравствените по­ ли­тики, кои спротивно од очекувањата ја зголемија приватната потрошувачка за здравството, се стимулираше и отвор­ ањето нови здравствени уст­ а­но­ ви. Владата промовираше политика на зголемена конкурентност во здрав­ стве­н­ иот систем преку понуда на ат­ рак­т­ ивни локации за изградба на но­ ви приватни здравствени установи (МИА, 2007 г.). На барање на Владата, Ми­н­ истерството за транспорт и врс­ ки беше задолжено да обезбеди ло­ ка­ции за изградба на нови болници во сите општини во Република Ма­ ке­д­ онија. За релативно краток вре­ мен­с­ ки период од три години, во ло­ калните медиуми беа објавени по­ веќ­ е јавни тендери за барање на за­интересирани инвеститори. Оче­ кув­­ ањата од овој проект се дека зго­ ле­м­ ената конкурентност и понуда на здрав­с­ твени установи ќе го подобри при­ст­ апот до здравството и ќе ја на­ма­ ли цената на одредени услуги. До­пол­ нит­ елно со стимулирањето на отво­ра­ ње нови здравствени установи, се про­ мо­в­ ираше и набавката на нова и скапа ме­д­ ицинска апаратура. 3. Дискусија Имплементацијата на нови здрав­ ствени политики кои имаат мож­ност ди­ректно да влијаат врз со­ци­јал­на­ та положба на населението по­рад­ и зголемување на приватната по­тро­шу­ вачка е неопходо да биде про­сле­де­на со спроведување на проценка на ри­ зиците од новите политики. Еден та­ ков метод е процената на влијанието на новата регулација(regulatory impact as­sesment) (Radaelli, 2001). Процената на влијанието на новата регулација прет­с­ тавува алатка за анализа на по­ лит­­ иките, која има за цел да го зајакне до­брото управување во државите каде се имплементира. Целта на овој метод е да го процени влијанието на новите за­конски промени врз економијата, оп­ш­ теството во целина и, по потреба, жи­в­ отната средина. Сепак, најчесто до­с­­ ега оваа алатка се користи за про­­ ценка дали промените ќе ги по­ка­чат, или намалат трошоците. Во Ма­ке­до­ ниј­а сите законски измени се про­сле­ 430

СТАТИИ дени со потреба од проценка на фи­ нансиските импликации, но детални ана­лизи за влијанието врз останатите сегменти од општествениот живот, како и директниот импакт врз засегнатите групи не се предмет на посебна ана­ ли­за. Од тие причини, голем дел од нап­ орите кои ги вложува државата се насочени кон санација на последиците од новите политики, отколку кон вни­ ма­телно планирање и калкулирање на можн­ ите ефекти. Какви се очекувањата од новите здравствени политики? Според офи­ циј­алните статистички податоци, стап­ ката на невработеност за 2009 го­ ди­н­ а, во споредба со 2008 година, е нам­­ алена за 3.7%, додека бројот на вра­б­ отените е зголемен за 3.4%(ДЗС, 2010 г.). Овие податоци укажуваат на ма­ли раздвижувања на пазарот на тру­д­ от во Република Македонија, што мо­же на Владата да ѝ даде за право да аргументира дека политиката на на­ ма­л­ ување на придонесите има дадено свој директен придонес во отворањето нови работни места. Дополнително, битно е да се напомене дека трендот на намалување на здравствениот при­ до­н­ ес коинцидираше со глобалната фин­­­ ансиска криза која ја зафати и Ма­ ке­д­­ онија, со што резултатите кои се по­ ст­ игн­ аа беа под очекувањата. Дури и да се прифати дека на­ма­ лув­ ањето на стапките на социјални при­д­ онеси влијае стимулативно врз еко­номијата преку поевтинувањето на ра­ботната сила, сепак, се чини дека нег­ативните ефекти имаа поизразено влиј­ание. Тоа се однесува посебно во де­лот на собирањето средства во со­ циј­­­алните фондови. Конкретно, на по­ч­­­ етокот на 2010 година, Фондот за Д-р Владимир Лазаревиќ здрав­с­ твено осигурување(ФЗОМ) по­ч­­­ на да се соочува со сериозни фин­ ан­­ сиски проблеми(Бошковска, 2010 г., Јовановска, 2010 г.). Приливот на сред­с­ тва во ФЗОМ по основ на при­ до­н­­ еси од бруто-плати во февруари 2010 година изнесувал 887.346 илјади де­н­­ ари, што е намалување во спо­ред­­ ба со февруари 2009 година, кога при­ ходот по основ на придонеси из­нес­ у­ вал 927.583 илјади денари а стап­ка­та на здравствен придонес беше 7.5%. За споредба, остварената сума при­ хо­ди по основ на придонеси во 2010 го­дина е незначително повисока од онаа која била остварена во февруари 2007 година кога приливот по истиот ос­н­ ов изнесувал 821.318 илјади де­на­ ри. Вкупниот буџет на ФЗОМ во 2007 го­дина изнесувал 16,4 милијарди де­на­ ри, додека во 2010 година е про­ек­ти­ ран на 19,3 милијарди (ФЗОМ, 2010 г.). Со други зборови, процентуалното учество на приходот од придонесите е намалено во вкупната структура на буџетот на ФЗОМ како резултат на нам­­ алувањето на стапката на при­ до­н­ есот, но и како резултат на про­ бле­м­ ите во исплатата на платите со кои се соочуваат поголемиот дел македонски претпријатија. Ако пред намалувањето на стапката на при­до­ несите, голем процент на при­хо­д­ ите на ФЗОМ се должеше на транс­фе­ ри од буџетите на фондовите за пен­­ зиско, социјално и Агенцијата за не­ вра­ботени, со намалувањето на стап­ ките разликата во приходите тре­ба да ја компензира централниот бу­џет пре­ку Министерството за фин­ ан­сии. Про­екциите за 2010 година ука­жу­ ваат дека дури 8% од приходите на ФЗОМ се засноваат врз трансфери од 431

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 централниот буџет, додека пред во­ве­ дувањето на даночната реформа, цен­ трал­ниот буџет имаше незначително учес­тво во финансирањето на ФЗОМ (ако се исклучат тука задолжителните при­л­ иви од социјалните фондови). Со тоа, финансирањето на здравствениот сис­т­ ем е ставено во директна кон­ку­ ренција со сите останати сектори и е ав­ томатски соочено со редукции во при­ ли­вот на средства. Токму преку овие транс­фери се гледаат финансиските про­блеми со кои се соочува државата, од причини што Министерството за фи­ нансии навремено не ги пренесува до­ го­ворените средства кон ФЗОМ. Спроведувањето на проектот за бесплатно здравствено осигурување за сите граѓани отвори проблем во нар­ ушување на принципите на со­ ли­дарноста при организација на социјалниот систем за здравствено осиг­урување. Оваа законска измена нео­ пходно го покренува прашањето за постоењето социјален здравствен сис­ тем во неговата сегашна форма. Тоа е од причини што проектот за бес­плат­ но осигурување го поттикнува функ­ цио­ нирањето на сивата економија и даночната евазија во плаќањето на задолжителното здравствено оси­гу­ру­ вање, а воедно новиот систем на гра­ ѓаните им обезбедува да бидат здрав­ ствено осигурени. Дополнително, овие измени влијаат негативно и врз гра­ ѓаните кои редовно си ги плаќаат сво­ ите придонеси. Вработените се чув­ ствуваат обесправено од причини што има граѓани кои не бараат работа, до­ биваат здравствено осигурување, при­ тоа не придонесуваат во здравствениот фонд и на тој начин остваруваат инд­ и­ ви­дуална корист врз туѓ трошок. Од друга страна, здравствените установи се соочуваат со поголем обем на работа по­ради зголемениот број осигуреници, а притоа добиваат помали приходи. Држ­ авата треба да настојува да им обез­беди здравствена заштита на сите граѓани, но притоа неопходно е да се почитуваат основните принципи во организацијата на соодветните сис­те­ ми. Во конкретниот случај, клучното пра­шање е кој ќе ги плати трошоците кои произлегуваат од новите аран­ж­ мани? Ако се тоа вработените гра­ѓа­ ни, тогаш реформата за бесплатно оси­гурување за сите не може да ја спроведува Владата, туку оси­гу­ре­ ниците кои на крајот ги плаќаат по­ ли­тичките одлуки. Ако реформата ја спро­ведува Владата, тогаш трошокот за лекувањето на поголемиот број осиг­уреници треба да го плати цен­ тралниот буџет, со што нема да им се скрати од квалитетот на услугите на до­сегашните осигуреници. Денешните сос­тојби укажуваат дека буџетот не ги сервисира своите обврски, со што то­ варот на финансирањето е целосно пре­ф­ рлен само врз осигурениците кои и досега редовно го плаќаа својот здра­ в­с­ твен придонес. Политиките за креирање на ре­фе­ рен­тн­ ите цени доведоа до состојби па­ц­ иентите кои имаат потреба од со­ од­в­ етен лек и сакаат да го набават по утврдената референтна цена, да се соочат со финансиски проблеми кога бараниот лек не е достапен во ап­ теките. Во услови кога пациентот не може да го набави лекот по утврде­ на­та ниска референта цена, му пре­ ос­тануваат неколку можности: да оти­де во друга аптека и да го побара по­т­ ребниот лек, да купи друг лек со 432

СТАТИИ иста генерика, но од брендиран про­ из­водител и, притоа, значително по­ скап, или да ја одбере најлошата оп­ ција, воопшто да не ја обезбеди по­­ требната терапија. Проблемите кои настануваат како резултат на по­тре­­ бата да се зголемат приватните тро­ шоци, неминовно доведуваат до по­ на­тамошно влошување или ком­пли­ цир­ ање на здравствената состојба кај посиромашните категории граѓани (Lazarevik et al, 2009 г.). Граѓаните многу често се принудени да не ја зе­ ма­ат или да ја прескокнуваат ре­дов­ носта на терапијата. Токму овие по­ следици влијаат врз зголемување на нее­ днаквостите помеѓу различните слое­­ ви население, во зависност од нив­ните финансиски можности. Конечно, и покрај меѓународните искуства засновани врз докази дека здравјето не треба да се гледа како се­ кој друг производ на пазарот кој може да се купува и продава, про­дол­жи­ја да се имплементираат политики на сти­ му­лирање за отворање нови здрав­ ствени објекти. Здравјето е спе­ци­фич­ но поради комплексноста на од­но­сите ле­кар-пациент-осигурителна ком­па­ нија. Овие проблеми настануваат ка­ ко резултат на нарушувањата на па­ за­рот поради постоењето не­си­мет­ рич­ни информации, понуда на услуги, што ја зголемува побарувачката кај на­с­ елението, и постоењето феномен на морален хазард. Во овие ситуации осиг­­урениците не ги плаќаат сите тро­ шо­ци на лекувањето приватно, туку трош­­ окот го подмирува осигурителната ком­п­ анија, пациентите се изложени на до­п­ олнитлени прегледи и третмани кои ги иницираат здравствените установи (Cardon, 2001 г.). Д-р Владимир Лазаревиќ Меѓународните искуства укажуваат дека зголемениот број на здравствени установи не влијае соодветно врз про­ пор­ционално подобрување на здрав­ стве­ниот статус на населението, туку само генерира поголема по­бар­ ув­ ачк­ а и потрошувачка на здрав­стве­ни услу­ ги. Во Македонија, во период од три години се отворија поголем број при­ ва­тни болници, а во најава е отво­ ра­ње и нови здравствени објекти. Нов­­­ ите болници имаат делумни до­ го­в­­ ­ори за соработка со Фондот за здрав­с­­ тво (кардиохирургија), но тие до­п­ олнително ја стимулираат при­ват­ на­та потрошувача кај населението за здравствени услуги преку континуирани промотивни и рекламни кампањи. До­ полнително, новите болници пре­зе­маа голем дел од здравствениот пер­сонал кој работеше во државното здрав­ ство, што дополнително влијае врз намалувањето на квалитетот на услу­ гите кои се нудат во државните здрав­ стве­ни објекти. Слична е состојбата и со на­бав­ ката на новата здравствена апа­ра­ ту­ра која се најавува веќе четири го­ дин­ и. Набавувањето на опремата е најлесниот чекор. Поголемиот пред­ из­вик ќе биде нејзиното успешно ин­ ст­­ алирање. Поголем дел од јав­ни­ те здравствени установи не се ин­ фраструктурно подготвени да ги при­ фа­тат новите и скапи медицински апа­ рати. Досега никој официјално не­ма пресметано колку Македонија и здрав­ стве­ниот систем ќе ја чини новата ме­ дицинска опрема. Таа пресметка тре­ ба да опфати анализа не само на па­ ри­те кои ќе се потрошат за набавка на опремата, туку и на средствата кои ќе бидат потребни новата опрема 433

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 да се стави во функција, да се одр­жу­ ва и да им ги понуди основните услу­ ги на граѓаните. Со други збор­ ов­ и, секогаш кога се купува нова тех­но­ логија, автоматски се зголемува потро­ шу­вачката на здравствени услуги, од причини што граѓаните имаат зго­ле­ ме­ни очекувања и побарувања. Зго­ ле­ме­ниот обем на медицински услги, осо­бено во дијагностиката, автоматски ќе значи зголемување на трошоците. Ако буџетите на здравствените уста­ нов­ и останат на истото ниво како и пред воведувањето на новите тех­ но­логии, тогаш може да се очекува дека искористеноста ќе биде ставена под знак прашалник од причини што ќе генерира нови трошоци кои бол­ни­ ците ќе настојуваат да ги одбегнат. До­ пол­нително, миграцијата на искусниот здрав­ствен персонал во приватните болн­ ици ги намалува капацитетите на др­жавните болници за користење на апа­ратурата. Заклучок Креирањето здравствени политики во насока на подобрување на пристапот до здравствените услуги и намалување на приватната потрошувачка, треба да биде проследено со детални анализи, учење од меѓународните искуства и внимателни системски планирања на предложените мерки. Горенаведените примери на здравствени политики ука­ жув­ аат дека спротивно од очекувањата на ефектите, некои од мерките мо­ же да го нарушат пристапот на на­ се­лението до здравствениот систем и да ги зголемат нееднаквостите во здрав­ствениот статус на граѓаните. Во контекс на Македонија, еден од нај­го­ лемите проблеми е недостатокот од соодветни, точни и наверемени по­да­ тоц­ и со кои ќе може да се проценат ефек­тите на одредени здравствени и со­цијални политики врз населението. При креирањето на новите здравствени по­литики во иднина, неопходно е Вла­ да­та да предвиди и имплементира спе­ циј­ална регулативна рамка за анализа на импактот од планираните политики врз засегнатите категории население, при што посебен акцент ќе се стави на влијанието врз сиромашните и со­ци­ јал­но-загрозените семејства. 434

СТАТИИ Д-р Владимир Лазаревиќ ЛИТЕРАТУРА Alleyne GAO, Casas J, Castillo-Salgado C.(2000) Equality, equity: why bother? Bulletin of the World Health Organization, 78:76-7. Cardon, JH.(2001) Asymmetric information in health insurance: Evidence from National Medical Expenditure Survey. Journal of Economics, 32:(3)408-427. Danzon PM.(2001) Reference Pricing: Theory and Evidence. In: Lopez-Casasnovas G, Jönsson B, editor(s). Reference pricing and pharmaceutical policy. Barcelona: Springer Verlag Ibèria, 86-126. Donev, Doncho.(1999) Health Insurance System in the Republic of Macedonia. Croatian Medical Journal 40(2):175-180. http://www.cmj.hr/1999/40/2/10234059. htm. Donev, Doncho.(2006)Health Insurance System and Financing of Health Care in the Republic of Macedonia. In: Laaser, Ulrich; Radermacher, Ralf(Eds.): Financing Health Care – A Dialogue between South Eastern Europe and Germany. Series International Public Health, Vol. 18, Jacobs-Verlag. Kanvos P.(2008) Generic policies: Retoric vs. Reality, Euroobserver, 10(2):1-12. Lazarevik V, Risteska M, Simonovska V.(2009) The Impact of Social Assistance Programs on Reducing Inequities in Health Care Among Vulnerable Groups in the Republic of Macedonia(A Small Scale Descriptive Study). Macedonian Journal of Medical Sciences, http://www.mjms.ukim.edu.mk/Online/MJMS_2009_2_1/ MJMS.1857-5773.2009-0033.pdf. Lazarevik, Vladimir.(2010) Policy interventions to tackle inequities in health: patient rights and reference pricing of pharmaceuticals. Macedonian Journal of Medical Sciences No.3(March15,2010) http://www.mjms.ukim.edu.mk/Online/ MJMS_2010_3_1/MJMS.1857-5773.2010-0079.pdf. Le Grand J. Equity, health and health care. Social Justice Research 1987; 1:257-74. Mau, S, Wrobel, S.(2007) Just solidarity: how justice conditions intergeneration solidarity. Vo Tornblom, K, Vermunt R(eds). Distributive and procedural justice: research and social applications. Ashgate publishing limited, United Kingdom. Radaelli, Claudio M.(2005) How context matters: regulatory quality in the European Union. Journal of European Public Policy, 12(5), 924–943. Wagsttaf A.(2002) Poverty and health sector inequalities. Bulletin of the World Health Organization, 80(2) 97-10. Посетено на 04.06.2010 на интернет страницата на Светската здравствена организација, http://www.who.int/bulletin/ 435

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 archives/80(2)97.pdf. Whitehead M.(2007) A typology of actions to tackle social inequalities in health. J Epidemiol Community Health, 61:473-478. Whiteh ead, Dahlgren G.(2006) Levelling Up, Part 1: Concepts and principles for tackling social inequalities in health. Copenhagen: World Health Organization. WHO, 2008-a. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health: Final report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization, Geneva. Бошковска Наташа. Болниците се дават во долгови. Нова Македонија, 12 јануари 2010. Државен завод за статистика.(2008) Линија на сиромаштија. Државен завод за статистика. Посетено на 04.06.2010 на интернет страницата на Државниот завод за статистика, http://www.stat.gov.mk/pdf/2009/4.1.9.59.pdf. Државен завод за статистика.(2010) Пазар на трудот. Државен завод за статистика. Посетено на 04.06.2010 на интернет страницата на Државниот завод за статистика, http://www.stat.gov.mk/pdf/2010/2.1.10.07.pdf. Закон за придонеси од задолжително социјално осигурување во РМ. Службен весник на РМ, бр. 142-2008. Јовановска Јасмина. Болниците повторно во долгови. Утрински весник, 24 март, 2010. МИА. Македонска информативна агенција. Најавена поделба на локации за здравствени објекти, 12 август 2007. Посетено на 04.06.2010 на интернет страницата на Македонската информативна агенција, http://www.mia.com.mk/ default.aspx?vId=24056471&lId=1. Мишовски, Ј.(2001) Коментари на Законот за здравствено осигурување со подзаконски акти. СЗО 2009. World Health Statistics 2009. Health expenditure. Посетено на 04.06.2010 на интернет страницата на Светската здравствена организација, http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS09_Table7.pdf. ФЗОМ.(2009) Правилник за утврдување на критериуми и постапка за утврдување референтни цени на лекови. Посетено на 04.06.2010 на интернет страницата на Фондот за здравствено осигурување, http://www.fzo.org.mk/ WBStorage/Files/PRAVILNIK_za_utvrduvawe_na_kriteriumi_i_postapka_za_utvrduvawe_referentni_ceni_na_lekovi_158_od_29.12.2009.pdf. 436

СТАТИИ Д-р Владимир Лазаревиќ Health policies to improve access to healthcare services for the population: gap between the desires and practical implementation Introduction The Republic of Macedonia since independence has established social health system based on the principles of mutuality, solidarity and equity. Health system is financed predominantly with social contributions from employees, while smaller percentage comes from the central budget. Primary objective of this organization of the health care system is to secure full coverage to all citizens with health insurance by spreading the burden of financing over different layers of population. Final goal is to protect the citizens from further private expenditures while utilizing the health care services. New health policies In approach towards the realization of these objectives, the government of the Republic of Macedonia in 2006 has created new package of health policies. Legislative changes were introduces including tax reforms with reduction in all social contributions including health contributions from 9.2% in 2006, subsequently to 7.3% in 2010, to reach the target of 6% of gross salary of the employees by 2011. The idea behind these tax reforms was to decrease the costs of the labor force in order to stimulate new job opportunities. Additional policy to improve the access to health care was the project for free health insurance for all citizens initiated in 2009. In similar direction was created the policy for unique and referent prices of pharmaceuticals. Contrary to the expectations of the policy makers, the realization of this reform package led in accumulation of the problems in the health care system and it distorted the access for health care for the population. Results According to the official statistical data in the Republic of Macedonia, reduction in the rate of health contributions had minimal effects in stimulating the employment. Furthermore, the project for free health insurance was not supported with financial compensation for the expenditures for this group of citizens from the central budget to the Health insurance fund. Finally, introduction of the referent prices of pharmaceuticals instead to increase the choice of drugs for the citizens, in practice 437

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 it has increased the private expenditure for health. The combination of decreased revenues in the HIF, supplemented with pressure to secure increased volume of services put the health system towards financial instability. In order to be protected from additional losses, the HIF is cornered to shift the burden for financing of the health care services towards the health care providers(health centers, hospitals, clinics, pharmacies, etc) by reduction of their budgets or limitation of the quotas of the positive list of drugs. Such situation is forcing the health providers to transfer the burden for financing towards the population. The citizens are exposed to higher financial expenditures in the access to healthcare facilities and in access to basic drugs. International experience shows that development of such policies in practice has negative implications towards the health status of the most vulnerable and poor citizens. Conclusions Creation of health policies aimed to improve the access for healthcare services and to decrease the private expenditure should be supported with detailed analyses and careful system planning. Otherwise, our experiences suggest that contrary to the expectations, the effects may violate the access to the health system for the population and to increase the inequities in health. 438

СТАТИИ Д-р Борјан Павловски 618: 364.69(497.7)”2009” Д-р Борјан Павловски Здружение за еманципација, солидарност и еднаквост на жените во Република Македонија- ЕСЕ, Скопје Достапност до контрацепција и достапност и задоволство од здравствените услуги поврзани со репродуктивното здравје на жените во Република Македонија Резиме Здружението за еманципација, солидарност и еднаквост на жените во РМ (ЕСЕ) во текот на 2009 година спроведе теренско истражување помеѓу на­се­ ле­нието во Р. Македонија во однос на сексуалното и репродуктивното здравје и правата. Истражувањето се спроведе на репрезентативен примерок од 2.500 испитаници, мажи и жени, од сите осум статистички региони во Македонија. Од вкупниот број испитаници, 1.346 беа жени. Во овој текст се прикажани наодите од истражувањето поврзани со: 1) зна­ е­њата, употребата и достапноста на контрацепцијата меѓу жените во РМ, и 2) пристапот и достапноста на здравствените услуги за жените поврзани со сексуалното и репродуктивното здравје. Наодите од истражувањето покажаа дека употребата на контрацепцијата и заш­титата при сексуални односи е на незадоволително ниво помеѓу жените и истата е пониска помеѓу жените кои се во брак или во невенчана заедница, за разлика од жените кои не се во брак. Разлики во стапката на употребата на контрацепција се бележат помеѓу жените кои живеат во рурални и во град­ски средини, при што е пониска помеѓу жените од руралните средини. Раз­лики во користењето на контрацепција постојат и според етничката при­ падност на жените, при што жените Македонки во најголем процент ко­рис­ тат контрацепција, додека жените Ромки најмалку. Главна причина за не­ко­ ристење на контрацепција претставува недоволната информираност на же­ ни­те за средствата за контрацепција. 439

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Покриеноста на жените со примарната гинеколошка здравствена заштита и со редовни превентивни гинеколошки прегледи со ПАП-брис е на недоволно ниво. Разлики во опфатеноста со примарна гинеколошка здравствена заштита се бележат помеѓу жените од руралните и градските средини, при што состојбата е понеповолна кај жените од руралните средини. Фактори кои вли­јаат врз оваа состојба се: несоодветната територијална покриеност со ги­ нек­ олози од примарната здравствена заштита; недоволниот број гинеколози во примарната здравствена заштита, како и неинформираноста на жените за зна­чењето на редовните превентивни гинеколошки прегледи. Опфатеноста со здравствената заштита за време на бременоста и поро­ду­ вањ­ ето е универзална и со истата се опфатени сите жени на територијата на Р. Македонија. Меѓутоа, значителен процент жени искажуваат делумно не­задоволство од здравствените услуги добиени за време на бременоста и по­родувањето. Службата за поливалентна патронажа бележи недостатоци во опфатеноста на жените за време на бременоста и по породувањето. Клучни зборови Контрацепција, репродуктивно здравје, жени, гинеколошка здравствена заш­ ти­та 440

СТАТИИ Д-р Борјан Павловски тивн­ и прегледи; здравствени услуги во Методологија од­нос на репродуктивното здравје; и ре­продуктивните права. Истражувањето што Здружението ЕСЕ го спроведе во однос на сек­су­ Во овој текст ќе бидат прикажани 2 ал­ното и репродуктивното здравје на нао­ дите од истражувањето помеѓу на И с­ ст е р л а е ж н ув и а е њ т е о то во шт Р о М З , др б у е ж ш ен е ие с т п о р Е о С в Е ед г е о н с о пров ж е е де н­с в к о ит о е дн и о с с п н и а та с н ек и с ч у к а и лн в о о то о и дн р о еп с р н од а у з кт н и а в ­ ното здравје н н а а н р а е с п ел р е е н з и е е н то та в т о и Р в М е , н бе с ш л е уч с а пр е о н ве п д р е и но м н е а ро ре к пре е зе њ­ нт а а т т а и , вен ст с а л в уч о а в е и н т п е рим и ер к о о к р о и д с 2 т .5 е 0 њ 0 е и т с о пит н ан а ици, мажи и о ж д ени 2 , . о 5 д 0 о 0 сум и т с е п с и т т а а ти н с и т ц ич и к , и р м е а ги ж о и ни в и о М ж а е к н ед и о , нија к , о о н д ­тр ко а и ц 1 е . п 34 ц 6 и ж ја е т н а и , - ис к п а и к т о ани и чки в . о За о с д п н ро о в с ед н ув а ање на анке о т д ното ос и у с м тр т а е жув с а т њ а е ти б с е т а ич п к о и дго р тв е е г н и и он д и ва в ст о рукт д у о ри с р ­т а а н п и но а с нк т е а тн н и а пр з а д ш р а а л в н с и т ка в , ен е и де т н е з у а сл м у а г ж и ите испитан М иц а и к , е а д в о то н р и и ј о а т , з о а д же к н о и и те 1 - и .3 сп 4 и 6 та ж ни е ч н к и и. -и П с ра ­п ш и а т­ л а н ­ ици з т а е б р е е а п п р о о д д го у т к в т е и ни вн со от ц о ел з д д а р с а е в п је р . оценат знаењата, ставовите и однесувањата на испитаниците во однос на следните теми: сексуално однесување; контрацепција; нич­ки. За спроведување на анкетното сексуално преносливи инфекции и ХИВ/СИДА; фертилитет; семејно планирање; грижа за време на бремено и с с т ­т а р , а по ж р у о в д а ув њ ањ е ето б и еа пост п н о а д та г л о н т а в т е а н г и рижа д ; в а а бортус; преве Д н е ти м в о ни гр п а ре ф гл с е к д и и; п зд о р д а а вс т тв о е ц ни и услуги во однос на ст р р е у пр к о ­т­ д у у р к и ти р в а н н от и о зд а р н а к в е је т ; н и и реп п ро р д а у ш кт а ив л н н и и те ка п , рава. еден за мажите-испитаници, а вториот Според демографските карак­те­ за Во ж о е в н о и ј т е е к с и т с ќ п е и б т и а д н а и т ч п к р и ик . а П ж р ан а и ш н а а л од н и и т ц е и о т д е ист р а и ж с у ­т в и а к њ и ето на пом ж еѓ е у н ж и е т н е ски в те кл и у с ч пи е т н а и нич в ки о во ис од ­ нос на знае б њ е ат а а, п с о т д ав г о о в т и в т е е н и и ко с р о ис ц т е ењ л е д то а н с а е ко п н р тр о а ц ц е е н пц а и т јата т , р к а ак ­ж­ о у и ва во њ о е д т н о о , с н м а о д ж о е стап д н а ост с а е на з з а д б р е ав л с е т ж ве и ните услуги з з а н р а е ­е пр њ о а ду т к а т , ив с н т о а то во зд в р и а т в е је. и однесувањата следното. Националната припадност на испитаниците во однос на следните на жените вклучени во истражувањето Демографски податоци теми: сексуално однесување; кон­тра­ е следна: од македонска национална це С п по ц р и е ј д а; дем с о е г к р с а у ф а с л ки н т о е ка п ра р к е т н ер о и с с л ти и к в и и на и ж н ен ­ ите п в р к и л ­п уч а е д н н и о в с о т ис с тр е аж 6 ув 8 а ,9 њ % ето, о м д ож ж е е д н а и с т е е з , аб о е д лежи следнот ф о. ек Н ­ц а и ци и она и лнат Х а И п В р / и С па И д Д но А с ; т н ф а е ж р е т н и и л те ит в е к т л ; уче а ни л­б в а о нс и к с а тр аж 1 у 8 в , а 3 њ % ет , о од е т с у л р ед с н к а а : о 3 д ,5 м % ак , ед о о д нска национа с л е н ­м а е пр јн и о пад п н л ос а т н с и е р 6 а 8 њ ,9% е; од гр ж и е ж ни а те, з о а д а в л р б е а м нс е ка р 18 о , м 3% ск , а од ту 3 р , с 9 к % а , 3 о ,5 д % с , о р д пс ро к м а ск а 2 , 3 7 , % 9% , , а од о с с р ­ пска - 2,7%, а н о а ста б н р а е ти м т е е н 5 о ,4 с % та о , д ж п е о н р и о те д о у т в п а а њ ѓаа е т т н о а д и руг п и о те ­ етн т и а ч ­н к а и т з и а т е е дни 5 ц , и 4% (гра о ф д ик ж он е 1 н ) и . те отпаѓаат на стнаталната грижа; абортус; пре­вен­ дру­гите етнички заедници(графикон 1). 2,7% 3,9% 3,5% 5,4% 18,3% 68,9% македонска албанска турска ромска српска друга Графикон 1. Приказ на етничката припадност на испитаничките Графикон 1. Приказ на етничката припадност на испитаничките 441 Во истражувањето беа опфатени само жени во репродуктивниот период, односно жени на возраст помеѓу 15- 49 години. Со цел подеднаква опфатеност на сите возрасни групи, примерокот беше стратификуван

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Во истражувањето беа опфатени де­ка останатите(28%) испитанички сам­ о жени во репродуктивниот период, жив­ еат во рурални средини. Во од­ од­носно жени на возраст помеѓу 15нос на регионите каде што живеат ис­ 49 години. Со цел подеднаква оп­ пи­таничките, најмногу се застапени фа­т­ еност на сите возрасни групи, исп­ итаничките од скопскиот регион при­м­ ерокот беше стратификуван на(33,1%),потоаследуваатиспитаничките се­д­ ум возрасни групи, секоја група од полошкиот(15,2%) и југозападниот вклуч­­ увајќи возрасен период од по(13,7%), додека со помала застапеност пет години. Возрасните групи кои беа се испитаничките од источниот(9,9%), вклуч­ ени во примерокот, се следните: пе­лагонискиот (8,3%), југоисточниот 15-19 години, 20-24 години, 25-29 го­ди­(8,2%), североисточниот(6,2%) и вар­ ни, 30-34 години, 35-39 години, 40-44 дар­скиот (5,6%) регион. го­дини, 45-49 години. Возрасните гру­ Во однос на брачната состојба на пи, речиси, подеднакво се застапени исп­ итаничките, најголем дел се во брак во примерокот на истражувањето и или живеат во невенчана заедница про­ц­ ентуалното учество на возрасните (62,4%),потоаследуваатиспитан 3 ичките гру­п­ и во вкупниот примерок се движи кои не се мажени(29,5%). Останатите од 10-15%(графикон 2). од источниот(9,9%), пелагонискиот(8,3%), југоисточниот 1 (8 0 ,2 % %), о се д ве и ро с и п ст и оч т н а ио н т и (6 ч ,2 к % и ) т и е ва и рд м арс п ки р о и т( п 5, а 6% ѓа ) ат на Во ре о г д ио н н. ос на местото на живеење, следните категории: разведена, раз­де­ мно­зинствот В о о од о но д с на и б с ра п ч и на т та ан со и ст ч ој к ба и н т а е исп ж ит и ан ­ ичкит л е, е н ­н ај а гол и ем в д д ел о с в е и в ц о б а р . ак или живеат во невенчана заедница(62,4%), потоа следуваат испитаничките кои не се мажени(29,5%). Останатите 10% од испитаничките веа­ т во градски средини(72%), до­ им припаѓаат на следните категории: разведена, разделена и вдовица. Дистрибуција на испитаничките според возрасни групи 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 15,8% 16,8% 14,4% 13,3% 14,6% 14,0% 10,7% 15- 19 20- 24 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 год. год. год. год. год. год. год. Гра Гр ф аф и ико к н о бр н . 2. б Пр р ика . з 2 на . ис П пит р ан и ич к ки а те з спо н ре а д с и тар с о п сна и та т с а тр н укт и ур ч а ките според старосната структура 442 Од испитаничките опфатени со истражувањето, 765 имаат деца. Повеќе од половината од испитаничките имаат по 2 деца(56,6%), а 28,5% од нив имаат 1 дете, понатаму со помала застапеност следат испитаничките кои имаат 3 деца(11,1%), 4 деца(2,6%) и со под 1% се застапени испитаничките кои имаат 5, 6 и 7 деца. Контрацепција

СТАТИИ Од испитаничките опфатени со ис­ тра­жувањето, 765 имаат деца. Повеќе од половината од испитаничките имаат по 2 деца(56,6%), а 28,5% од нив имаат 1 дете, понатаму со помала зас­ та­пеност следат испитаничките кои има­ат 3 деца(11,1%), 4 деца(2,6%) и со под 1% се застапени испитаничките кои имаат 5, 6 и 7 деца. Контрацепција Во однос на контрацепцијата се истражуваше во следните на­со­ки: зна­ења на испитаничките по­вр­за­­ ни со методите и средствата за кон­ тра­ц­­ епција; стапка на користење на сред­ствата и методите за кон­тра­ц­ еп­ ци­ја; кои средства за кон­тра­цеп­ција се користени од страна на ис­пи­та­нич­ ките; нивните преференци по од­нос на средствата за контрацепција, ка­ко и можните пречки и проблеми за ко­рис­ тење на средствата за кон­тра­цеп­ција. Претходните податоци говорат за доста ниска стапка на користење на кон­трацепција од страна на жените кои се во брак или, пак, живеат во невенчана заедница, односно дека само 14% од овие жени користат сред­ства за контрацепција(Државен завод за статистика, 2007,:41). Во ис­ то време, незадоволена потреба од кон­трацепција се јавува кај 34% од жените кои се во брак или, пак, жи­ веат во невенчана заедница(Др­жа­ вен завод за статистика, 2007,:42). Сос­тојбата со ниската стапка на ко­ рис­тење контрацепција е пре­поз­на­ та и од страна на граѓанските ор­га­­ низации кои ја потврдуваат оваа сос­ тојба и наведуваат дека стапката на користење на контрацепција е осо­ бено ниска помеѓу жените Ромки и Д-р Борјан Павловски Албанки(Министерство за труд и со­ ци­јална политика, 2008,:119). Од друга страна, пак, податоците ука­жу­ва­ат де­ка младите лица, девојки и мом­ чиња, кои сè уште не се во брак, во повисок процент користат кондом, од­ носно 45% од младите изјавиле де­ка користат кондом секогаш кога имаат сексуален однос(Министерство за здравство, 2006,:21). Меѓутоа, кога ќе се земе предвид дека кондомот не е само средство за контрацепција, туку е и средство за заштита од сексуално пре­носливи инфекции, може да се за­ клу­чи дека процентот на млади луѓе кои редовно користат кондом не е на за­доволително ниво. Земајќи ги предвид претходните по­ да­тоци за оваа тема, пристапивме кон подетална анализа во истражувањето на Здружението ЕСЕ, а со цел да ја утвр­диме сегашната состојба, како и фак­торите кои влијаат врз пониското ниво на користење на контрацепциски средства кај жените во Р. Македонија. Со цел да ја увидиме целокупната состојба за користење на контрацепцијата и сред­ствата и методите за заштита при сексуален однос, ќе направиме приказ на стапката на нивното користење помеѓу сите испитанички кои се сек­су­ ално активни, со посебен осврт на же­ ните кои се во брак или живеат во не­ вен­чана заедница. Испитаничките кои изјавиле дека се сексуално активни претставуваат 85,5% од вкупниот број испитанички оп­ фа­тени со истражувањето, додека во брак или, пак, во невенчана заедница се 62,4% од испитаничките. Во однос на користењето контрацепција при по­след­ниот сексуален однос, од си­ 443

страна на граѓанските организации кои ја потврдуваат оваа состојба и наведуваат дека стапката на користење на контрацепција е особено ниска помеѓу жените Ромки и Албанки(Министерство за труд и социјална политика, 2008,:119). Од друга страна, пак, податоците укажуваат дека младите лица, девојки и момчиња, кои Рев с . é з у а шт с е о н ц е . с п е о в л о . б го ра д к . , 3 во Б п р ов . и 5 со С к т п р о . ц 4 е 0 н 3 т к ор 5 и 1 с 0 та , т С к к он о д п о ј м е , , о ју д л но и сн 2 о 0 4 1 5 0 % од младите изјавиле дека користат кондом секогаш кога имаат сексуален однос(Министерство за здравство, 2006,:21). Меѓутоа, кога ќе се земе те пре с д е ви к д ­су д а ек л а н к о ондом а о к т т н и е в е ни само и с с р п ед и с т в а о н з и а ч к к о и нтрац ж еп е ц ­н иј и а, т т е ук и у с е п и ит с а ре н д и ст ч во ки за ко за и шт с и е та в о о д б се р кс а у к а , лн и о ли - 5 п 6 ре , н 1 о % слив и и з и ј н а ф в е и кц л ии е , м д ож е е к д а а се не закл к у о чи р д и е с ка те пр л о е центо в т о на н м е ла в д е и н л ч уѓ а е н ко а и р з е а д е ов д н н о и ко ц ри а с , та 2 т 5 ко % ндо и м з н ј е а е в н и а ле задоволително ниво. ни­к­ ак­во средство за заштита, додека дека користеле средство за заштита само 30, З 6 е % мајќ о и д ги н п и ре в дви и д зј п а р в ет и хо л д е нит д е е п к о а дат к о о ци ­ за п о р ва и а т п ем о а с , л п е ри д с н та и п о ив т ме с к е о к н с п у о а де л т е ал н на о а д на н л о из с а , в н о а­ рис ис ­т т е р л аж е ува с њ р е е то д н с а т З в д о руж з е а ние з т а о ш ЕС т Е и , т а а со п це р л и да п ја о у ­ тврд с и п ме р с о е ­т га и шн ж ат е а н со и с т то е јба к , о ка и ко н и е фак с т е ори в те о ко б и р вл а и к ја , ат од врз пониското ниво на користење на контрацепциски средства кај жените во Р. Македонија. Со цел да ја сле ув д и ­н ди и м о е т цел о о д ку н п о на с т , а с о о с ст т о а јб н а а з т а и к о ор т ист п ењ р е оц на ен ко т нтра к це о п и ци 5 ја 3 та % и и ср з е ј д а с в тв и а л та е и д м е е к т а оди к т о е р з и а с з т а е ш л ти е та с п р р е и д­ на се и кс с у п ал и е т н а о н д и но ч с к , и ќе о на д п б ра и в л им е е п д р а иказ од на го с в та о п р ка а та т на с н т ив в н о ото п к р ор и ист п ењ о е сл по е м д е н ѓу и с о и т те и о с д пи н т о ан с и . чки К к о о г и а се се сексуално активни, со посебен осврт на жените кои се во брак или живеат во невенчана заедница. раз­гледуваат поединечните на ова прашање(графикон 3). Од средства сред­ства И та спи з та а ни з чк а и ш те т к и о т и а из к ја о ви р л и е с д т е е ка ни се п с р ек и суал з но а а к кт о и н вн т и ра пр ц е е тс п та ц в и ув ј а а а , т и 85 с ,5 т % о о т д ак вк а упн с и е от з б а ро ­б ј е­ пос ис л п е ит д а н ни и ч о ки т опф с а е те к н с и уа со л и е с н траж о ув д ањ н е о т с о, , дод с е п ка о­ во б л ра е к ж и у л в и, а па д к, е в к о а не ж в е ен н ч и ан т а е за в е о дни б ца ра се к, 62 и ,4 л % и о н д е­ испитаничките. Во однос на користењето контрацепција при последниот сексуален однос, од сите сексуално ред акти и вн з и ја и в сп и и т та е ничк н и а - 56 и ,1 с % пи из т ја а в н ил и е ч д к е и ка те не ко н р а ис ј­ теле в н е и н ка ­ч кв а о н с а ред з с а тв е о д з н а и за ц ш а ти , та м , д н о о д г е у ка помалку ко­ само 30,6% од мн н о и ­г­ в у из е јави к л о е р д и ек с а т к е о н рис к те о л н е д ср о е м дс о т т в , о з и а з т аш о т а ита ка пр ј и по р с и ле с д т н а ио т т о к д о н н ос д , о ос м та и н , ати с о а т м пр о оце 1 н 6 т , н 3 а % ис , пи п та р н и ичк п и о­ 23, о 8 д % биле о д д а о и дг с о п во и р т ат ан на ич ов к а и п т р е а , ша д њ о е д (г е ра к ф а ико о н с 3 ­ ). О с д л с е ре д д н ст и ва о т т а з о а д з н а о ш с ти , та за кор р и а ст з е л ни ик пр а и о по д сл ж ед е н ­н ио и т ­те сексуален однос, според изјавите на испитаничките најмногу е користен кондомот, и тоа кај 23,8% од тан и а сп т и и та т н е ичкит с е р , д е о д де с к т а в о а стана з т н ит а е ч с и ре т д е с л тв н а о значи п т о ел ­ но кои не помалку се се во брак, користени, и тоа од кои 50,1% из­ пилули за контрацепција ма к л а к ј у 4,3% се од к и о сп р и и та с н т и е чк н ит и е , , а и сре т д о ст а ват а з п а и б ­л ар у и ­л е и рна к ј о а н в тр и а л це е пц д ија ек (д а ија к ф о р р аг и м с а т , е сп л и е рал к а о ) н ко д р о ис м тел п е р с и ам п о о­ за 1, к 3% он о т д р ни а в ц . епција кај 4,3% од ис­пи­ следниот однос. Жените кои се во брак та­н­ ичките Во , о а дно с с р н е а д бр с а т ч в на а т т а а сос з т а ојба б , а м р ож и е е д р а н с а е заб в ел о еж н и е д ш ека то жен п и о те го ко л и е с м е в п о р бр о а ц к, е и н ли т в ( о 5 н , е 3 в % енч ) а , на ко­ кон за ­т е р д а ни ц ц е а, п м ц н и ог ј у а пом (д ал и ку ја к ф ори р с а та г т м ко а н , тра с ц п еп и ц р иј а а, л о а тк ) олку р ж и е с ни т т е е л ко е и к н о е н се т в р о а б ц ра е к п . О ц д и ж с е к н и ит п е и ис л п у ит л ан и ич п к р и и ко п и о­ се во брак, или во невенчана заедница, 25% изјавиле д с е л ка ед ко ­н ри и с ­о те т ле о с д р н ед о с с тв , о з з а а з р а а ш з ти л та ик п а ри о по д сл ж ед е н н ио и т те кор се и к с су т а е л л ен е о с д а но м с, о на 1 с , п 3 р % оти о ж д ен н ит и е в к . ои не се во брак, од кои 53% изјавиле дека користеле средство при последниот однос. Кога се разгледуваат поединечните к ср о е и дст н в е а з с а е ко в н о тра б це р п а ци к ј , а, о и д сто ко та и ка с с а е м за о бе 1 л , е 1 ж % ува ги де В ка о ж о ен д и н те о в с о н бр а ак б , и р л а и ч н н ев а е т н а чан с а о з с а т ед о н ј и б ц а а , , м м но о г ­ у пом к а о л р ку и к с о т р е ис л та е т к и он с д т о и м т и, е са п мо ри 16,3 п % о , с п л ри е п д о н сл и е о дн т ио о т д­ же о д дн а ос с , з е а р з а а з б ли е к л а е од ж ж и ен д ит е е к к а ои ж не е с н е и в т о е бр к а о к, и од с к е ои 50 н ,1 о % с. изј С ав р ил е е д д с е т ка ва ко т р а ист з ел а е к б он а д р о и м е пр р и н п а осл к е о дн н и ­т о р т а­ во о б дн р о а с. к Ж , е и ни л т и е к в ои о се не в в о е б н ра ч к а в н о а не з ш а т е о д п н ог и ол ц е а м , процент(5,3%), користеле контрацепциски пилули при последниот однос, за разлика од жените кои не се во це бр п а ц к, и о ја д б ко и и л с е ам к о о 1 р ,1 и % ст г е и н ко и ри с с а те м ле о и о с д тит с е тр пр а и ­на мн п о о ­г с у ле п дн о и м от а о л д к но у с. к С о р р ед и с с тв т а а т т а з к а о б н а т ри р е а рн ц а е к п он ц т и ра ја це , пциј н а а би ж ле е к н ор и и т с е тен к и о с и ам с о е од во стр б а р на а н к а , ж и е л ни и те в к о ои н с е е ­в в е о н­ от­к б о ра л к к , и у ли ж в е о н е и в т е е нча к н о а и зае н д е ниц с а е . во брак. Од чана заедница. 60% 56,1% 50% 40% 30% 23,8% 20% 10% 4,3% 1,3% 0% ништо кондом пилули бариерни средства Графикон 3. Приказ на користени средства за контрацепција кај испитаничките при последниот сексуален однос 444

СТАТИИ Разлики во користењето средства за контрацепција при последниот сек­ су­ален однос постојат и помеѓу жените кои живеат во градски и во рурални сре­дини. Користењето контрацепција е почесто кај жените од градските сре­ дини, од кои 37,4% изјавиле дека ко­ рис­теле средства за контрацепција при последниот однос, за разлика од жените во руралните средини, од кои 29,9% ги користеле. Дека кор­ ис­ те­ле кондом при последниот сек­су­а­ лен однос изјавиле 25,8% од же­ни­те испитанички од градските сре­ди­ни и 18,6% од руралните сре­дин­ и. Сред­ ства­та за механичка кон­трац­ еп­ција и конт­ рацепциски пилули се користени по­веќе од страна на жените во град­ ски­те средини. Постојат разлики во користењето на контрацепцијата и помеѓу жените од раз­личните етнички групи. Највисока стапка на користење на контрацепција се забележува кај Македонките, од кои 39,2% користеле контрацепција при последниот однос, потоа следат Тур­ чинк­ ите, со 28%, Србинките, со 27%, Алб­ анките, со 25,6%, а најмалку кон­ трац­­ епција користат Ромките, само 12,9% од испитаничките. Разлики во користењето на средство за заштита при последниот сексуален однос постојат и во различните воз­ расн­ и групи помеѓу жените. Генерално кажано, според изјавите, помладите жени повеќе користеле средство за заш­тита при последниот сексуален од­н­ ос, за разлика од жените во по­воз­ расн­ ите групи. Приказот на користење средства за заштита при последниот сексуален однос по возрасни групи е Д-р Борјан Павловски следниот: 15-19 години, 70%; 20-24 години, 52,1%; 25-29 години, 35,7%; 30-34 години, 41%; 35-39 години, 32,2%; 40-44 години, 20,8%. Средства за контрацепција најмалку користат жените од возрасната група 45-49 го­ди­ ни, од кои само 17,7% користеле сред­ ство за заштита. Во однос на видот на користените средства, може да се за­бележи дека жените под 24 години, ре­чиси, воопшто не користат пилули за контрацепција, а речиси, сите што из­јавиле дека користеле средство за заштита од оваа возрасна група, ко­рис­ теле кондом. Контрацепциски пилули нај­многу се користени од жените на возр­ аст помеѓу 25 и 44 години, меѓутоа истите во многу помал процент ко­рис­ те­ле кондом како средство за заштита. За да се утврдат преференците на жените за средствата за кон­тра­цеп­­ ција, испитаничките беа прашани кое средство за контрацепција е нај­со­ одветно за нив. Според од­го­во­ри­те на жените, може да се за­клу­чи дека за нај­ мно­гу од нив кондомот е најсоодветно сред­ство (26,3%), до­д­­ ека многу помал е про­центот на оние кои ги преферираат хор­м­ он­с­ ките контрацепциски пилули (6,8%) и бариерните средства за кон­­ тра­цепција (5,7%). Исто така, 14,4% од жените изјавиле дека по­ве­ќе ги ко­ристат традиционалните ме­то­ ди за контрацепција, како што се ка­ лен­д­ арскиот метод(метод на плод­ ни денови) и прекинатиот полов од­ нос (графикон 4). Од ова може да се заклучи дека жените повеќе пре­фе­­ рираат традиционални методи за заш­ ти­та, отколку хормонска или ба­ри­ерна кон­трацепција (спирала и дијафрагма). 445

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Кога се анализира информираноста на жените за одредени средства за кон­ трацепција, може да се увиди дека тие немаат доволно познавања за ефи­ касноста на одделни средства и ме­ тоди за контрацепција(графикон 5). Изјавите на жените за ефикасноста на одделни средства за контрацепција се следните: 42,3% сметаат дека пи­ лу­лите за контрацепција се ефи­кас­­ ни; 36,8% сметаат дека е ефи­кас­­ на интраутерината спирала; 25,3% сметаат дека е ефикасна ди­ја­фраг­ ма­та; 60,8% од жените сме­та­ат дека кон­домот е ефикасно сред­ство за кон­ трацепција. Во однос на ефи­кас­но­ста на традиционалните ме­то­ди на кон­тра­ цепција, мислењата на жените се след­ ни: 35,6% сметаат де­ка е ефикасен пре­кинатиот однос, до­дека 21% од же­ ните сметаат дека е ефикасен ка­лен­ дар­скиот метод за кон­трацепција. Од на­одите може да се констатира дека же­ните сметаат де­ка традиционалните ме­тоди ре­чи­си се подеднакво, или по­ ве­ќе ефи­кас­ни методи за спречување на бременоста како и пилулите за кон­­­ тра­цепција или, пак, бариерните сред­­­ ства за контрацепција. Како убед­ли­в­ о најефикасно средство за кон­тра­ц­ еп­ ција, жените го наведуваат кон­до­мот. 6 30% 26,3% 25% 20% 15% 10% 5% 14,4% 6,8% 5,7% 0% кондом традиционални методи пилули бариерни средства Графикон 4. Приказ на ставовите на жените за најсоодветно средство за контрацепција Графикон 4. Приказ на ставовите на жените за најсоодветно средство за кон­ трац­ Н е и п ск ц а и та ја стапка на користење на одредени средства за контрацепција може да се поврзе и со ставовите на жените за нивното штетно влијание врз здравјето. Ставовите на жените по однос на штетните последици по здравјето од средствата за контрацепција се следните: 57,2% од жените сметаат дека се штетни хормонските пилули; 49,1% сметаат дека е штетна интраутерината спирала; 33,3% сметаат дека тоа е дија 4 ф 4 р 6 агмата, додека само 13,3% сметаат дека по здравјето е штетен кондомот. 70% 60,8%

5% 0% СТАТИИ кондом традиционални пилули Дб р а Б ри о е р р ја н н и Павловски методи средства Ниската стапка на користење на ција се следните: 57,2% од жените сме­ Г о ра д ф ­р ик е о д н 4 е . н Пр и ика с з н р а е с д та с во т в в ит а е на з ж а ени к те о з н а т на р јс а оо ц д е ве п тн ц о и ср ј е а дство т з а а а ко т нтр д ац е е к пц а ија се штетни хормонските пи­ мо­же да се поврзе и со ставовите на лули; 49,1% сметаат дека е штетна ин­ же­ните Нис з к а ата н с и т в ап н к о а то на ш ко т ри е с т т н ењ о е в н л а и о ја др н е и д е ени т с р ре а д у с т тв е а ри за на ко т н а тр с а п це и п р ц а иј л а а м ; ож 3 е 3, д 3 а % се см по е в т р а зе ат и со ставовите на жените за нивното штетно влијание врз здравјето. Ставовите на жените по однос на штетните врз здравјето. Ставовите на жените де­ка тоа е дијафрагмата, додека само последици по здравјето од средствата за контрацепција се следните: 57,2% од жените сметаат дека се штетни х п ор о мо о нс д к н ит о е с пи н л а ули ш ; т 4 е 9 т ,1 н % ит с е мет п а о а с т л д е е д ка иц е и шт п е о тна 1 ин 3 т , р 3 а % уте с р м ин е а т т а а а с т пи д р е а к л а а; п 3 о 3, з 3% др с а м в е ј т е а т а о т е де ш ка те т ­ оа е д з и д ја р ф а ра в г ј м е а т т о а, о д д оде с к р а е с д ам с о тв 1 а 3, т 3 а % з см а е к та о а н т ­т д р ек а а ц­ п е о п з ­ драв т ј е ет н о к е о ш н т д ет о е м н к о о т н . домот. 70% 60,8% 60% 50% 42,3% 36,8% 40% 30% 25,3% 20% 35,6% 21% 10% 0% пилули спирала дијафрагма кондом прекинат однос календарски метод Графикон 5. Знаења на жените за ефикасноста на одделни средства и методи за контрацепција. Одговорите на жените за ефикасното штитење од бременост за секое поединечно средство се прикажани процентуално. Во однос на тоа дали постојат од­ре­ дени причини и фактори кои ги спре­чу­ ваат да користат контрацепција, 20% од жените кои сакаат да користат конт­ ра­ цеп­ција, изјавиле дека постојат. Како најчести фактори кои ги спречуваат да користат контрацепција, жените ги наведуваат следните: стравот од мож­ ни штетни последици по здравјето; пар­тнерот не сака да користат кон­тра­ цепција; финансиски причини; ком­пли­ ци­рани им се за користење; и во помал процент од други причини. Здравствени услуги поврзани со репродуктивното здравје Здравствените услуги за ре­про­ дук­тивно и сексуално здравје, може да се поделат на три основни групи: услуги за превенција, едукација и советување; услуги за дијагностика и лекување; услуги поврзани со бре­ ме­носта и породувањето. Из­вр­ши­ те­л­ и на овие услуги се службите за превентивна здравствена заш­ тит­­ а, матичните гинеколози, од­де­ 447

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 ленијата за гинекологија и аку­шер­ ство при клиничките и општите бол­ ници, и на највисоко ниво се на­оѓа Универзитетската клиника за ги­нек­ о­ло­ ги­ја и акушерство. Во Македонија постои општ впеча­ ток де­ка едукацијата и советувањето за репродуктивното здравје доволно не се практикува од страна на службите за превентивна здравствена заштита, најчесто поради обемот на работните об­врски поврзани со систематските пре­гледи и вакцинацијата, недоволната мо­тивираност и стимулирање, како и непрепознавање на важноста на еду­ кацијата како дел од нивните ра­бот­ ни обврски(Тозија и сор., 2008.:85). Исто така, се констатира дека здрав­ стве­ниот систем е мошне пасивен во обез­бедување на точни и навремени ин­формации за методите и средствата за контрацепција. Здравствените ус­ танови кои обезбедуваат услуги за ре­продуктивното здравје не учеству­ ваат во дистрибутивниот систем на контрацепциски средства што до­пол­ ни­телно влијае врз ниската стапка во користењето на контрацепцијата. Ма­ тич­ните лекари, пак, имаат минорна улога во обезбедувањето услуги за планирање на семејството и се ис­клу­ че­ни од дистрибутивниот систем на сред­ствата за контрацепција(Тозија и сор., 2008.:90). Во достапноста на здравствените услуги од областа на репродуктивното здравје е утврдено и постоењето разлики, при што особено се посочува дека планинските и руралните по­ драч­ја се соочуваат со лимитиран при­стап до здравствените услуги од областа на репродуктивното здравје. Ре­чиси во ниту една рурална средина или општина нема гинеколошки ор­ ди­нации, а исто така, не постојат ги­­ не­колошки ординации во помалите град­с­ ки средини, како што се Крушево и Демир Капија. Оваа состојба ја отеж­ ну­в­ а пристапноста на жените до ги­не­ ко­л­ ошките здравствени услуги, бидејќи за да посетат гинеколог, жените треба да патуваат повеќе километри и да се из­л­ ожуваат на дополнителни трошоци (Ми­нистерство за труд и социјална по­ ли­т­ ика, 2008.:117-118). Според сознанијата, здравствената заштита за време на бременоста е универзална во Македонија, бидејќи 98% од жените за време на бременоста биле барем еднаш на преглед кај струч­ но лице. Од нив, 94% добиле здрав­ стве­на услуга од лекар, додека 4% од медицинска сестра или акушерка.(Др­ жа­вен завод за статистика, 2007.:43). Ме­ѓутоа, здравствената заштита за вре­ме на бременоста е несоодветна кај жените Ромки, 21% од нив не биле на ниту една контрола кај медицинско ли­це за време на нивната последна бре­меност, што е драстично поголем про­цент од 2% непокриени жени со ан­ тенатална здравствена заштита на на­ ци­онално ниво(Павловски, 2008.:45). Во истражувањето за репро­дук­­ тивно и сексуално здравје кое го спроведе Здружението ЕСЕ, се ана­ли­ зи­раше достапноста на здрав­ствените услуги порзани со ре­про­дук­тивното здравје, покриеноста на жените со здравствените услуги по­вр­за­ни со ре­ про­дуктивното здравје, како и тоа дали же­ните се задоволни од истите услуги. Соодветно на законската ре­гу­ла­ тива, секоја жена е должна да из­бе­ 448

СТАТИИ Д-р Борјан Павловски ре свој матичен гинеколог. Ме­ѓу­тоа, 18,7% од девојките на возраст од 15-19 ре­алната состојба е по­и­на­ква, би­деј­ години имаат избрано матичен ги­не­ко­ ќи според изјавите на ис­пи­та­нич­ки­ лог; по нив следат жените од 20-24 го­ те, само 59,9% од жените имаат из­ ди­ни со 56%; жените кои при­па­ѓа­ат на бра­н­ о матичен гинеколог. Во однос воз­расните групи од 25 години и нагоре на изборот на матичен гинеколог, по­ со над 70%. Оваа состојба е условена и сто­јат разлики во однос на жените од од стереотипите кои по­сто­јат во нашето 8 урбаните и руралните средини. Име­ оп­штество, при што на младите девојки 8 но, во градските средини, 63,3% од им е непријатно да одат на гинеколог, д ж ев е о ­н­ јк и и т те е на им во а з а р т аст и о з д бр 15 а н 1 о 9 го м д а и т н и и ч и е м н аат ги и ­н зб е р ­ ано б м и а ­д ти е ч јќ е и н г т и о не а ко с л р ог е ; ­д п и о ­н н а и т в а сл г е о да п т о ж в е р ни з т у е в о а д с 2 о 0- 24 години с д к о е о в 5 о ­л­ 6 ј % о ки г ; , т ж е д е н н о а и д в т е е оз к к р а о а и с о т пр д о и д п р а 1 ѓ 5 у а р 1 а а 9 т л н го н а д и в и т о н з е и ра и с с м р н а и е а т д т е и и г з р н б у и р п , а и н о о д з м а 2 а ­п 5 т о и го ч ч д е н и н у н в г и и а н и њ е н к е а о г л о о р г н е ; а п с о н с и а е в д к с 7 с л 0 у е % а д . л а О т н в и ж а е а н с и о о т д е с н т о о о д јб с 2 а и 0 . е - 2 у 4 сл год в и е ни а с и 4 о о 8 5 д , 6 7 с % т % е ; р ж е е о о н д т и и т п е ж и к т е о е н и к и п о т р и е и п п о а ( с ѓ г т а р о а а ј т а ф т на и во в к о о н з н а р ш ас е 6 н т ) и о . т о е И п г ш с р т у те о п с и т о в д о В , 2 о п 5 р о г и о д д ш н и т о н о и с н и а н н а м а л го е а р д т е и ­н т с и е о ч д н ­к е а а в д т о а 7 јк 0 и % п и р . м и О п е в а а н а д еп с н о р о с и с т ја о т т јб н н а о а е да ус о л д о а в т е на и ги о н д ек с о т л е о р г е , о б т и и д п е и ј т ќ е и к т о о и а п с о р с е т д о и ја н т ат в а о н го аш п е о т в о рз о у п в ш а т с е о ст з в а о п , о п ч р н и ув ш а т њ о е на на мл се а к д с и у т а е л д н е и в од јк н и о и с м и. е В н о е о пр д и н ј о а с тн н о а д е а тн о и д ч а к т а н та г п и т р н а и е п ­к к а а о д , л н о з о г с н , т а б н ч и а д и е ж т ј е е ќи н л и н т т о и е а н р с е а р с е з е д л б и и е н к л а и т е а ж в а г о т о з п о н о а д в ч н р и з о т у е с в л а н н и с а о ра з з а ж л п и е о к ч н и н и в у т о в е а п њ о н к е е ри н е с а н е с о е с б к т е с а у л с а е о л ж н м и а ат т о и д ч з н е н о н а с г и ч и . и н В т е е о ко л о л н д о и н г. о р с а н з а ­ етничката п п ри о п ­к­ а р д и н е ос н т о н с а та жен с и о те м н а е т с и е ч б е е н леж ги ат н з е н к а о ч л ит о е г лн с и е раз л ли и к к и и во в п о ок п р о и ­к е р но и с ­е т ­н а о со ст м а ат с и о чен м г а и т н и ек ч о е л н ог. гин­ е­ бе­л­ ежи во различните возрасни групи: колог. Жени од рурални средини Жени од рурални средини 51,3% 51,3% 48,7% 48,7% имаат избрано и н м ем аат ат из и б з р б а р н а о но немаат избрано 63,3% 63,3% Жени од урбани средини Жени од урбани средини 36,7% 36,7% имаат избрано и н м ем аат ат из и б з р б а р н а о но немаат избрано Графикон 6. Приказ на жените според тоа дали имаат избрано матичен гинеколог, поделени по место на живеење Г Г ра р ф а ик ф он и 6 к . П о р н ик 6 аз . н П а р же и н к ит а е з сп н о а ре ж д т е оа н д и а т л е и и с м п аа о т р и е зб д ра т но о м а а д ти а че л н и ги и не м ко а ло а г, т п и од з е б ле р н а и н по о м м ес а то т н и а ч ж е ив н ее г њ и е неколог, поделе Ф н а и кт п о о р к м о е ј з с н т а о чи н т а ел ж но ив пр е и е д њ он е есува кон достапноста до гинеколошките здравствени услуги е нивната оддалече Ф но а с к т о о р д ко д ј о з м н о а т чи н т а ел ж н е о н п и р те и . до С н е ес з у а в б а ел ко е н жу д в о а ст д а е п к н а ос н т ајб д л о и г с и к н а е та кол м о а ш ти к ч и н т а е з г д ин р е а к в о с л тв о е ш н к и а у а с м лу б г у и ла е н н т и а в е на н та оддалеченост од д н о и м вн о и т те на до ж м ен о и в т и е : . к С ај е 2 з 6 а % бе о л д еж ж у е в н а ит д е ек а п н о а д јбл 1 и к с и ка л т о а ме м т ат р и ; ч к н а а ј г 4 и 1 н % екол д ош же ка ни а т м е 4 б 4 у 9 л п а о н м т е а ѓу е 1 н а 5 к о и д л д о а м л ет ч р е и н , о д ст од о е д ка н к и а в ј н 2 и 0 т % е д од ом ж о е в н и и : те ка ј н 2 а 6 д % 6 о к д ил ж о е м н е и т т р е и. О п в о и д е п 1 од ки а л тоц м и ет у а к р а ; жу ка в ј аа 4 т 1% на о ф д ак ж т е о н т и д т е е ка з п н о а м ч е и ѓ т у ел 1 е н 5 к п и р л о о ц м ен е т р о и д , д ж о е д н е и к т а е к т а р ј е 2 б 0 а % да од ко ж р е и н с и т т а е т п н р а е д во 6 зн к о ил с о р м е е д т с р т и во . О за ви д е а п д о о д ј а д т а о т ц д и о у н каж јб у л в и а с а к т ат н а а г ф ин а е кт к от ло д ш ека з а н м а б ч у и л т а е н л т е а н , про и ц ш ен то т о с д е ж из е л н о и ж те ув т а р а е т ба на д д а о к п о о р л и н с и т т а е т л п н р и ев тр о о зн ш о оц ср и е . д О с д т д в а о л з е а че д н а о д с о та јда н т а д н о ај н б а л ј и б с л к и а с т к а ат г а ин г е и к н о е л к ош ло ка шк а а м а б м ул б а у н л т а а нт о а д ,

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Фактор кој значително придонесува кон достапноста до гинеколошките здравствени услуги е нивната одда­ ле­ченост од домот на жените. Се забележува дека најблиската ма­тич­ на гинеколошка амбуланта е на од­да­ ле­ченост од нивните домови: кај 26% од жените- под 1 километар; кај 41% од жените- помеѓу 1-5 километри, до­ дека кај 20% од жените- над 6 ки­ло­ метри. Овие податоци укажуваат на фак­тот дека значителен процент од жен­ ите треба да користат превозно сред­ство за да дојдат до најблиската гин­ еколошка амбуланта, при што се из­ложуваат на дополнителни трошоци. Од­далеченоста на најблиската ги­не­ко­ лош­ка амбуланта од нивните домови е значително поголема кај жените од руралните средини, за разлика од жените кои живеат во градските сре­ дини. Во однос на превенцијата и ра­ но­то откривање на карциномот на гр­лото на матката, стандардите на Свет­ската здравствена организација про­пишуваат жените најмалку еднаш го­дишно да посетуваат гинеколог и да прават гинеколошки преглед со ПАПбрис. Заради тоа, жените беа за­пра­ шани дали одат на гинеколог за да на­ прават превентивен гинеколошки пре­ глед со ПАП-брис, или, пак, се обра­ќаат на гинеколог само кога ќе се по­јават здравствени проблеми. На ова пра­ шање, 54,5% од жените изјавија де­ка на гинеколог одат и кога немаат здрав­ ствен­ и проблеми, односно одат за да на­прават превентивен гинеколошки пре­глед, што значи дека речиси по­ло­ вина од жените се обраќаат кај ги­нек­ о­ лог за превентивен преглед. Во однос на превентивните ги­не­ ко­лошки прегледи постои значителна раз­лика меѓу жените од градските и руралните средини(графикон 7) 60,3% од жените од градските средини и 39,5% од жените од руралните сре­ дини прават редовен годишен пре­глед. Оваа состојба се должи, пред сè, на поголемата оддалеченост на ги­не­ ко­лошките ординации од домовите на жените во руралните средини. Меѓутоа, и информираноста на жените за значењето на превентивниот ги­ нек­ олошки преглед игра значителна уло­га во редовното посетување на ги­неколог, бидејќи 77% од жените во градските средини знаат дека ре­ дов­ните превентивни прегледи кај ги­неколог можат да помогнат во на­ вре­мено откривање и излекување на ракот на грлото на матката, додека ис­тото сознание го имаат 57% од же­ нит­ е во руралните средини. Секако, за неинформираноста повторно при­до­не­ сува недостатокот на здравствени слу­ жби кои ќе вршат здравствена про­мо­ циј­а и едукација на ова поле. Посетувањето гинеколог за ре­до­ вен превентивен преглед бележи зна­ чит­ елни разлики и помеѓу жените од раз­личните етнички групи. Жените Мак­ едонки во најголем процент (61,5%) посетуваат гинеколог за пре­ вен­тивен преглед, жените Албанки во 36,6% од случаите, а состојбата е најзагрижувачка кај жените Ромки, од кои само 22% прават редовни пре­ вен­тивни гинеколошки прегледи. Ин­ формираноста за значењето на пре­ вен­тивните гинеколошки прегледи пов­ тор­но игра значајна улога. За тоа дека пре­вентивниот гинеколошки преглед 450

жените од различните етнички групи. Жените Македонки во најголем процент(61,5%) посетуваат гинеколог за Посетувањето гинеколог за редовен превентивен преглед бележи значителни разлики и помеѓу ж пр е е н в и е т н е т о и д ве р н а п зл р и е ч гл н е и д те , ж е е т н н и и т ч е ки А г л р б у а п н и к . и Ж в е о н 3 и 6 т , е 6% Ма о к д ед с о л н у к ч и аи в т о е, н а ајг с о о л с е т м ојб п а р т о а це е н н т а ( ј 6 за 1 г , р 5% иж ) у п в о а с ч е к т а у к в а а ј а ж т е г н и и н т е е ко Р л о о м г к з и а , од кои само 22% прават редовни превентивни гинеколошки прегледи. Информираноста за значењето на превентивен преглед, жените Албанки во 36,6% од случаите, а состојбата е најзагрижувачка кај жените Ромки, о пр д ев ко е и нти с в а н м и о те 22 ги % не п к р о а л в о а ш т ки ре п д р о е в гл н е и д п и р п е о в в е т н о т р и н в о ни иг г р и а не з к н о а л ч о а ш јн к а и ул пр о е га гл . е З д а и. то И а н д ф е о к р а м п и р р е а в н е о н с т т и а вн з и а от зн г а и ч н е е њ ко е л т о о ш н ки а пр пр е е в гл е е н д С ти Т с в А о н Т и П И т А е И П г и б н р е и к с о може лошки да пр помогн егледи е во повт н о а р вр но еменото откривање и игра значајна улога. З и а зл т е о к а ув д а е њ к Д а е н п р а р Б е к в о а е р р н ц ј т а и и н н в о н П м и о о а т т в н л ги а о н в г е р с к л о к о л и т о о ш н ки а матката знаат 76% од жените Македонки, 65% од жените Албанки и 43% од жените Ромки. преглед со со П П А А П П б б р р и и с с мо м ж о е ж д е а п д о а мо п гн о е м в о о гн на е вр в е о ме н н а от ­ о о з тк н р а и а ва т њ 7 е 6 и % из о л д еку ж в е ањ н е ит н е а к М ар а ц к и е н д о о м н от ки на , 6 гр 5 л % ото на матката знаат 76% од жените Македонки, 65% од жените Албанки и 43% од жените Ромки. вре­меното откривање и излекување од жените Албанки и 43% од жените на карциномот на грлото на матката Ромки. Жени од урбани средини Жени од урбани средини 60,3% 60,3% да д не а 39,7% не 39,7% Жени од рурални средини Жени од рурални средини 39,5% 39,5% да д не а не 60,5% 60,5% Графикон 7. Приказ на одговорите на испитаничките на прашањето дали прават годишни превентивни гинеколошки прегледи(поделени по место на живеење). Од услугите добиени кај матичниот гин­ еколог може да се заклучи дека, ге­ нерално, жените се задоволни, и тоа: 36% од жените изјавиле дека се мно­ гу задоволни, 40% се просечно за­до­ волни, додека слабо задоволни, или воопшто незадоволни се 9% од же­ни­ те. Високиот процент на жени кои се задоволни од услугите добиени кај ма­ тич­ниот гинеколог се должи, пред сè, на фактот дека матичните гинеколози се приватизирани и се платени по прин­ ци­пот на капитација, односно според бро­јот на пациентите кои ги избрале 451

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 како матичен гинеколог и со цел да ги за­држат, тие ги подобруваат своите услу­ги и своето однесување кон нив. Во однос на здравствената заш­ти­ та за време на бременост, се пре­по­ рачуваат најмалку три контролни пре­ гледи кај гинеколог. Истражувањето по­ ка­жа дека состојбата со здравствените кон­троли при бременост е на за­до­ волително ниво, бидејќи 63% од же­ нит­ е за време на бременоста биле на три или повеќе такви контроли. На една до две здравствени контроли за вре­ме на бременоста биле 8,3% од жен­ ите, додека само 2,3% од жените не направиле ниту една здравствена контрола на гинеколог за време на бре­ ме­носта. Останатиот процент отпаѓа на жените кои изјавиле дека биле на здравствена контрола кај гинеколог, ме­ѓутоа не можеа да го одредат точ­ни­ от број. Анализата на оддалеченоста на уста­новите за контрола на бременоста од домот на жените покажува дека за значителен процент од жените овие установи се доста оддалечени и за да дојдат до нив жените треба да користат превозно средство. По­да­ тоците за оддалеченоста на уста­но­ вите каде што жените оделе на кон­ трола на бременоста се следни: кај 19% од жените установите се одд­ а­ лечени под 1 километар; кај 37% од­ да­леченоста е 1-5 километри, додека кај 31% оддалеченоста е поголема од 6 километри. Оддалеченоста на овие установи од домот е значително по­ голема кај жените од руралните сре­ди­ ни, за разлика од жените кои живеат во град­ските средини. Најголем процент(93%) од жените се породиле во јавна здравствена уста­ нова, само 3% се породиле во при­ват­ на здравствена установа, додека 2% од жените се породиле во домашни усло­ ви. Според тоа, може да се заклучи де­ ка во склоп на јавното здравство постои унив­ ерзална здравствена заштита во однос на породувањето, како за жените од градските средини, така и за жените од руралните средини. Под здравствени услуги поврзани со породувањето се подразбираат услу­гите за подготовка на по­ро­ду­ва­ ње­то, самото породување и грижата за мајката и бебето неколку дена по породувањето. За тоа колку се за­до­ волни од здравствените услуги по­ вр­зани со породувањето, жените се изј­аснија на следниот начин: 50% се сосема задоволни, меѓутоа 43% се делумно или слабо задоволни, до­де­ ка 3% воопшто не се задоволни. Ви­ сокиот процент на незадоволство кај жените најмногу се должи на фак­тот што медицинскиот персонал во јав­ ните здравствени установи не е до­ вол­но мотивиран и стимулиран за сво­јата работа. Исто така, постојните породилишта се преоптоварени со работа, бидејќи во голем број општи болници во Македонија работат и по четири до пет гинеколози кои покриваат голема популација. Еви­ дент­на е разликата од степенот на за­доволство од услугите добиени кај матичните гинеколози, кои се фин­ ан­ сис­ки стимулирани да го задржат и при­добијат секој пациент, за разлика од медицинскиот персонал во јавните здравствени установи кои добиваат ед­ наков надомест, без разлика колку па­ 452

СТАТИИ цие­ нти ќе услужат, што особено влијае врз квалитетот на услугите во услови на преоптовареност со работа. Поливалентната патронажна служ­ ба е предвидена да пружа здравстена еду­к­ ација и останати здравствени услу­ги во домот кај жените кои се бре­м­ ени, како и во периодот по по­ро­­ дувањето. Секоја бремена жена тре­­ ба за време на бременоста и по по­ ро­дувањето да биде посетена вкуп­но се­дум пати од патронажната служ­ба, од­носно од патронажна сестра(Про­­ гра­ма за активна здравствена заш­т­ и­ Д-р Борјан Павловски та на мајките и децата во РМ во 2009 го­дина, С.В. 3/2009, ст. 4, 5, 6). Пред­ мет на истражување помеѓу же­ни­те бе­ше бројот на посети од страна на па­тронажната сестра кај жените кои ро­диле. Резултатите покажаа не­со­од­­­ ветно функционирање на службата за поливалентна патронажа, Имено, 51% од жените изјавиле дека воопшто не биле посетени од патронажна сес­тра при првата бременост, додека ос­та­на­ ти­те 49% од жените кои изјавиле де­ка ги посетила, просечениот број на по­се­ ти по жена изнесува 2,6(графикон 8). 11 1,3% 0,5% 3,0% 7,2% 11,7% 25,7% 50,7% ниту еднаш 1-2 пати 3-4 пати 5-6 пати 7-8 пати 10 и повеќе не може да одреди Графикон 8. Приказ на бројот на посети од страна на патронажната сестра при првата бременост кај испитаничките Графикон 8. Приказ на бројот на посети од страна на патронажната сестра при Зак п л р у в ч а о т ц а и бременост кај испитаничките  Користењето контрацепција и средства за заштита при сексуален однос е на доста ниско ниво помеѓу жените во РМ, а особено е ниско помеѓу жените кои се во брак или невенчана заедница, за разлика од оние кои не се во брак.  Главно средство за контрацепција е кондомот, а само минимален број жени користат хормонска контрацепција и средства за бариерна контрацепција;  Жените повеќе ги преферираат традиционалните методи за заштита(прекинат однос, метод на плодни денови), отколку хормонската и бариерната контрацепција; 453  Жените од руралните средини во помал процент користат средства за контрацепција, споредено со жените од градските средини;  Највисока стапка на користење контрацепција има помеѓу жените Македонки, за разлика од другите етнички групи, а најниска стапка има помеѓу жените Ромки;

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Заклучоци  Користењето контрацепција и средства за заштита при сексуален однос е на доста ниско ниво помеѓу жените во РМ, а особено е ниско помеѓу жените кои се во брак или невенчана заедница, за разлика од оние кои не се во брак.  Главно средство за контрацепција е кондомот, а само минимален број жени користат хормонска контрацепција и средства за бариерна контрацепција;  Жените повеќе ги преферираат традиционалните методи за заштита (прекинат однос, метод на плодни денови), отколку хормонската и бариерната контрацепција;  Жените од руралните средини во помал процент користат средства за контрацепција, споредено со жените од градските средини;  Највисока стапка на користење контрацепција има помеѓу жените Македонки, за разлика од другите етнички групи, а најниска стапка има помеѓу жените Ромки;  Жените не се доволно информирани за средствата за контрацепција, за нивната ефикасност за заштита од бременост, како и за нивните ефекти по здравјето. Неинформираноста директно влијае врз пониската употреба на средства за контрацепција;  Здравствениот систем во Република Македонија не обезбедува соодветна едукација на жените во однос на репродуктивното и сексуално здравје;  Покриеноста на жените со матични гинеколози е недоволна, што се должи на нееднаквата територијална покриеност со гинеколошка здравствена заштита, како и поради недоволниот број гинеколози во примарната здравствена заштита;  Вршењето превентивни гинеколошки прегледи со ПАП-брис е недоволно, што се должи на неинформираноста на жените за значењето на овие прегледи, меѓутоа и заради несоодветната територијална покриеност со гинеколози од примарната здравствена заштита;  Покриеноста со здравстена заштита за време на бременоста е универзална и ги опфаќа мнозинството од жените;  Жените, претежно, се задоволни од здравствените услуги добиени кај матичните гинеколози, меѓутоа не се сосема задоволни од здравствените услуги добиени за време на породувањето;  Функционирањето на службата за поливалентна патронажа и опфатот на жените со истата е на незадоволително ниво. 454

СТАТИИ Користена литература Д-р Борјан Павловски  Државен завод за статистика(2007), Мултииндикаторско кластерско истражување: Следење на состојбата со децата и жените, Скопје, Државен завод за статистика;  Министерство за здравство, Републички завод за здравствена заштита (2006), Извештај за био-бихевиоралната студија кај млади и популации во најголем ризик за ХИВ-инфекција во Република Македонија во 2006 година, Скопје: Министертсво за здравство;  Министерство за труд и социјална политика, Институт за човекови права „Лудвиг Болцман“, Секретаријат за европски прашања(2008), На патот кон ЕУ: Придонесот на граѓанското општество во креирањето на политиката за социјално вклучување во Република Македонија, Скопје: Министерство за труд и социјална политика;  Павловски Б.(2008), Здравјето, здравствената заштита и влијанијата врз здравјето кај Ромите во Република Македонија, Скопје: Здружение за еманципација, солидарност и еднаквост на жените во РМ- ЕСЕ;  Програма за активна здравствена заштита на мајките и децата во РМ во 2009 година,„Службен весник на РМ“, бр. 3/2009;  Тозија Ф. и сор.(2008), Стратешка проценка на политиката, квалитетот и пристапот до контрацепција и абортус во Република Македонија, Скопје: Републички завод за здравствена заштита. 455

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Dr. Borjan Pavlovski Association for Emancipation, Solidarity and Equality of Women in Republic of Macedonia – ESE, Skopje Accessibility of Contraception as well as Accessibility and Satisfaction from the Health Services Related to the Reproductive Health of Women in RM Resume Association for emancipation, solidarity and equality of women in R. of Macedonia in year 2009 conducted survey among the population in Macedonia, regarding the sexual and reproductive health and rights. The survey was conducted on representative random sample consisted from 2500 interviewees, both male and female, from the eight statistical regions in Macedonia. From the total number of interviewees 1346 were women. This article shows the findings from the research regarding: 1) knowledge, usage and availability of the contraception means and methods among women in Macedonia, and 2) availability and access to the health care services for the women, regarding the sexual and reproductive health. The findings from the survey revealed that the contraception usage rate is on a unsatisfactory level among the women, and that is even lower among women which are married or wedlock in comparison with single women. There are differences in the contraception usage rate between the women living in rural and urban areas, and the rate is lower among the women in the rural areas. There is difference in contraception usage rate among women from different ethnic groups living in Macedonia; it is higher among Macedonian women and lowest among Roma women. The main factor that is influencing the lower contraception usage rate is the lack of information for the methods and means of contraception among women. The coverage of the women with primary gynecological health care, and with preventive gynecological check-ups with Pap smear is on an unsatisfactory level. There are differences in the coverage between women living in rural and urban areas, and the coverage is lower among women from the rural areas. The factors that are influencing on the low coverage of the women are the following: unequal territorial coverage with gynecologists from the primary health care, insufficient number of gynecologists in the primary health care, and lack of information among women for the necessity of performing the regular preventive gynecological check-ups. The health care coverage for the women in pregnancy and during the delivery is universal and it covers the women from the entire territory of R. of Macedonia. Yet, a significant percentage of women report partial dissatisfaction from the received health care services during pregnancy and delivery. The coverage with the primary health care service for polyvalent patronage is on a low level for the women during pregnancy and delivery. 456

СТАТИИ Доц. д-р Иван Трајков Универзитет„Св. Кирил и Методиј“ Филозофски факултет Институт за социјална работа и социјална политика Доц. д-р Иван Трајков 364.622-53(100) Децентрализација на здравствената заштита во делот на менталното здравје- отпочнување на процесот на дехоспитализација Резиме Согледувањето на проблемите и негативностите на централизираниот сис­ тем на ментално здравствената заштита отвори можност за отпочнување на реформи во оваа област кои значеа децентрализација на заштитата и де­институционализација/ дехоспитализација на лицата со психички рас­ трој­ства, нивно враќање во природната средина- заедницата и про­дол­­ жување на лекувањето и грижата во рамките на оваа средина. Де­хос­ питализацијата посебно се фокусира на реинтегрирањето на ко­рис­ниц­ ите на ментално-здравствените услуги во општеството, на нивно транс­фор­ ми­рање од пациенти, во корисници на ментално-здравствена заштита и нивното повторно вклучување во општеството. Всушност, визија на де­хос­ пи­тализацијата и психосоцијалната рехабилитација е во целост да обезбеди вра­ќање на пациентот во општеството, негова социјална инклузија, преку: сен­зибилизација на локалните власти, создавање нови законодавни прописи, над­минување на старите азили, воспоставување сеопфатни служби за мен­ талн­ о здравје во заедницата. Психосоцијална рехабилитација, исто така, значи и активирање на ресурсите на зедницата, вклучување на семејствата во процесот на рехабилитација, раз­ ви­вање индивидуални програми за рехабилитација, заедно со корисниците на рехабилитацијата. Дехоспитализацијата претставува алтернатива на класичната, хоспитална мен­тално-здравствена грижа. Развивањето концепт за здравствена заштита во менталното здравје во заедницата, којшто претпоставува сеопфатна ре­ ви­зија на постојните психијатриски служби насочени кон воспоставувањето по­тесни врски со корисниците во заедницата, истовремено со лесен при­стап, 457

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 зголемен квалитет на услуги и подобра социјална интеграција и намалување на стигмата, прет­став­ ува императив на денешното време. Целта на овој приод е подобар ква­ли­тет на услугите и квалитативно по­ добрено унапредување и пре­венц­ ија во менталното здравје. Клучни зборови - дехоспитализација, децентрализација, психосоцијална ре­хабилитација Добра душевна болница е онаа која е празна, а добра ментално-здравствена служба е онаа која е полна со клиенти... Франко Ротели Согледувањето на проблемите и нег­ативностите на централизираниот систем на ментално-здравствената заш­тита отвори можност за отпочн­ у­ вање реформи во оваа област кои значеа децентрализација на заш­ти­ тата и деинституционализација/ де­ хоспитализација на лицата со пси­ хичк­ и растројства, нивно враќање во природната средина- заедницата и продолжување на лекувањето и гри­ жа­та во рамките на оваа средина. Де­хоспитализацијата посебно се фокусира на реинтегрирањето на корисниците на ментално-здрав­стве­ нит­ е услуги во општеството, на нивно транс­формирање од пациенти, во ко­ рис­ници на ментално-здравствена заш­ ти­т­ а и нивното повторно вклучување во општеството. Всушност, визија на де­хосп­ ит­ а­ ли­зацијата и психосоцијалната ре­ха­ би­литација е во целост да обезбеди 458 враќање на пациентот во општеството, не­гова социјална инклузија, преку: сен­зибилизација на локалните власти, соз­давање нови законодавни прописи, над­минување на старите азили, вос­ пос­тавување сеопфатни служби за мен­тално здравје во заедницата. Психосоцијалната рехабилитација значи, исто така, и активирање на ре­ сур­сите на зедницата, вклучување на семејствата во процесот на ре­ хабилитација, развивање инд­ ив­ ид­ у­ал­ ни програми за рехабилитација за­едно со корисниците на рехаб­ ил­ ит­ а­циј­ата. Едно од прашањата во врска со де­институционализацијата е вре­ ме­т­ раењето на овој процес. Ста­то­ поулос смета дека процесот на де­ инст­ итуционализација треба да се од­вива во период од дваесетина го­ ди­ни минувајќи низ неколку фази. Во пр­вата фаза, која би траела подолго

СТАТИИ од една година од промовирањето на самиот процес, би се надминало ос­ нов­ното стравување и приговори за са­ миот процес. Во втората фаза, која би траела од четири, до осум години, би се подготвиле законските акти во др­жа­ вата со кои би се поддржал самиот про­ цес. Во третата фаза, која, исто така, би траела четири до осум години, би се раз­виле сите услуги кои имаат за цел да ги задоволат различните потреби на луѓето за нивната социјална, ре­зи­ денцијална и стручна интеграција во општеството. Последната фаза вклу­ чув­ а стабилизација на промените во сис­темот на испорака на услугите. Во вр­ска со времетраењето на процесот на деинституционализација, истиот ав­ тор ја истакнува потребата од вни­ма­ телност во реализацијата на овој про­ цес и укажува на тоа дека сите напори што би се направиле за забрзување на овој процес по пат на преземање пред­ вре­мени чекори, би можело да доведе до нарушувања и сопирање на целиот процес(според Петров и сор. 2004, стр.46-47). Следното прашање е во врска со по­зитивните и негативните страни на процесот на деинституционализација и заштитата на лицата со ментални рас­тројства во заедницата. Голдман (Gold­man, 1998) го поставува пра­ шањ­ ето за поврзаноста помеѓу мен­ тално-здравствената политика и ре Доц. д-р Иван Трајков -­али­зацијата на процесот на деинс­т­­ ит­ у­ цио­нализација. Наведувајќи по­д­ а­тоци за недостатоците на ре­али­з­­ ацијата на про­цесот на де­инс­ т­ и­т­ уционализација во САД и Обе­дин­­ етото Кралство, тој ис­так­ну­ва де­к­ а според медиумите и про­фес­­ и­он­ ал­ната литература која го реф­ лек­тира јавното мислење, по­ли­ тик­ а­та на менталното здравје за де­ инст­­­ ит­ у­ционализацијата и заштитата во за­едницата се несоодветни. Еви­ де­н­ц­­ ијата содржи висок процент на без­домници помеѓу лицата со мен­­ тално растројство, зголемена ин­ци­ ден­ц­ ија на насилството, зголемена зло­у­ потреба на алкохол и други сред­ ства на зависност, евидентна дис­ про­п­­ орционалност во бројот на вра­ бо­т­ ени кај индивидуите кои биле во кон­такт со сервисите за ментално здрав­је, запуштеност на домовите во кои живеат. итн. Дали е ова вистинита пер­ц­ епција, прашува авторот. До­ колк­­­ у е, дали се тоа недостатоци на де­и­ нституционализацијата и по­ли­ тик­­­ ите на ментално-здравствената заш­т­­ ита во заедницата 1 , или тие ги реп­­ резентираат недостатоците на ши­ рок­ иот сет на политиките на со­циј­ал­ на заштита 2 која за индивидуите со сер­ иозна перзистенција на мен­тал­­ на болест, всушност, е штетна(стр. 219-222). Според авторите Carling (1992); Ridgway et. All(1988); Rose (1996), пациентите изјавуваат дека тие ја преферираат заштитата во 1 Под„ментално-здравствена политика“ авторот подразбира сет од специфични прописи кои ја регулираат грижата и третманот на лицата со ментални растројства. Тие се под директна контрола на државата и локалната власт, одговорните за ментално здравје, различни учесници од приватниот сектор, како што се провајдери и менаџери. 2 Под„политика за социјална заштита“ се подразбира сет од генерални политики за регулирање на придобивките од основната заштита и придобивките од сервисите, како што е поддршката од општата популација. 459

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 заедницата пред институцијата. Тие би сакале да живеат независно во ку­ ќа, да партиципираат на па­за­рот на трудот, да учествуваат во пла­ни­ра­ ње­то на нивното лекување и ре­ха­ бил­ итација, а не да бидат само ин­ фор­м­ ирани. Претпоставка за тоа е усп­ ­ешната деинституционализација и соо­ дветно организираната заштита во за­едницата. Голдман(2002) смета дека без соодветна политика за им­пле­мен­та­ циј­а на системот на де­инст­ ит­ у­цио­ на­л­ изација, научените лек­ции од ми­н­ атото за грижата во за­ед­ница и без соодветен систем на со­циј­ал­на заш­тита кој дава поддршка на сер­ ви­сите - придобивките од де­инст­ ит­ у­ цио­ нализацијата и заштитата во за­ ед­ницата, континуирано ќе бидат не­ до­волно реализирани и надежите на луѓето со сериозни ментални рас­трој­ ства ќе бидат незадоволени. На крајот од ова излагање може да се заклучи: дехоспитализацијата прет­ став­­ ува алтернатива на кла­сичната, хос­п­­ итална ментално-здравствена гри­­­ жа. Развивањето концепт за здрав­ ствен­ а заштита во менталното здравје во заедницата, којшто претпоставува сео­ пфатна ревизија на постојните пси­ хијатриски служби насочени кон вос­ поставување потесни врски со ко­рис­ ниц­ ите во заедницата, ис­то­вре­мено со лесен пристап, зголемен ква­ли­тет на услуги и подобра социјална ин­те­ гра­ција и намалување на стигмата, прет­с­ тавува императив на денешното време. Целта на овој приод е подобар ква­ литет на услугите и квалитативно по­до­ бре­но унапредување и превенција во мен­талното здравје. Меѓународни искуства од имп­ ле­ментацијата на процесот на деи­ н­стит­ уц­ ио­ нализација Потребата од дехоспитализација и психосоцијална рехабилитација на ко­ рис­ниците во заедницата, во светот е при­сутна подолго од четири децении, и веќ­ е е започната поодамна со видливи резултати во САД и голем број земји во Европа. САД и европските земји Опширен преглед за праксата и развојот на дехоспитализацијата во различни земји даваат Thornicroft& Bebbington(1989) и O’Driscoll(1939) (според Голдман, 2002). Спо­ред нив, бројот на психијатриски па­циенти во болниците во САД и Англија го достигна својот максимум во средината на 50-тите години. Изразено во апсолутни бројки, во САД бројот на хоспитализирани психијатриски па­ц­ иенти(ин-пациенти) од 558.900 во 1955 година падна на 132.164 во 1980 година(Scull 1984 според Thornicroft& Bebbington 1989, стр. 82). Во САД, во период од 25 години, бро­јот на психијатриски пациенти на стац­ ио­ ­нар­ но лекување се намалил за 24%. 460

СТАТИИ Како последица на мерките за де­ хос­питализација, во САД се ја­ви­ја нови про­блеми, пред сè, како ре­зул­тат на тоа што многу пациенти беа от­пуштани без нивната неопходна по­дготовка, надвор од клиниките ос­тануваа без никаква тер­ апија и не­га и еден дел од нив, кој не е за за­пос­тавување, стануваа без­ дом­ници(прег­лед кај Fischer& Breakey, 1986, стр. 87). Англија Во Англија, филозофијата за нор­ ма­лизација на животот на лицата со мен­тални растројства и хуманизација на односот кон нив, резултирала во од­ лук­ а на Парламентот за затворање на пси­хијатриските болници и вклучување на пациентите во заштитни заедници. Во последните три децении, во Англија по­себен акцент се става на: Донесување ан­ти­дис­кри­ми­на­тор­ ска легислатива која ги регулира пра­вата на лицата со тешкотии во раз­во­јот и функционирањето; Развој на едукативна ин­те­гра­циј­а на овие лица во подрачјето на ви­ шо­то и високото образование. Во Англија, во 1954 година во бол­ ниц­ ите престојувале 148.100 пси­хи­јат­ риск­ и пациенти, според Tooth& Brooke(1961) а, пак, во 1985 година имало са­мо околу 64.000 пациенти, според резултатот на Audit Commission(1986) (ци­тирано според Thornicroft& Bebbin­ g­ton, 1989, стр. 84). Во оваа земја, како резултат на про­цесот на дехоспитализација во пе­ Доц. д-р Иван Трајков рио­ д од 30 години, бројот на пси­хи­ј­ат­ риск­ и пациенти на стационарно ле­ку­ ва­ње се намалил дури за 44%. Овие бројк­ и се доказ за длабочината на струк­т­ урните промени на системот за псих­­ ијатриско згрижување во Англија и покажуваат колку пациенти биле за­ сег­нати со промените. Причина за на­ ма­лувањето, односно затворањето на псих­ ијатриските болници во Англија бе­ше тоа што тие беа прекумерно пол­ ни, што доведе до неодржлива со­ст­ ој­ ба и во крајна инстанца ги присили од­ гов­ орните во политиката да преземат соо­ дветни дејства. Како алтернатива на затворените инс­ титуции, се развиваат услови за сместување на децата во згрижувачки семејства и возрасните во заштитни домови. Според податоците од Ми­нис­тер­ ството за здравство на Англија, во последните триесеттина години до­шло и до значително преминување на лицата со поголеми тешкотии во развојот од специјалните болници, во дом-се­меј­ ства(згрижувачки се­меј­ства), како и смес­т­ ување во стан­бени заедници во ло­калната сре­дина. Така, во 1969 година во спе­ци­јалните болници престојувале око­л­ у 60.000 лица со тешкотии, околу 6.000 од нив биле опфатени со други фор­ми на сместување, додека згри­ жу­в­­ ачките семејства воопшто не по­ сто­е­ ле. Меѓутоа, состојбата во 1992 го­д­ ина покажува дека околу 25.000 од овие лица биле опфатени со инс­ ти­т­ уционален третман, а 35.000 биле вклу­чени во заедницата преку разни фор­ми на сместување во локалната сре­дина. 461

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Италија Нешто подоцна, во однос на ан­гло­ американските земји, во 70-тите го­ди­ ни во Италија со донесувањето на ле­ генд­ арниот Закон 180, започна ерата на деинституционализација. Во тој Зак­ он беше утврдено дека повеќе не смеат да се прифаќаат нови пациенти во големите државни психијатриски клин­­ ики. Трајно хоспитализираните па­ ци­енти во болниците можеа да останат понатаму како ,,гости”. За релативно кратко време беа отпуштени голем број психијатриски пациенти делумно и заради еден антипсихијатриски став со кој на болниците им се етикетира функцијата на азил и се бараше нивно це­лосно укинување. За да се изврши емпириски фундирано вреднување на овие мерки недостасуваат студии за ева­луација кои би ги исполнувале ми­­ нималните методски стандарди и кои опфаќаат не само структурно ори­ент­ и­ ра­ни, туку и карактеристики поврзани со­пациентите. Преглед на постојните студии даваат Bollini& Mollica(1989). Како што со право кри­тикува O’Driscoll(1989), се чини дака поголемиот број вистински трај­ни пациенти биле етикетирани како ,,гости”, а со тоа и исклучени од по­на­та­моша опсервација. Италијанскиот Закон од 13.05.1978 го­дина ги истакнува следниве прин­ ципи: Секој има право на здравје и заш­ тита. Лекувањето треба да биде до­броволно, и кога тоа е возможно, да го обезбедуваат службите во за­едницата. Кога ќе се примени неф­­ ормално лекување надвор од болниците и кога тоа не е успешно и нема да се добие согласност за лекување, тогаш може да се разгледува присилно медицинско лекување во службите за заштита и дијагностицирање во општа бол­ ница. Законот, исто така, предвидува во текот на присилното медицинско ле­кување, лекарот да мора да се обиде да добие согласност од па­ цие­ нтот за неговото лекување; Првенствено, превенцијата, леку­ вањ­ ето и рехабилитацијата мораат да се извршуваат во установи над­ вор од болницата, исто така не смее да се дозволи нов прием во бол­ниците. Трст е практичен пример како ита­ ли­јанското движење го постигна про­ це­сот на деинституционализација на по­стојните институции. Во другите земји таквата ситуација се толкува како дехоспитализација, односно редукција на бројот на болнички легла и одземање на ресурсите од институцијата. Кога е во прашање Трст, тоа бил сложен про­ цес кој резултирал со: Постепена релокација на економски и човечки ресурси од менталните болници, во центрите за ментално здравје; Голема промена во условите за жи­­ вот на пациентите, нудејќи им мож­ ност за алтернативно смес­тув­ а­ње над­вор од болниците; Критичен став кон хиерархиската оп­ш­ тествена организација која е укин­ ата и заменета со флексибилна ор­ганизација; 462

СТАТИИ Критичен став кон традиционалната психијатриска идеологија и дла­бо­ ка промена во оперативната фи­ лозофија која се заснова врз ин­тер­ венц­ ија за поддршка на ос­нов­нит­ е по­треби на пациентите. Последица на реформираниот За­ кон, кога е во прашање квантитетот, е редукцијата на задолжителните при­ еми во психијатриските болници. Бро­ јот на приемите во 1997 година е на­ ма­лен за 60% во однос на 1978/79 го­дина. Со усвојување на Законот, па­ц­ иентите станаа еднакви пред За­ ко­нот, како и другите граѓани. Со за­ тво­рањето на болниците, пациентите се пренасочуваат во заштитни до­ мо­ви во заедниците, кои, главно, се груп­ни станови за 6-8 члена. Нив ги над­гледуваат медицински сестри од цен­трите за ментално здравје, или во­лонтерски организации. Исто така, многу важни се и социјалните сервиси кои ги вработуваат поранешните па­ циенти: во земјоделството, гра­деж­ниш­ твото, одржувањето хигиена, транс­ портот, туризмот. Важни показатели за успехот на спро­ведените реформи се: на­ма­лув­ а­ ње­то на рецидивизмот, на­ма­лув­ а­ње на стапката на самоубиства и смрт­ност кај клиентите- поранешните па­циенти. Се јавуваат фундаментални про­мени во ставовите кај јавноста- општо е прифатено размислувањето де­ка мен­ талната болница ѝ припаѓа на ми­на­то­ то и таа повеќе не е прифатлива, дури е и нехумана. Во Италија, психијатриските бол­ ни­ци се затворени до 1997 година Доц. д-р Иван Трајков ка­ко резултат на измените во За­ко­­ нот и се забранува изградба на но­ ви психијатриски болници. Треба да се нагласи дека во Италија, ре­хаб­ и­ литацијата и реинтеграцијата во за­ед­ ниц­ ата на долгогодишните па­циенти е многу поекстензивна во спо­ред­ба со било која друга за­пад­но­евр­ оп­с­ ка земја. Франција и Шпанија Земајќи го примерот од Италија, во Франција и во Шпанија е започнат процес на имплементација на ре­фор­ мите, кој сè уште трае. Покрај мрежата на центри за ментално здравје, постојат не­колку психијатриски болници, со тен­ ден­ција и тие да се затворат. Но, за да се затворат психијатриските болници, по­требно е да се направи нова стра­те­ гија за прифаќање на лицата со мен­ тални проблеми, што не беше и случај во Соединетите Американски Држави. Успешното спроведување на де­хос­ питализацијата се проценува и преку намалениот број кревети во пси­хиј­ат­ рис­ките болници. Истражувањето на Rössler, Salize, Biechle и Riecher-Rössler(1984) во кое ги споредуваат коефициентите на кревети(кревети на 1.000 жители) во девет европски земји во годините од 1989 до 1991, покажува дека на врвот се Луксембург и Белгија со 2.6, односно 2.08 кревети/1.000 жители, СР Германија, старите покраини, со 1.43 е на седмо место. Најнизок коефициент има Италија, со 0.55 кревети, при што авторите посочуваат дека треба да се вклучат и околу 17.000 кревети кои се наоѓаат во приватни психијатриски болници, што би довело до коефициент 463

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 споредлив со европските. И во повеќето други земји од Средна и Западна Европа е покренат процесот на намалување на бројот на болнички кревети и постепено затворање на психијатриските болници. Според сите досегашни искуства од државите каде се спроведени, или се спроведуваат реформи во пси­хиј­а­ триската служба, во ид­нин­ а бројот на психијатриски хос­пи­тализации и кај нас ќе биде драс­тичн­ о намален по­ра­ ди подоброто фун­кционирање на вон­ болн­ ичката психијатриска мрежа. Тоа ќе го намали и бројот на болничките ле­гла потребни за акутна болничка пси­хијатриска нега. Придржувањето кон легислативата, која во иднина точ­ но ќе ја определи должината на пси­ хијатриските хоспитализации, доп­ ол­ нително ќе ја намали потребата од болнички легла за психијатриски хос­ пит­ ализации. Македонскиот модел на реформи во менталното здравје може да стане реалност само преку организирани на­ по­ри на заедницата и на секој учесник по­единечно. Деинституционализација во областа на ментално -здравствената заштита во Република Македонија Во период од, скоро, четири дец­ е­ нии, како што претходно се истакна, во голем број европски земји процесот на реформирање на системот за мен­ тално-здравствена заштита се од­ вив­ аше брзо, покажувајќи ги по­зи­ тивн­­ ите страни на тој процес. Како ре­з­ ултат на реформите, гломазните пси­х­ ијатриски болници веќе се ми­на­ то во значаен број земји(Англија, Ита­ ли­ја), значајно е променет начинот на лекување, условите за живот и на­чин­ от на живот, односот кон лицата со пси­ хички растројства. За разлика од овие земји, во Ма­­ ке­донија отпочнатите реформи пред триесет години останаа на ис­то ни­ во сè до 2000-тата година. Во овој пе­риод, како поддршка на ре­фор­ мит­ е во менталното здравје на Ми­ нистерството за здравство од стра­ на на Светската здравствена ор­га­ 464 низација - СЗО, канцеларија во Скопје, а во рамките на проектот за мен­тал­ но здравје во заедницата, фор­ми­ ра­ни се четири центри за ментално здравје во заедницата(ЦМЗ) во че­ ти­ри града: Скопје(ЦМЗ„Пролет“), Те­тово, Гевгелија и Прилеп. Четири го­дини подоцна(2004), со поддршка на регионалниот проект на Пактот за стаб­ илност за ментално здравје, фор­ мир­­ ани се уште два ЦМЗ, во Скопје и Стру­мица. Во рамките на реформирањето на бол­ниците, во состав на Специјалната пси­хијатриска болница Скопје е отворен заш­титен дом(хостел). Мора да се истакне дека отворањето на центрите за ментално здравје е поврзано и е дел од болничките реформи, бидејќи тие сè уште се во поголем број единици на тие болници.

СТАТИИ На овој начин, центрите за ментално здравје почнаа да ја менуваат сликата во заштитата на менталното здравје и да ги насочуваат активностите кон потребите на заедницата. Тие вклучија дневна нега со окупациска терапија, заштитни домови со транзиционен период на живеење, социјален клуб и мобилен тим за домашна нега и посети. Ис­товремено, основано е заштитно здру­ж­­ ение за професионална ре­ха­би­­ литација на корисниците и нивно вра­­ ботување со пристап на пазарот на трудот. Во овие активности учес­тву­­ ваат и соодветни НВО, чијашто ос­нов­ на улога е да даваат поддршка на ко­ рис­ниците и на членовите на нив­нит­ е семејства. Заштитното домување и денес се нао­ ѓа на почетокот на сопствената ре­форма, но, сепак, функционира. По­стојат 5 дома во заедницата за ко­ рис­ниците кои се приспособени за не­ за­висно живеење за 2-3 корисници. Тие се под надзор на мобилен тим и со­цијалните работници од центарот за ментално здравје на соодветната територија. Во рамките на Проектот за ментално здравје на канцеларијата на СЗО, во Скопје е обезбедена обука на мултидисциплинарни тимови кои се вработени во центрите за мен­ талн­ о здравје во заедницата. Ис­кус­ ните професионалци вклучени во програмите со психоедукација и те­ ра­пија во заедницата обезбедуваат и психосоцијална рехабилитација. Вак­ вите активности доведоа до на­ма­ лување на времетраењето на бол­ни­ чкиот третман на пациентите и нив­но насочување во установите во за­ед­ ницата. Доц. д-р Иван Трајков Како резултат на започнатиот про­ цес на реформирање на системот за заштита на менталното здравје, во изминатиот период е обезбедена кон­ тин­ уирана рехабилитација на преку 250 корисници на дневно болнички трет­ман, од кои само околу 2% се пов­ торн­ о хоспитализирани. Основен процес за континуирано одвивање на реформите, освен про­ дол­жување на процесот на де­инст­ и­ туц­ ионализација на пси­хи­ја­триските бол­ници е и развивањето и уна­пре­ду­­ ва­њето на формите на заштита на ли­ ца­та со ментални растројства во за­ед­ ни­цата, подобрување на условите за жи­вот во заедницата, а со тоа и ква­ли­ те­тот на живот на овие лица. На крајот од ова излагање може да се заклучи: дехоспитализацијата прет­ став­ ува алтернатива на класичната, хос­п­ итална ментално-здравствена гри­­ жа. Развивањето концепт за здрав­ стве­на заштита во менталното здравје во заедницата, којшто претпоставува сеопфатна ревизија на постојните пси­ хијатриски служби насочени кон вос­ поставување потесни врски со ко­рис­ ниц­ ите во заедницата, истов­ ре­мено со лесен пристап, зголемен ква­лит­ ет на услуги и подобра социјална ин­те­ гра­ција и намалување на стигмата, прет­с­ тавува императив на денешното време. Со оглед на податоците дека бројот на корисници на психијатриски услуги во периодот од 1998-2007 е зголемен и дека во 1998 бројот на лекувани болни од ментални заболувања на 100.000 жители е 326, а во 2007 година 422, 465

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 неминовно се наметнува потребата од отворање центри за ментално здравје во рамките на заедницата, поблиску до корисниците. Целта на овој приод е подобар ква­ литет на услугите и квалитативно по­до­ бре­но унапредување и превенција во менталното здравје. Користена литература: • Carling, P. J.(1992). Housing, community support, and homelessness: emerging policy in mental health systems. In: Public Policy, No. 8, pp. 281-95 • Fischer. P& Breakey, W.(1986). Homelessness and mental health: an overview. In: International Journal of Mental health, No. 14, pp. 6-51. • Goldman, H. H.(1998). Deinstitutionalization and Community care: Social welfare policy as mental health policy. In: Harvard Review of Psychiatry, No. 6,(4), pp. 219-222. • Goldman, H. H.(2002). Community care and psychiatric rehabilitation for persons with serious mental illness. Geneva Initiative on Psychiatry(GIP). Netherland. • Ridgway, P.& Zipple, A. M.(1988). The paradigm shift in residential services: From the linear continuum to supported housing approaches. In: Psychosocial rehabilitation Journal, No. 13,(4), pp. 11-31. • Rose, D.(1996). Living in the Community. Sainsbury Centre for Mental health, London • Rössler, W., Salize, H. J., Biechle, U.& Riecher-Rössler, A.(1994) Stand und Entwicklung der psychiatrischen Versorugung-Ein europaischer Vergleich. In: Der Nervenarzt, No. 65, pp. 427-437. • Thornicroft, G.& Bebbington, P.(1989). Deinstitutionalization-from Hospital Closure to Service Development. In: British Journal of Psychiatry, No. 155, pp 739-753. 466

СТАТИИ Dr. Ivan Trajkov University„St. Cyril and Methodius“ Faculty of Philosophy Institute for Social Work and Social Policy Доц. д-р Иван Трајков Decentralisation of mental health care- start of the de-hospitalisation process Good mental hospital is an empty one, great mental health service is one which is full of clients Franco Roteli Resume Facing the problems and all the negative sides of the centralised mental health system developed an opportunity for a big change and real reforms in this area such as decentralisation of the health care- taking the patients out, in their natural environment and continuing with the treatment there. The process of de-hospitalisation puts an accent on the reintegration of the patients, their transformation from patients into users of mental health care services and their reintegration in the society. The main goal behind the de-hospitalisation is to secure a complete social inclusion of the patient through: continuous improvement of the legislation, education of the administration, overcoming prejudice, setting up centres for mental health care within the communities. Psycho-social rehabilitation means activating the community resources, including the family in the rehabilitation process, working on individual programs for rehabilitations together with the users of the service. De- hospitalisation is an alternative to the main stream, mental health care in a hospital. Developing a concept for mental health care within the community would propose for a total revision of the current psychiatrist services, building a close relationship with the patients, improving the quality of the service and at the same time this will decrease the stigma and help the process of social reintegration. This should be an imperative to any society. The goal is to establish a flexible health care service and improve both the treatment and the prevention in the areas of mental health. Key Words: de-hospitalisation, decentralisation, psycho- social rehabilitation. 467

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 М-р Вера Димитриевска Национален консултант, УНФПА 364.65(497.7) Моделот на долготрајна нега во Република Македонија Резиме Според OECD, поимот долготрајна нега се дефинира како:„распространета“ (cross-cutting) политика која се состои од повеќе заеднички услуги за лицата зависни од помош во дневните животни активности(ADL) за подолг временски период. Таа опфаќа услуги за: рехабилитација, основни медицински услуги, домашна посета, социјална грижа, домување, потоа услуги за: транспорт, оброци, окупациони и зајакнувачки активности, итн. Постојниот систем за долготрајна нега во Република Македонија опфаќа услуги на социјална и здравствена заштита како во институциите, така и надвор од нив. Тие се дефинирани во рамките на постојната законска регулатива за здравствена и социјалната заштита. Корисници на услугите за долготрајна нега се лицата со физичка и ментална попреченост, изнемоштени стари лица и посебни групи на кои им е потребна поддршка во нивните секојдневни активности. Состојбите во однос на пристапот и квалитетот на услугите за долготрајна нега во земјата укажуваат на низа проблеми и бариери. Како најважни бариери во однос на пристапот до социјалните и здравствените услуги се: недостатокот на информации за постојните услуги, неинформираноста на граѓаните за нивните права, физичката оддалеченост од здравствените центри и институции, особено за жителите на руралните средини, итн. Посебно треба да се нагласи дека институционалната заштита за старите лица е недоволно развиена. Тоа се илустрира со постоењето на само четири јавни домови за стари лица. Од друга страна, пак, институционалната заштита за лицата со попреченост во земјата е со голема традиција, со доминантниот медицински модел за заштита на овие лица. Социјалниот модел кој овозможува целосна интеграција во општеството на овие лица се одвива бавно поради недоволните административни капацитети и стручен персонал. 468

СТАТИИ М-р Вера Димитриевска Вонинституционалната заштита е присутна во здравствениот и социјалниот систем за заштита преку форми на услуги кои не се доволно развиени и координирани од надлежните органи поради недостаток на основни средства за работа. Од друга страна, деинституционализацијата на услугите за лицата со попреченост има направено многу мал исчекор за нејзино имплементирање во рамките на системот за социјална заштита, но тоа не е доволно. Прашањето за квалитетот на услугите за долготрајна нега укажува дека тој е на релативно ниско ниво. Причините за тоа се: несоодветен стручен кадар, лоша инфраструктура на здравствените установи, недостаток на опрема, несоодветно однесување на персоналот во здравствено-социјалните институции и долгите листи на чекање во установите/институциите. Како трет важен аспект во однос на системот за долготрајна нега што мора да се земе предвид при носењето на конкретните мерки и активности е одржливоста. Сегашниот систем на финансирање на долготрајната нега не ги задоволува потребите на корисниците и е комплициран. Главен извор на финансирање се приватните фондови на корисниците и нивните семејства врз основа на договор, фондовите од пензиско и инвалидско и фондовите засновани врз посебни категории на лица кои се под најголем ризик. Меѓутоа, бројот на лицата со ризик постојано расте поради сè понамалената финансиска моќ и невработеноста на голем број семејства. Ако на ова се додаде и фактот дека постојните демографски трендови во земјата укажуваат дека поради стареењето на населението, обемот на услугите за долготрајна нега ќе се зголемува уште повеќе во наредните години, тогаш се поставува како ургентно прашањето за реформата и рационализацијата на системот за долготрајна нега. Клучни зборови: долготрајна нега, здравствена и социјална заштита, стари лица, лица со попреченост. 469

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Вовед Потребата за воведување на мо­ де­лот за долготрајна нега(ДН) е сè повеќе присутна во Република Македонија. Моделот се однесува на корисници на услуги на кои им се обезбедува пристап на квалитетна со­цијална и здравствена заштита во инст­­ итуциите и надвор од институ­ ци­ите. Бит­ ен аспект во ова поглавје е формата на вонинституционална заш­тита- негата во домашни услови. Втор аспект, еднакво битен за ор­га­ низирано функционирање на услу­гите за долготрајната нега, е де­цен­трал­ и­ зацијата на социјалните услуги на ло­ кално ниво низ целата држава. Постојат одредени видови нега и заштита во владините структури и системи на социјална и здравствена заштита. Постојната хармонизација на одговорностите на овие два система се обидува да ги избегне преклопувањата и паралелните активности. Во областа на здравствените услуги, долготрајната нега е регулирана во Законот за здравствена заштита и Законот за здравствено осигурување каде се утврдуваат правата на здравствената заштита на граѓаните, односите и пра­ ва­та во областа на здравственото оси­ гу­рување, постапката за користење на здравствената заштита и системот и организацијата на здравствената заш­тита. Здравствениот систем обез­ бе­дува одредена медицинска нега и бол­ничка грижа во институциите или бол­ниците, геријатриските домови, како и преку патронажната служба и домашната посета. Овие услуги се покриени во рамките на системот за здравствена заштита, социјално оси­гу­ рување и пензиско и инвалидско оси­ гурување. Главен извор на фи­нан­си­ рањ­ е е задолжителното здравствено оси­гурување. Старите лица, како посебно важна категорија на приматели на услуги за долготрајна нега добиваат здравствено осигурување врз основа на пензија (старосна пензија, инвалидска, семејна и земјоделска пензија) и во согласност со Законот за социјална заштита врз осно­ва на право на: постојана парична по­мош, сместување во институција (уста­нова), згрижувачки семејства, ко­ ристење на паричен надомест за по­ мош и нега од друго лице ако лицето не може да се осигура врз друга ос­но­ ва (член 84) и лице опфатено со орг­а­ низирано самостојно живеење со под­ дршка. Системот на социјална заштита обезбедува институционална нега во специјализирани институции(до­мо­ ви за стари лица, специјални уста­ нови за лица со попреченост), како и вониституционална заштита(днев­ ни центри, домашна нега, служ­би за домување(на пример, со­ци­јал­ ни служби во заедницата за ли­ца­ та со попреченост), сместување во згрижувачки семејства, итн. Оп­шти­ни­ те, заедно со центрите за социјална ра­бота, се одговорни за обезбедување на овие услуги во соработка со ло­ кал­ни организации и институции. Со­ циј­алните услуги на лицата со ниски 470

СТАТИИ приходи и социјално загрозени може да бидат обезбедени преку: центрите за социјална работа, невладините ор­ган­ изации, физичките лица, ху­ма­­ нитарните здруженија и верските ор­га­ низ­ ации. М-р Вера Димитриевска со­цијалните проблеми кои постојат по­ ме­ѓу групите на корисници и социјално иск­ лучените. Како главни прашања кои пре­о­вла­ ду­ваат низ оваа статија се: Во оваа статија се адресираат ос­ нов­ните прашања за користење на услугите на долготрајна нега во Ре­ публика Македонија и оние што ги носат одлуките да ги препознаат потребите на корисниците за долготрајна нега со­гласно демографските трендови и • Достапност/пристап на услугите (социјални и здравствени) • Институционална заштита • Вонинституционална заштита • Квалитет на услуги и нега • Одржливост на моделот за долготрајна нега Дефиниција на долготрајната нега и тековните состојби во Европската Унија Според Европскиот-социјален мо­ дел битен елемент е обезбедување на пристап до висококвалитетна со­ци­јал­на и здравствена заштита за секого. Спо­ ред овој модел, на лицата кои имаат по­треба од медицинска или социјална заш­тита треба да им се овозможи заш­ ти­та без оглед на нивниот приход, бла­ го­состојба и трошоци која нема да до­ ве­д­ е до осиромашување на нивните ко­рисници или нивните роднини. Постојат различни дефиниции за долготрајна нега. OECD долготрајната нега ја дефинира како„распространета“ (cross-cutting) политика која се состои од повеќе заеднички услуги за лица кои се зависни од помош во дневните животни активности(ADL) низ подолг временски период(OECD, 2005). Долготрајната нега вклучува: рехабилитација, основни медицински услуги, домашна посета, социјална грижа, домување и услуги, како: транспорт, оброци, окупациони и зајакнувачки активности, на тој начин се вклучува и помош со Инструменталните активности на дневно живеење(IADL). Долготрајната нега, вообичаено, се однесува на лица со физичка и ментална попреченост, изнемоштени стари лица и посебно на групи на кои им е потребна поддршка во нивните секојдневни активности. Како што нагласува OECD во сите свои извешати, потребите од долготрајна нега се најприсутни кај старите луѓе[…] кај кои постои најголем ризик на долготрајно хронични состојби предизвикувајќи физички или ментални пречки. 471

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Демографски промени и карактеристики на лицата на кои им е потребна долготрајна нега Популацијата во Република Маке- се жени. Според последните податоци, 3 донија старее. Во периодот од 1990 до пак, на Заводот за статистика од 2008 2003 година, процентот на жители по- година, бројот на стари лица над 65 стари од 65 години се зголемил од 7,97, години изнесува вкупно 235.675, од кои Демографски промени и карактеристики на лицата на 10,6% на ( к 4 о , и 8% им е м п а о ж т и реб и на 5 д ,8 ол % гот ж р е ај н н и а ) н . ега 105.178(44,63%) се мажи и 130.497 Според пописот во 2002 година, во(55,37%) се жени. Просечниот животен Попу С л к а о ци п ј ј а е т , а к в а о к Р о еп н у а б ј л го ик л а е М м а а ке у д р о б ни а ј н а а ст с а р е е е д . и В н о а пери в о е д к от и о з д не 19 с 9 у 0 ва до 7 2 3 0 . 0 7 3 6 го г д о и д н и а н , п и р , о о це д н н т о т сн н о а ж з и а тели постар ини се зголеми в л о о Р д е 7 п ,9 у 7 б , л н и а ка 10 М ,6% ак ( е 4 д ,8 о % ни м ј а а ж , и о и д 5 в , к 8% упн ж о ен т и о ). С м по а р ж ед ит п е оп 7 ис 1 о . т 63 во го 20 д 0 и 2 н г и од и ин 7 а, 5. в 9 о С го к д оп и је н , и ка з к а о најголема едина во Републ н и а к с а е М л а е к н ед и о е н , иј к а о , о е д и вк з у н п е н с от у о ва нас 4 е 8 л 3 ен .3 ие 1 , 7 к , ое н и а з нес ж ув е а н 4 и 8 т 3 е .3 . 17 О , в н а асе е ле з н н и а е ч то ит н е а л в н оз о ра п с о т м на а д л 6 к 5 у г в од о ини е заста 1%(47.937), од с к е о л и е 4 н .1 и % ет ( о 21. н 48 а 9) в с о е з м р а а ж с и т , а н 5 а .9 д % 6 ( 5 26.4 го 48 д ) и с н е и жен с и п . о С р по е р д е б д а пос с л о едн з и е т м е ј п и о т д е ато о ц д и, п Е а в к, р н о а п З с а к в а о т д а от за статис 08 година, бројот на стари лица над 65 години изнесува вкупно 235.675, од кои 105.178(44,63%) се мажи и 130.497(55,37%) с е застапено со 9.91%(47.937), од кои Унија.(Извор: Завод за статистика на осечниот животен век изнесува 73.76 години, односно за мажите 71.63 години и 75.9 години за жените. Ова е значително пом редба со земјит 4 е .1 о % д Е ( в 2 р 1 оп .4 ск 8 а 9 та ) с У е ни м ја. а ( ж Из и в , о а р: 5 З . а 9 в % од з (2 а 6 ст .4 ат 4 и 8 с ) тика Р н М а Р , М 20 , 2 0 0 7 0 ) 7) Слика 1. С П л ир и а к м а и 1 д . а П на и в р о а з м ра и с д та а , с н р а ед в и о н з а р н а а с 2 т 0 а 0 , 5 с г р од е и д н и а н И а зв н ор а : 2 С 0 ЗО 05 и г О о Н дина Извор: СЗО и ОН Територијалната дистрибуција на старите лица над 60 години покажува Територијалната дистрибуција на старите лица над 60 години покажува значајна разлика. Бројот на стари л ионот Пелагони з ј н а а е ч 2 а 0 јн ,2 а %(6 р 0 а ) з и ли 15 к , а 1% . ( Б 65 ро и јо по т веќ н е а ), во ст П а о р л и ог е и са н м д о и 1 ц 1 и ,3 р % а ( д 60 е ) к и а 7 п ,8 р % оц (6 е 5 со и т по н в а еќе с ) т , а и р нд е и е ц њ ир е а дека проц реење не е отп л оч и н ц а а т , во во По р л е ог г , и д о о н де о к т а, П па е к л , а во го П н е и л ј а а го е ни 2 ја 0 е ,2 м % ногу и н н е те е нз о и т в п ен о . чнат во Полог, додека, пак, во (60) и 15,1%(65 и повеќе), во Полог е Пелагонија е многу интензивен. Слик с а а 2 м : о Ст 1 а 1 ро ,3 с % нио ( т 6 и 0 н ) д и ек 7 с , в 8 о % Ре ( п 6 у 5 бл и ка п М о а в к е е ќ д е о ) н , ија по региони Извор: Завод за статистика, 2006 година 472

лагонија е 20,2%(60) и 15,1%(65 и повеќе), во Полог е само 11,3%(60) и 7,8%(65 и повеќе), индицира дека п е отпочнат во Полог, додека, пак, во Пелагонија е многу интензивен. СТАТИИ М-р Вера Димитриевска Слика 2: Старосниот индекс во Републка Македонија по региони Извор: Завод за статистика, 2006 година Слика 2: Старосниот индекс во Републка Македонија по региони Извор: Завод за статистика, 2006 година Слика 3: Стареењето на популацијата во Европа и Македонија 4 Извор: HFA: DB Слика 3: Стареењето на популацијата во Европа и Македонија Извор: HFA: DB начајна соција З л н н а а ча гр јн у а па с к о о ц р и и ј с а н л и н ц а и г н р а у д п о а л к го о т р р и а с јн н а инега 79 с . е 67 и 0 ли л ц и а ц т а а . с ( о Ц п е о н п т р а е р че з н а ос ј т а . в Б н р о ој з о д т р н а а в л ицата со поп есува 8.21 ц 1 и , о н д а к д о о и л 4 го .8 т 7 р 1 ајн с а е с н о ег п а ре с ч е ки и во ли и ц н а т т е а лект је уа , л 2 н 0 и 0 о 7 т ), ра п з о в т о о ј, а 2 с .5 л 0 е 4 ду с в о аа ф т и н зи е ч в к р и оп п р с е и ч ки во развојо речки. со попреченост. Бројот на лицата со хијатриските заболувања кај обата попреченост до 26 години изнесува пола, повредите и респираторните Потреба од 8.2 д 1 о 1 л , го о тр д ајн ко а и не 4 г . а 87 и 1 ма с а е т с и о хр п о р н е и ч ч к н и о в б о олни за те бо и лу и в з а н њ ем а о к ш а т ј е л н и и ц л а и та ца о . д К м ак а о ш н ки ајч п е о с л ти и хронични за аленца за и з н е т м е а л а е т кт ка у р а д л и н о и в о а т ск р у а л з а в р о н ј и , те 2.5 за 0 б 4 ол с у о ва ф њ и а , со ма 7 л 9 и .6 г 7 н 0 ит л е и н ц е а. оп (Ц л е а н з т м а и р к з а а ј ж ја е в н н и о те зд . равје, 2007), пото риските за з б и о ч л к у и ва п њ р а еч к к а и ј о в б о ата ра п з о в л о а ј , от пов и ре 8 д 3 и 6 те с и о респираторните заболувања кај лицата од машки пол и жените. комбинирани пречки. Наведените демографски промени значајно влијаат врз состојбата на стаНаведените де П мог т р р а е ф б с а к о и д п д р ол м г е о н т и р з а н јн а а ча н ј е н г о а в и л м и а ја а а т т и врз р с и о т с е то л јб и а ц т а н и а л с и т ц а а р т и а те с л о и п ц о а п и р л е и ч ц е а н т о а ст со в п о опреченост в особноста хр за он с и ам чн о о ст б о о е л н н ж и и т в е о и т и о з п н а е ѓа м с о о ш с т т е а н п и ка ли о ц д а 1 . % д Р о е 2 п % убл го и д к и а шн М о. а ( к А е џ д и о ќ н , и 20 ја 0 . 7) С С п е о з с г о о б л н е о м с у т в а а односот на з лицата со К п а о к п о ре н ч а ен јч о е с с т т в и о в х р р с о к н а и с ч о н п и от з р а е б и о т л е ув за њ па а рич з н а а п с о а м м о о ш ст и о с е о н ци ж ја и л в н о а т за о ш па ти ѓа та. с Т о ек с о т в а н п и к т а е реформи на урување и за н ш ај т в и и т с а ок н а егат п и р в е н в о ал в е ли н ј ц а а т в з р а з зе п м о а д а д т ршк о а д та 1 и % у д сл о уг 2 и % те г к о о д и иш се но н . уд ( а А т џи и ќ, пр 2 и 0 м 0 а 7 а ) т. Со намал моќ и нев ка ра р б д о и т о е в н а о с с к т у а ла ка р ј ни го т л е ем за б б р о о л ј у с в е а м њ е а јс , тва со во С п е ос з л г е о д л н е и м т у е ва 15 од го н д о и с н о и т , н н а а з м а а в л и е с н н и ост е н и а можностите о помош за децата и останатите членови на семејството. Оттука, квалитетот на животот на старите лица слаб и претставува ризик за социјално исклучување од општествените текови. 473 Промените предизвикани од реформите во здравствениот систем влијаат врз пристапот и квалитетот на неко га. На пример, со воведувањето на системот на плаќање по дијагностички сродни групи во болниците во

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 старите лица и лицата со попреченост во врска со потребите за парична помош и социјална заштита. Тековните реформи на системот за социјално осигурување и заштита негативно влијаат врз поддршката и услугите кои се нудат и примаат. Со намалувањето на финансиската моќ и невработеноста кај голем број семејства во последните 15 години, намалени се и можностите за грижа и обезбедувањето помош за децата и останатите членови на семејството. Оттука, квалитетот на животот на старите лица и лицата со попреченост е слаб и претставува ризик за социјално исклучување од општествените текови. Промените предизвикани од реформите во здравствениот систем влиј­аат врз пристапот и квалитетот на некои услуги на долготрајна нега. На пример, со воведувањето на системот на плаќање по дијагностички сродни групи во болниците во Република Македонија се намалува и просечното време на престој во болниците.(CRPM, 2009) Со пренесување на пациентите од болнички во домашни услови, речиси една третина од семејството пружа нега на болниот, а како најприсутен член кој пружа нега на болното лице е жената, со 30% повеќе од мажите. Истражувањата за неплатената работа на жените во пружањето нега во семејството покажува дека скоро 60% од испитаниците имаат стари лица во семејствата на кои им е потребна нега и поминуваат 1-4 часа со старите членови во семејството.(Група автори, CRPM 2009) Пристап до здравствени и социјални услуги на лицата на кои им е потребна долготрајна нега Во правни рамки, целокупната ма­ кедонска популација е вклучена во задолжителното здравствено оси­ гу­рување. („Службен весник на РМ“, бр. 67) Со тоа е дадена мо-ж­ нос­ та да се задоволи потребата од пристап за здравствени услуги, вклучувајќи: превентивна, куративна и рехабилитација на примарно, секундар­но и терцијално ниво, итна помош, лекови, и сл. Според податоците од ФЗОМ од 2009 година, скоро 8.000 се неосигурени лица над 65 годишна возраст и нивните бенефиции за здравствена заштита се покриени од Буџетот на Република Македонија, согласно Програмата за здравствена заштита на Министерството за здравство 2009 година, која е во почетна фаза на про­ мо­ција и имплементација. Лицата кои се здравствено осигурени имаат право на слободен избор на матичен лекар на примарно ниво и во случај на потреба од болничко лекување, можат да изберат болница или специјалистичка клиника. Во Из­ веш­тајот на Светска банка од 2008 го­ дина се наведува дека посетите во амбулантите per capita се многу по­ ниск­ и(3 во просек и 1 во руралните средини) во споредба со земјите на Европската Унија, кои изнесуваат 6.8. 474

СТАТИИ Старите лица, како најчести корисници на здравствени услуги, се соочуваат со пречки во обезбедувањето на пристапот до услугите, своите права што се регулирани со Законот за здравствено осигурување и имаат тешкотии во обезбедувањето на правото на постојана парична помош и парична помош за нега и помош од друго лице. Главните причини за ова се: постојните практики, недостигот од информации, неинформираноста за своите права, физичката оддалеченост на здравстените услуги, особено во руралните средини. Истражувањата за користењето на услугите за социјална помош кај старите лица покажуваат дека 67.2% од вкупните испитаници не користат социјална помош од државата, само 12.8% користат постојана парична помош, 11.3% користат парична помош за нега и помош од друго лица, додека М-р Вера Димитриевска 0.2% користат дневно или привремено сместување во(установи) институции и во згрижувачки семејства. Најчестата причина за некористење на социјална помош е дека немаат потреба од таков вид помош(54.4%) и недостаток на потребните документи(6.9%). (Димитријоска, 2009) Во користењето на социјалните и здравствените услуги се еднакво присутни и лицата со попреченост, како една ранлива категорија од социјалниот систем. Еден од најголемите проблеми со кои се соочуваат лицата со попреченост е пристапноста до социјалните и здравствените институции. Скоро ниту една од институциите во Република Македонија не е комплетно приспособена на потребите на лицата со попреченост. Повеќето се недостапни и постои делумно приспособување, пристап само за влез и излез од институцијата. Институционална заштита на лицата на кои им е потребна долготрајна нега Институционалната заштита на старите лица е регулирана согласно Законот за социјална заштита. Старите лица имаат право да се сместуваат во установи за социјална заштита во надлежност на локалната самоуправа во 4 јавни и 2 приватни дома за стари лица. Од вкупниот број стари лица во државата, само 0.3% од старите лица над 65 години можат да бидат сместени во овие капацитети. Според европските стандарди, со институционалните капацитети на една држава треба да биде опфатено 3-5% од старото население.(ЈУ Завод за социјални дејности) За споредба, во Република Словенија постојат 60 дома за стари лица, од кои 18 се во приватна сопственост. Од друга страна, институционалната заштита на лицата со попреченост е со долга традиција и е овозможена во 3 институции. Лицата со најтешки пречки во развојот со над 26 години(физички и ментални) се сместуваат во ЈУ Специјален завод Демир Капија. Вкупниот број на корис475

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 ници изнесува 314. А во тимот на стручњаци се застапени само: 1 лекар и 2 социјални работника, 10 лица со средно медицинско образование и 3 дефектолози. Во институционалната форма за долготрајна нега сè повеќе се наметн­ ува потребата од развивање на палијативната грижа. Република Ма­ ке­донија е во почетна фаза на импле­ ментација на палијативната грижа за која постои добра основа да се раз­ вие и рашири на национално ниво ка­ ко интер-дисциплинарна програма за па­лијативна грижа. Остварувањето на палијативната грижа е во тесна вр­ска со основањето на хосписите Сју Рајдер Кеар во Скопје и Битола, со вкупен број од 150 кревети, ис­ко­ ристеност од 100% и просечно вре­ ме на лекување 25-30 дена. Тие пре­ т­ставуваат специјализирани устано­ ви- хосписи, посветени на хронично болни и пациенти во постела(па­ цие­ нти заболени од канцер, КВБ, ста­ри и лица заболени од ХИВ/ СИДА), чиј степен на страдање бара специјалистички интердисциплинарен и мултипрофесионален пристап во трет­манот, привремено, или до нивната смрт.(Sturley& Kasapinov, 2007) Во по­ стојните домови за стари лица не по­ стојат програми и одделенија за па­ли­ ја­тивна грижа. Вонинституционална заштита на корисниците на кои им е потребна долготрајна нега Вонинституционалната заштита за долготрајна нега е присутна во систе­ мот за здравствена и социјална заштита преку повеќе форми на услуги. Во дел од Законот за здравствена заш­ ти­та за спроведување на примар­ната и превентивната заштита се пред­ви­ дени два вида заштита на­двор од инс­ тит­ уциите на примарно нив­ о: па­тро­ нажна служба и домашно ле­кув­ ањ­ е. Патронажните служби во Републик­ а Македонија се засновани врз брит­ анскиот модел на Флоренс Најтингел, со посети на пациентите во нивните домови во заедниците, пред сè со услуги од советодавен карактер за родилки и бебиња, за стари лица и хронично болни. Вкупниот број посети во семејства во 2008 година изнесувал 95.429, од кои бројот на повторни посети изнесувал 128.468. Од овој број, само 645 посети се однесувале на лица со попреченост, 14.631 за хронично болни лица. Најголемата препрека кај патронажната служба е достапноста на возила, која се овозможува само во 36 општини(од вкупно 85) на национално ниво. Другиот вид заштита, домашното лекување, се организира и спроведува во рамките на итната медицинска по­ мош, при што се обезбедува здрав­ ствена нега на болните лица. До­маш­ но­то лекување дава услуги и терапија во согласност со претходно даденото упат­ство од болницата која вршела од­ ре­дена услуга на болното лица. 476

СТАТИИ Во Законот за социјална заштита и статутите на установите за институционална заштита, постои можност и право да се обезбедува домашна посета за стари лица и хронично болни. Овој вид грижа е обезбеден само од Домот за стари лица, Сју Рајдер од Скопје и Битола од 2005 година, со тим од лекар и сестра. Исто така, со Законот за социјална заштита се предвидува правото на вонинституционална заштита за стари лица и лица со попреченост преку повеќе форми на услуги: дневно и привремено прифаќање и згрижување, како помош на поединец и семејство; сместување во згрижувачко семејство; сместување во мал групен дом; до­ маш­на нега и помош на поединец и на семејството; дневно сместување во мал групен дом и самостојно живеење со поддршка. Понатаму, со овој Закон се регулира и правото на помош на домашна нега во домашни услови, но само за социјална заштита. Со реформирањето на системот за социјална заштита во деведесеттите години се отпочна полека со применуМ-р Вера Димитриевска вањето на еден поинклузивен модел за вклучување на ранливите групи во општеството. Како дел од таа реформа се основа првата социјална служба во заедницата- дневен центар за возрасни лица со интелектуални пречки во Крива Паланка. Последователно, во државата се основа мрежа од 22 дневни центри за деца со попреченост, во соработка со невладиниот секторот, и се опфатени вкупно 270 корисници. Министерството за труд и социјална политика започна финансиски да поддржува 8 дневни центри за возрасни лица со попреченост, со кои раководат невладините организации. По подолг период се започна со сместување на лицата со попреченост од институциите во станбените единици во локалните заедници. Во 2008 година, во рамките на МТСП, а во соработка со НВО секторот, се основани првите сервиси со поддршка во заедниците наменети за лицата со попреченост над 26 годишна возраст(во Скопје и Неготино). Деинституционализацијата претставува еден вид долготрајна грижа, при што лицата со попреченост имаат целосна поддршка од стручниот тим во нивното секојдневно живеење. Квалитет на услугите на долготрајна нега Старите и хронично болни лица и лицата со попреченост имаат голема потреба од соодветни и квалитетни здравствени и социјални услуги. Достапноста до институциите, лошата инфраструктура на здравствените устан­ ови, недостаток на опрема, односот на персоналот во здравственосоцијалните институции и неможноста за обезбедување финансии за здрав­ ствен­ а заштита, се само дел од мо­ мен­талните предизвици кои треба да се адресираат од државата. Листите 477

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 на чекање за прием во здравстените институции(на пр. прием во устан­ о­­ ви за институционална нега, спе­ци­­ јал­ ис­тичк­ и прегледи, одредени ви­до­ ви на опе­рации, и др.) се долги, про­ филот на стручните кадри кои се вработени во установите не се во согласност со нормативите. Во до­ мовите за стари лица има разли­ чен број медицински персонал и не­ гу­вателки, но тие не мо­жат да се на­ ре­чат геронто домаќини/ки, бидејќи немаат поминато соодветна обу­ка, од­ нос­ но образование. Стручните кад­ри со високо образование, никогаш не по­ се­тувале соодветна обука за ра­бота со стари лица.(ЈУ Завод за со­ци­јал­ни деј­ности, 2008) Квалитетот на системот на здравствени услуги за старите лица во ис­ тра­жувањата го процениле како де­ лум­н­ о добар 46.3% од испитаниците, сам­ о 14.5% сметаат дека системот е слаб и тоа особено оние лица кои живеат подалеку од здравствените инст­ итуции. (Димитријоска, 2009) Во истото истражување, во делот на квали­тетот на социјалните услуги кои се обезбедуваат за старите лица преку ЦСР, НВО и верските организации, 27,7% сметаат дека работата на ЦСР е лоша и е оценета со најниска оценка - 5. Невладиниот секторот, исто така, од 63.5% од старите лица е градиран како не многу добар во квалитетот на услугите, а 57.2% од нив слаба оценка им даваат и на општините за пружањето поддршка на старите лица. Квалитетот на институционалната заштита на лицата со попреченост се карактеризира со: голем број на сместени корисници; мал број стручен и оспособен кадар; долг престој на корисниците во установите; недо­ статок на индивидуален третман со корисниците. Во однос на квалит­ е­ тот на социјалните услуги на лиц­ а­та со попреченост, 44% од испи­та­ниц­ и­ те се соочуваат со повеќе ад­мин­ ис­ тра­тивни пречки(проблем во ја­зич­ ната комуникација, преголема до­ку­ мен­тација, физички пристап, недо­ста­ ток на јавен транспорт, нељубезен и некооперативен персонал), 32.5% се со­очуваат со дискриминација, 17,9% во од­нос на лошата финансиска состојба и 17,9% заради етничката припадност. (Трајковски, 2008) Сервисите со поддршка во заедни­цата за лицата со попреченост не­ о­дамна основани, како една алтер­на­ тивна форма на вонинституционал­ на заштита за долготрајна нега, не се до­волно и сеопфатно разработени во Законот за социјална заштита, а уш­ те помалку во праксата. Во овие сер­ виси, корисникот може да прима услу­ ги/помош во својот дом-за-едница(оп­ шти­ната) и од најблиските членови, соз­давајќи услови за инте-грација во за­едницата. 478

СТАТИИ М-р Вера Димитриевска Одржливост на моделот долготрајна нега Сегашниот систем на финансирање на долготрајната нега е релативно нејасен и комплициран. Главен извор на финансирање на долготрајната нега се приватните фондови на корисниците и нивните семејства врз основа на договор, фондовите од пензиско и инв­ а­лидско и фондовите засновани врз посебни категории на лица кои се под најголем ризик. Трендот на вон­ институционалните форми и пос­ то­ ењето на разни политики кои ги под­ др­жуваат и охрабруваат овие форми, по­стојниот систем, може да се каже дека е благонаклонет, но значајно фи­ нан­сира институционални форми на нега. Понекогаш, услугите на инст­ и­ туционална заштита се поскапи од другите форми на нега. Ако не се отстранат овие недостатоци, со зго­ле­ мувањето на бројот на лицата на кои им е потребна долготрајна нега, како ре­зултат на стареењето, зависноста, хро­нич­ните болни, постојниот систем ќе ста­не финансиски неодржлив и нивото на покриеност не може да ги задоволи нив­ните барања. Заради континуираното зголемување на финансиските тешкотии во социјалниот и здравствениот систем на осигурување, потребно е да се на­ пра­ват одредени промени. Потребно е да има постојано обезбедување на услуги за социјално најризичните групи (не­вработени, лица со ниски приходи, ли­ца со попреченост, стари лица) и обез­бедување најпристапна нега, со­ глас­но нашиот економски капацитет. Во практични рамки не е можно сите по­треби да бидат покриени преку апсолутната солидарност од јавните фондови(придонеси и такси). Потребно е да се испитаат кои права и услуги се битни за здравјето на популацијата и кои можат да бидат одделени од системот на јавно финансирање во помал дел. Со контролата и основањето на овој принцип ќе се поврзе со стратешкото и оперативното планирање на долготрајната нега на национално ниво, кој ќе се заснова врз приоритетите и во согласност со со­ци­ јално-здравствените програми и стра­ тег­ии на Европската Унија. Во делот за финансиска ста­бил­ ност и одржливост на системот, ќе би­ де многу важно да се бараат нови извори на финансирање на услугите на долготрајна нега. Јавните фондови се­ ког­аш ќе бидат лимитирани од страна на БДП и никогаш доволни за да ги покријат сите побарувања. Поради тоа, постои итна потреба за барање на можности за зајакнување на тековните извори преку приватни средства во форма на доброволно осигурување или директни плаќања од лицата со посебни потреби. 479

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Заклучок Како што беше забележано на по­ че­токот на оваа статија, во Република Мак­ едонија е потребно, најбргу што може, услугите на долготрајна нега да се развиваат во рамките и можностите на постојните системи и структури на функционирање. Согласно трендот на демографското стареење на попу­ лацијата, зголемениот број хрони­чни болни и бројот на лицата со по­пре­­ ченост, моменталната понуда на дол­ готрајна нега не може да обезбеди се­ оп­фатна квалитетна нега за сите лица, особено на социјално исклучените групи. инст­ итуционализирани и сместени во сервисите за поддршка основани во заедницата. Битен елемент во обезбедувањето квалитетна долготрајна нега во домашни и институционални услови е обра­зован персонал во давањето на услугите. Најголемиот дел од пер­со­ налот не ги опфаќа и дава цело­куп­ ните услуги на лицата на кои им е потребна долготрајна нега. Обра-зо­ ван­ ието на соодветен персонал претста­вува голем предизвик, особено во пружањето услуги во домашни услови. Како најприсутна форма на у­слу­­ га за долготрајна нега е инсти­туц­ ио­ нал­ната заштита на старите лица и хрон­ ично болните. Но, поради долгите лист­ и на чекање во институциите, дол­ го­трајната нега не може да се овоз­ можи соодветно и навремено. Од дру­ га страна, пак, постоењето форми на вониституционална заштита не се до­­ волно развиени во системите за со­ ци­јална заштита и достапна за со­ци­­ јално исклучените групи. Само око­­ лу 1% од вкупниот број лица со по­пре­ ченост сместени во институции се де­ Присутниот модел на финансирање на услугите на долготрајна нега во домашни услови и во институции не е доволно развиен и не ги задоволува основните потреби на лицата кои има­ ат потреба за долготрајна нега. Сла­ ба­та координација на негата како дел од финансиската одржливост е зна­ча­ ен сегмент кој треба да овозможи се­ оп­фатна долготрајна нега. Во многу од земјите од Европската Унија сè повеќе е присутен моделот на јавно при­ватно партнерство, во соработка со ло­кал­ ните заедници. 480

СТАТИИ М-р Вера Димитриевска Литература A. Sturley и B. Kasapinov,(2007) Palliative Care Needs Assessment for the Republic of Macedonia EU Employment and Social Affairs. Social Protection and Social Inclusion in the Former Yugoslav Republic of Macedonia ec.europa.eu/employment_social/spsi/ docs/social_inclusion/2007/fyrom_summary_en.pdf Државен завод за статистика,(2007) http://www.stat.gov.mk Министерство за здравство(2007)- Здравствена стратегија на Република Македонија 2020 година, сигурен, ефикасен и правичен здравствен систем, http://www.moh.gov.mk Mинистерство за труд и социјална политика(2007) – Повеќегодишна оперативна програма за развој на човекови ресури 2007-2013 година, http://www. mtsp.gov.mk Министерство за труд и социјална политика(2007) – Национална стратегија за деинституционализација во системот на социјална заштита на РМ 2008-2018 година, http://www.mtsp.gov.mk Mинистерство за труд и социјална политика(2009) – Програма за остварување на социјална заштита за 2009 година, http://www.mtsp.gov.mk Mинистерство за труд и социјална политика(2009) – На патот кон ЕУ: Придонесот на граѓанското општество во креирање на политиката за социјално вклучување во Република Македонија, http://www.mtsp.gov.mk Mинистерство за труд и социјална политика(2008) – Стратегија за демографски развој на Република Македонија 2008 – 2015, http://www.mtsp.gov.mk Mинистерство за труд и социјална политика(2010) – Национална стратегија за вработување, http://www.mtsp.gov.mk Непубликувана студија: Димитријоска(2009) С. Социјална инклузија на старите лица: статус, перцепции и потреби, UNFPA 481

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 OECD,(2005) Обезбедување на долготрајна нега кај старите лица, http://www. oecdobserver.org/news/fullstory.php/aid/558/Long_term_care:_a_complex_challenge.html The World Bank, FYR Macedonia:(2008) Public Expenditure Review. Report N0. 42155-MK, The World Bank, План за воспоставување социјални служби во заедницата за лицата со попреченост(2008) – Иницијатива: Заедница за сите- Македонија CRPM(2008) Дијагностички сродни групи и неплатената работа за нега што ја вршат жените, Група автори, http://crpm.org.mk World Health Organization – Regional Office in Europe, http://www.euro.who.int/ 482

СТАТИИ Vera Dimitrievska, MPH National Consultant, UNFPA М-р Вера Димитриевска The Model of Long Term Care in Republic of Macedonia Resume The OECD has defined long-term care as„a cross-cutting“ policy issue that brings together a range of services for persons who are dependent on help with basic activities of daily living(ADLs) over an extended period of time. Elements of longterm care include rehabilitation, basic medical services, home nursing, social care, housing and services such as transport, meals, occupational and empowerment activities, thus also including help with Instrumental activities of daily living. The existing system of long-term care in Republic of Macedonia encompasses services of social and health protection in the institutions and out of the institutions. They have been defined in the frames of the current law regulative for health and social protection. Long-term care is usually provided to persons with physical or mental disability, the frail elderly and particular groups that need support in conducting their daily life activities. The conditions of long term care in relation to access and quality of services in the country are adverting on various problems and barriers. The most significant barriers in terms of the access to social and health services are: lack of information for the existing services, not well informed citizens for their rights, physical distance to health centers and institutions, particular for people of the rural areas, etc. It has to be emphasized that institutional care for elderly people is not well developed in Macedonia. That could be illustrated with the existing of four public homes for elderly, only. On other hand, the institutional care for people with disability has long tradition with a big influence of the medical model. Social model which ensure whole integration in the society of these people is very slow due to weak administrative capacities and professional cadre. 483

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Deinstitutionalization is present also in health and social protection system throughout forms and services which are weak developed and coordinated by the relevant factors due to lack of basic resources for implementation. Also, deinstitutionalization of persons with disabilities has made very small step so far, for its implementing in the frames of system for social protection and it is not enough. Furthermore, the issue of quality of the services for long-term care adverts that it is on very low level. The main reasons for it are: low level of professionals, bad infrastructure of health instructions, lack of equipment, bad relation of the personal with the clients in health and social institutions and long waiting lists in the institutions. In the end, other important aspect for the long term care is, sustainability; it has to be considered for the next measures and activities. The current system of financing for long term care does not meet the needs for the clients and is very complicated. The main sources of financing are the private funds by the clients itself and their families, retirement funds based by the special categories for persons under the highest risk. Though, the number of persons under the risk is increasing steadily due to decreased financial power and unemployment of many families. Also, with the existing demographic trends in the country and ageing of the population, the range of the services for long-term care will be increasing far more in the next years. It can be an alert issue for reforming and rationalization of the long-term care system. Key words: long-term care, health and social protection, elderly, persons with disabilities. 484

СТАТИИ Филип Геровски, 364-787.9-172:340.13(497.7) Филип Геровски, Дипломиран правник, практикант за заштита на човековите права во здравствената заштита Центар за регионални истражувања и соработка„Студиорум”, Скопје Новини во регулирањето и реализацијата на човековите права во здравствената заштита можности на Законот за заштита на правата на пациентите Резиме Целта на овој текст е да се прикаже Законот за заштита на правата на пациентите, новините и решенијата што ги нуди, проблемите што може да се појават во неговото имплементирање и неговата важност, воопшто. Здравствениот сектор и системот на здравствена заштита во последните неколку години е многу актуелен и постојано изложен на негативни критики. Со донесувањето на Законот за заштита на правата на пациентите во 2008 година, Македонија направи чекор напред во насока на унапредувањето и заштитата на човековото здравје и заштитата на човековите права во здравствената заштита што ги имаме сите ние како пациенти, или потенцијални корисници на здравствените услуги. Имајќи го предвид тоа што во досегашната легислатива правата на пациентите беа регулирани во повеќе различни закони, овој Закон дава систематизиран преглед, не само на правата, туку и на обврските што ги имаат пациентите и внесува нови механизми во системот на заштитата на правата. Некои од новините во Законот ги вклучуваат: советникот за заштита на правата на пациентите, комисиите за унапредување на правата на пациентите на локално ниво и една државна комисија, употребата на информирана согласност, како и загарантирано бесплатно второ стручно мислење. Исто така, овој Закон овозможува и еден механизам за вонсудско решавање на проблемите и споровите кои се јавуваат меѓу пациентите и давателите на здравствени услуги. Понатаму, еден дел од текстот е посветен и на усогласеноста на Законот со релевантните меѓународни документи, што директно или индиректно ја регулираат оваа материја. 485

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Материјалите што се употребени во пишувањето на овој текст е самиот Закон за заштита на правата на пациентите и материјалите употребени во изработката на„Човековите права во здравствената заштита- Прирачник за практичари”, што е изработен на инцијатива и со финансиска поддршка на Институтот отворено општество- Иницијативата за право и здравство, во соработка со Фондацијата Институт отворено општество- Македонија, Центарот за регионални истражувања и соработка„Студиорум” и Здружението за еманципација, солидарност и еднаквост на жените на Република Македонија - ЕСЕ. Клучни зборови: Закон, права на пациенти, прирачник, информирана согласност, советник, комисија, второ стручно мислење. Вовед Денес, обезбедувањето соодветна и квалитетна здравствена заштита на населението е голем предизвик за секоја држава, без оглед на тоа колку е развиена, колку средства издвојува за здравствена заштита, со каков стручен кадар и со какви услови и ресурси располага, или какво е нејзиното внатрешно уредување. Во Република Македонија грижата за здравјето е право, а, во исто време, и должност на секој граѓанин, предвидена со Уставот на Република Македонија(„Службен весник на Република Македонија“, 52/91, 1/92, 31/98, 91/01, 84/03, 107/05, 3/09, чл. 39, ст. 2). Но, сепак, на секој граѓанин му се гарантира правото на здравствена заштита, односно тоа претставува обврска и на самата држава(Устав на РМ, „Сл. весник на РМ“, 52/91, 1/92, 31/98, 91/01, 84/03, 107/05, 3/09, чл. 39, ст. 1). 486 Сè до донесувањето на Законот за заштита на правата на пациентите во 2008 година(„Сл. весник на РМ“, 82/08, 12/09), во Република Македонија правата на пациентите беа регулирани во повеќе различни закони(Закон за здравствена заштита,„Сл. весник на РМ“, 38/91, 46/93, 55/95, 10/04, 84/05, 111/05, 65/06, 5/07, 77/08, 67/09; Закон за здравствено осигурување, „Сл. весник на РМ“ 25/00, 34/00, 96/00, 50/01, 11/02, 31/03, 84/05, 37/06, 18/07, 36/07, 82/08, 98/08, 6/09, 67/09; Закон за ментално здравје,„Сл. весник на РМ“, 71/06, итн.) што, понекогаш, создаваше забуна кај надлежните институции и кај самите пациенти и тешкотии при спроведувањето на законите и почитувањето на самите права. Во таа насока, Законот за заштита на правата на пациентите(„Сл. весник на РМ“, 82/08, 12/09) дава система-

СТАТИИ тизиран преглед на правата и на обврските што ги имаат пациентите, како и систематизиран преглед на правата и на обврските што ги имаат давателите на здравствени услуги. Законот, исто така, преку воведувањето на советници за заштита на правата на пациентите и комисии за унапредување на правата на пациентите на локално ниво и една комисија на државно ниво, предвидува и механизми за заштита на правата и можност за вонсудско решавање Филип Геровски, на споровите што се појавуваат при давањето здравствени услуги. Самиот закон нема цел да го намали значењето на останатите закони, што и досега ги регулираа правата и обврските на пациентите и правата и обврските на давателите на здравствени услуги, туку, несомнено, претставува чекор напред во поглед на здравствената заштита на населението. Усогласеноста на Законот со релевантните меѓународни документи Во Република Македонија сè по­ве­ ќе закони се усогласени со принципите и нормите на меѓународното право. Овој Закон не е исклучок. Во него се инкорпорирани многубројни правни норми предвидени во повеќе различ­ни меѓународни документи. Ова мо­же лесно да се утврди од„Човековите права во здравствената заштита- Прирачник за практичари”(група автори, 2010). Овој Закон, можеби, ну­ди дури и повеќе од веќе воспоставе­ните права што ги имаат пациентите со меѓународното право, па така, на пример, правото на второ стручно мислење е законски загарантирано пра­во и тоа, во исто време, претставува обврска за здравствените работници. Новини што ги предвидува Законот за заштита на правата на пациентите Советник за заштита на правата на пациентите Здравствените установи имаат об­ вр­ска да се грижат за заштитата на пра­вата на пациентите и да им даваат прав­ни совети и правна помош на паци­ ентите во поглед на остварувањето на нивните права(Закон за заштита на правата на пациентите,„Сл. весник на РМ“, 82/08, 12/09, чл. 44). Во таа насока, членот 45 предвидува дека здравствената установа во која се сместуваат пациенти е должна од редот на вработените во Министерството за здравство да назначи советник за заштита на правата на пациентите. Советникот е должен да дава правна помош и правни совети на пациентите во однос на заштитата и остварувањето на нивните права, да разгледува усни и писмени поплаки од пациентите и да дава мислење за нивното решавање до директорот на установата, да посредува во мирното решавање на споровите меѓу пациен487

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 тот и здравствениот работник, да води досие за секоја усна или писмена поплака, да ги информира и да ги обучува здравствените работници за правата на пациентите, итн. Во овој контекст е потребнo до­пре­ циз­ ирање на Законот, или донесување на подзаконски акт, бидејќи во практиката може да се појави проблем при назначувањето на советникот, квалификациите што треба да ги поседува, како и тоа кој е должен да ги исполнува обврските на здравствената установа во која не се сместуваат пациенти, а се предвидени во член 46, и тие се истите со оние предвидени во член 45. Комисии за унапредување на правата на пациентите на национално и локално ниво Законот предвидува формирање вак­ ви комисии во секоја општина одделно, една на ниво на градот Ско­пје и една Државна комисија за уна­пре­ду­ вањ­ е на правата на пациентите(Закон за заштита на правата на пациентите, „Сл. весник на РМ“, 82/08, 12/09, чл. 39 и„Сл. весник на РМ“, чл. 51). Овие комисии имаат широки овластувања во поглед на заштитата и унапредувањето на правата на пациентите. Проблемот што може да се појави во работата на овие комисии е тоа што Законот не дава рок до кога треба да бидат формирани, како и рок во кој самите комисии треба да донесат деловник за организацијата и начинот на својата работа. Во Законот не се предвидува односот меѓу поплаките што пациентите можат да ги поднесат до советникот за заштита на правата на пациентите и до самите комисии, и тоа дали истовремено може да се поднесе поплака и кај советникот и кај комисијата. Информирана согласност Информираната согласност, т.е. пра­вото да се прифати или одбие опре­делена медицинска интервенција, прет­ставува новина во нашиот здравствен систем. Таа е регулирана со членот 14(Закон за заштита на правата на пациентите,„Сл. весник на РМ“, 82/08, 12/09), каде што се вели дека согласноста, или одбивањето определена медицинска интервенција се дава во писмена форма, со потпишување изјава. Проблем настанува кога ќе се погледне дефиницијата за„медицинска интервенција” дадена во членот 4, точка 2, каде што таа е дефинирана како„секој преглед, третман или друга активност со превентивна, дијагностичка, терапевтска цел, или со цел за рехабилитација што ја презема овластен здравствен работник”. Ова во практиката може да создаде проблем и недоумица во кои случаи или ситуации пациентите треба да ја потпишат оваа изјава. 488

СТАТИИ Филип Геровски, Второ стручно мислење Во практиката пациентите и досега бараа и добиваа второ стручно мислење. Сега тоа право е загарантирано со членот 9 од законот(Закон за заштита на правата на пациентите, С.В. 82/08, 12/09) и давањето второ стручно мислење претставува обврска за здравствените работници, а се прецизира и тоа кој може да даде второ стручно мислење. Тоа треба да е здравствен работник кој непосредно не учествувал во давањето на првото мислење и има најмалку иста стручна подготовка како и таа на здравствениот работник што го дал првото мислење. Трошоците во врска со остварувањето на ова право се покриени со здравственото осигурување. На крај, слободно може да се заклучи дека овој закон не е совршен и потребни се измени и дополнувања, како и донесување подзаконски акти со кои ќе се овозможи овој закон да биде уште пофункционален и да служи на целта за која е донесен. Но, овој закон дава одлична основа за унапредувањето на човековите права во здравствената заштита и за подобрувањето на самиот систем на здравствена заштита во Република Македонија. Користена литература Група автори(2010),„Човековите права во здравствената заштита- Прирачник за практичари”, Скопје, Медицински факултет- Скопје и ЦРИС„Студиорум“ - Скопје. Закон за заштита на правата на пациентите.„Службен весник на РМ“, бр. 82/08, 12/09. 489

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Filip Gerovski, LL.B, Human Rights in Healthcare Fellow Center for Regional Policy Research and Cooperation„Studiorum“, Skopje Novelties in regulation and realization of human rights in healthcare – possibilities of the Law on the Protection of Patients’ Rights Abstract The aim of this review is to present the Law on the Protection of Patients’ Rights, its novelties and solutions that are offered, as well as the problem that may arise in its implementation and the significance of this law in general. In the past few years, the health sector and the healthcare system are a very popular topic and have been constantly criticized. With adopting the Law on the Protection of Patients’ Rights in 2008 Macedonia made a big step forward in promotion and protection of people’s health and the protection of the human rights in healthcare which we all have as patients or potential users of health services. Having in mind that in the past patients’ rights were regulated with a number of different laws, this law provides for a systematic view of not only rights, but also the responsibilities that patients have, and also provides for new mechanisms for protection of the rights. Some of the novelties in this law include the Counselor for protection of patients’ rights, Commissions for promotion of patients’ rights on a local and national level, use of informed consent, as well as guarantied second expert opinion free of charge. Also, this law provides for a mechanism of extrajudicial settlement of problems and disputes that arise between the patients and healthcare providers. At the end, one part of this review is dedicated to the com490

СТАТИИ Филип Геровски, pliance of this law with relevant international acts that are directly or indirectly regulating this matter. Sources used for this review are the Law on the Protection of Patients’ Rights and the„Human Rights in Healthcare- Practitioners Guide“, that is prepared on the initiative and financial support of the OSI Law and Health Initiative in cooperation with Foundation Open Society Institute Macedonia, CRPRC Studiorum and the Association for Emancipation, Solidarity and Equality of Women in RM- ESE. Key words: Law, patients rights, guide, informed consent, counselor, commission, second expert opinion. 491

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 ОД ПРАКТИКАТА Татјана Тасева Организација на потрошувачи на Македонија 614.253.83 Пристапот и задоволството од здравствените услуги низ практиката на Организацијата на потрошувачи на Македонија Согласно Вашата практика, во кои домени од здравствената заштита се најчести поплаките на граѓаните во однос на здравствените услуги? Поголемиот дел од поплаките на пациентите се однесуваат на про­ бле­ми кои имаат некои економски ас­ пекти. Значи, поголемиот дел од под­ нес­ ените приговори се однесуваат на недостатокот на лековите во ап­те­кит­ е кои се на позитивната листа, а па­ци­ ентите мораат да ги купат сами; при­ го­вори во однос на начините на ре­фун­ ди­рање на средствата; и поплаки во од­нос на висината на рефундирање на средствата, на пример: зошто таа е не­ когаш поголема, а некогаш помала? Вториот сегмент на поплаки е во однос на рефундирање на сред­ства­ та за ортопедски помагала. Мал број од пациентите знаат дека по­ма­гал­ ата се делат на стандардни или не­стан­ дардни. Кога се набавуваат ор­топ­ ет­ ски помагала со потврда, можат да се добијат стандардни помагала. Но, ако се набават нестандардни, односно по­ магала со повисок стандард, тие услу­ ги се доплаќаат, а тоа пациентите не 492 го знаат или не знаат дека можат да до­бијат и нешто што е бесплатно. Па така, имаме реакции и во тој правец. Исто така, има поплаки и во делот на наплатување на партиципацијата. На пример, кога одат на гинеколог, или кај општ лекар, кои имаат склучено договор со Фондот за здравство, се жа­лат дека нема истакнато ценовник кол­ку ќе ги чини услугата, односно кол­ ку би требало да се партиципира, па некаде за иста услуга им се на­пла­ќа помалку, а некаде повеќе. Што се однесува до поплаките од аспект на работата на лекарите, има­ ме помалку поплаки. Тоа, најчесто, се по­плаки кои се однесуваат на сто­ма­ то­лошките услуги, како на пример во однос на неквалитетна изработка на протези, или во однос на трошоците кои се поврзани со корекции на истите, реа­ кција на одговорот на стоматологот дека тоа чини повеќе, и така натаму. Во однос на болничкото лекување, по­плаките повторно се однесуваат са­мо на нешто што е поврзано со па­ ри. Ако од нив се барало сами да ку­ пат некои лекови или санитетски

ОД ПРАКТИКАТА материјали, препарати, кои, во­оби­ чаено, би требало да ги има во бол­ ниц­ ата, тогаш има реакции, но не и на самото лекување и на постапката која таму е водена. Мое мислење е дека пациентите не знаат дека можат кај нас да се обратат тогаш кога имаат некои проблеми и со односот и со начинот на водење на постапката, а можеби, и по малку се плашат, бидејќи ние во Македонија, сепак, сме мала средина, лекарите се тие што се. Ле­ ка­рите меѓусебно се поддржуваат, па дури и да пријавите, се формира некаква комисија во Министерството, но се одлучува повторно од нивни ко­ ле­ги. Па, се поставува прашањето, да­ли сте подготвени како пациент да реагирате против некој кај којшто утре ќе треба повторно да се појавите, а немате друга можност или избор. Која категорија на пациенти нај­­ често поднесува поплаки? Најчесто тоа се средновечни ко­ рис­ници на услугите. Во основа, тоа се случува заради фактот што мла­ дите помалку се наоѓаат во уло­га на пациенти. Тие се доволно оп­то­ варени со секојдневните об­врс­ки и не се мотивирани да трчаат од врата на врата за да си ги ос­твар­ ат своите права. Немаат ниту до­волно време, ниту интерес тоа да го прават. Затоа, вообичаено, тоа е категорија на повозрасни ли­ца, кои имаат повеќе потреба за кор­ ис­тење на здравствени услуги. Татјана Тасева Сметате ли дека пациентите ги познаваат своите права со­др­жани во Законот за заштита на правата на пациентите? Mислам дека недоволен број ги знаат или недоволно ги познаваат. Не знам колку пациенти знаат дека постои Закон за заштита на пациенти. Иако, Министерството на некој начин се потруди, некои права ги истакна на некакви плакати, па се обиде да им ги подели на матичните лекари да ги истакнат во своите ординации, но сепак, сметам дека е мал бројот на пациенти кои си ги знаат своите права согласно Законот за пациенти, сметам дека треба многу повеќе информирање, едукација на пациентите. Проблемот во однос на ос­тва­ рувањето на правата е дво­ди­мен­зио­ ­ на­лен. Од една страна, кога ги знаат свои­ те права, а сметаат дека истите им се прекршени, тие не знаат каде да се обратат, а од друга страна, са­ ма­та држава институционално не е подготвена за спроведување на пра­ва­ та на пациентите. Сè уште нема фор­ мирано државна комисија при Ми­нис­ терс­ твото за здравство која треба да се занимава со правата на пациентите, во клиничките центри и здравствените до­мови нема застапник за правата на па­циентите. Во овој момент само на Кли­никата за онкологија има правник кој ги советува пациентите, но на други ме­ста сè уште не се поставени такви ли­ца и тоа, можеби, е причината што не си ги знаат правата. Исто така, како и во институциите и во општините не се формирани тела каде што па­цие­ н­ тите ќе можат да се пожалат и да по­ба­ раат решавање на својот случај. 493

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Според Вашите согледувања дали приватизацијата на јавното здравство доведе до унапредување на квалитетот на услугите? Тоа на некој начин е дискутабилно. Од една страна, да, се основаа при­ ват­ни клиники каде што верувам дека услугите се на повисоко ниво. Во нив работат стручњаци кои ги градеше и во кои инвестираше државата, а сега тие преминаа во приватното здравство. Приватните клиники нудат подобри услуги, секако подобра апаратура, подобри стручњаци, но цената на нив­ нит­ е услуги е многу висока, односно број­от на пациенти е мал, можеби 10% од нив можат да си ги дозволат. Можеби и можат да си дозволат лекарски или ди­јагностички преглед, но многу мал број на лица можат да си дозволат опе­ ра­тивни зафати во приватните клиники. Од друга стана, приватизацијата при­донесе за намалување на ква­ли­те­ тот на јавното здравство. Денес, јавното здрав­ство има слаба апаратура, сла­ ба организација, одлевање на ви­со­ копрофилираните стручњаци, што до­ведува до недоволен кадар, од­нос­ но мал број на стручњаци или спе­ци­ јалисти кои би можеле да пружат со­од­ ветн­ и услуги. Какви се Вашите согледувања во однос на приватизацијата на примарното здравство? Позитивните аспекти во тој домен се однесуваат на тоа што сега имаме лекари кои се пољубезни во однос на пациентите, кои се трудат повеќе да пружат кога ќе дојде некој пациент кај нив. Но, од друга страна, гледаме дека се оди на намалување на нивната ка­ пит­ ација. Практично, сега и самите тие не се задоволни со капитацијата. Како резултат на тоа што во при­ мар­ното здравство не се потребни го­ леми инвестиции, не е потребна скапа апаратура, приватизацијата во овој домен има позитивен фит бек(feed back), особено во однос на па­ци­ентите за кои сега е поголема при­стап­носта до ординациите, тие се по­блиск­ у до местото на живеење, до нив­ниот дом. Порано мораа да одат до здрав­стве­ нит­ е домови кои на некои и не им беа доволно блиску, а сега во секоја на­ селб­ а има барем по еден или двајца ле­кари кои имаат договор со фондот и каде што тие можат да се лекуваат. Иако е интенцијата матичниот лекар да биде семеен лекар, кој ќе биде до­ стап­ ен постојано, мислам дека тука по­веќе се сведува на препишување на ле­кови и упатување на специјалист. Што мислите за воведување превентивна медицинска и стоматолошка заштита во образовните институции? Примарната медицинска и здрав­ стве­на заштита, според мене, беше до­ бар модел. Сметам дека на тој начин ор­ганизираната примарна заштита од­ вое­ на за децата беше добра. Но, сега ког­а веќе државата ги приватизира пе­дијатрите и детските стоматолози, ќе биде тешко повторно истата да се одвои и да се стави под капата на др­ жа­вата. Тие се преструктуираа, добија и други пациенти, иако голем дел од нив се деца. Како сега истите тие пе­ ди­јатри ќе ги вратите назад, односно ка­ко сега тие ќе преориентираат 40% 494

ОД ПРАКТИКАТА од нивните пациенти кои не се деца. Или ќе останат само матични лекари, а ќе им одземете 60% од пациентите, децата, или ќе треба да се отворат нови педијатриски ординации. Мислам дека ќе има големи проблеми во однос на тоа. Не знам дали сега државата ќе прима нови педијатри, или оние кој беа во детските диспанзери и таму се концесионери ќе се трансформираат и ќе станат повторно детски лекари. Не знам како тоа ќе се изведе, мислам дека првичното решение беше добро, но сега повтрното враќање на старо, ќе биде потешко. Дали постојниот ситем на здравствена заштита го сметате за инклузивен, односно кои сегменти на граѓани, наспроти сите промени остануваат надвор од системот? Сега државата се обидува сите оние кои беа надвор од системот да ги вклучи во истиот, изнајде модел со кој се дозволи тие што не примаат редовно плата да бидат вклучени во државниот систем на здравствена заштита. Во моментов се работи на креирање на пакети на минимум здравствени услуги, но кои услуги ќе бидат вклучени во тие пакети, дали тие ќе бидат доволни и дали и до кој степен ќе бидат бесплати, останува да се види. Ние сме научени здравствените услуги постојано да ни бидат обезбедувани бесплатно и преку здравственото осигурување, од платите одвојуваме средства кои се слеваат во буџетот за таа намена. Но, дали сега тие пакети кои ќе ги креира државата, иако ќе бидат наменети за целата популација, ќе бидат доволни, не би можела да кажам. Татјана Тасева Лично сметам дека сè уште има дел од популацијата која останува надвор од здравствената заштита. Но, нам оваа популација не ни се обратила. Можам да кажам дека и не ни се обраќа голем дел од популацијата со овој проблем. Значи, не е голем бројот на граѓани кои бараат помош во овој домен. Веќе имате специјализирани здруженија кои се занимаваат со правата на па­ циентите. Во комуникација со са­нит­ ар­ ната инспекција која има надзор врз примената на Законот за правата на пациентите, дознаваме дека има од­ ре­ден број граѓани кои се обраќаат кај нив, но бројот не е доволен, односно не е голем. Што се однесува до правата на пациентите, дали имате сознанија за дискриминациски однос кон одредени сегменти на популацијата? Дискриминацискиот однос во прин­ цип можете да го забележите секаде, и не само во однос на одредена по­пу­ла­ циј­а, воопшто. Кај нас сè уште по­стои мо­ментот „или ќе можете да платите, или ќе имате врски“. Тешко ќе пријдете до подобрите лекари, стручњаци, ако немате некој кој тоа ќе ви го обезбеди, или ако немате пари да платите за тоа. Мислам дека тука е основната дис­ криминација, секој нема можност да плати, или да најде некој кој ќе му обез­ бе­ди пристап за лекување кај стручњак во однос на одредена болест. Тука е ос­новната дискриминација која сите ја ис­такнуваат. На клиниките имате листи на чекање за било што, за било какви пре­гледи. На пример, на онкологија, ќе ви закажат за пунктирање за два три ме­сеци, а ако е нешто прогресивно 495

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 тогаш повторно мора да„играте“ или со врски, или со пари. Тоа е диск­ рим­ и­на­ циј­ата во однос на сите граѓани. Сега, да­ли одредени граѓани имаат помала, или поголема можност да пријдат до по­сакуваниот лекар, е релативно. На што се должи тоа, на менталитетот, на коруптивноста на здравствениот систем, на премалите капацитети на системот или, едноставно, на начинот на организирање на работата? Во голема мерка е менталитетот, нашиот менталитет како луѓе или гра­ѓа­ ни. Прво, секогаш кога одите на лекар, раз­мислувате каде да најдете некој. Никогаш нема да помислите дека ќе појдете на лекар и на регуларен начин некој добро ќе ве прими; секогаш велите „сега јас да најдам некој, да закажам, па да појдам“. Така ги научивме и здрав­ствените работници, се работи за долги години на организирање на прак­сата на тој начин. Можеби е во пра­шање и тоа дека тие сметаат дека не се доболно платени, можеби има мал број стручњаци кои се во можност да дадат позитивно мислење, има мно­г­у помошен кадар, кој не е многу по­требен на клиниките, а мора да се из­д­ ржува од страна на ограничениот фонд. Лекарите се жалат дека има мно­гу кадар кој не е продуктивен, а е вра­ботен на клиниките и сето тоа при­ до­несува состојбата да е таква, каква што е. Ние постојано сме во некои ре­ фор­ми, еве и сега, се трудиме да ја трансформираме секундарната здрав­ ствен­ а заштита, оној дел што остана во здравствените домови од типот на очно, ушно, итн. Исто така, ќе бидат при­ватизирани ординации, па можеби ќе дојдеме во ситуација како што е онаа со педијатрите, кои неколку го­ди­ ни ќе бидете приватизирани, па потоа, повторно ќе се обидеме да ги вратиме на стариот модел. Потребна е поголема стабилност во однос на тоа, да има цврсти ставови каков модел треба да се изгради, па потоа да се пристапи кон реформи, приватизации. Се оди кон тоа да се испочитуваат некакви насоки, како на пример во однос на приемот во Европската Унија и барањата кои нам ни се поставени од таму. Но, тие мо­де­ ли треба да бидат приспособени и со­ од­ветни на наши услови. Практиките и законите не би било добро само да се пре­пишуваат од Словенија, Хрватска, без да видиме дали имаме можност да ги примениме како таму, бидејќи усло­ вите се разликуваат. 496

ОД ПРАКТИКАТА Христијан Јанкулоски, Административен и финансиски директор, НВО Опции за здрав живот„ХОПС“ Христијан Јанкулоски 364.692:613.85 Пристап до здравствена заштита и здравствени услуги на корисниците на дроги и сексуалните работници Согласно Вашата практика, во кои домени од здравствената заштита се најчести поплаките на Вашите корисници на услуги? Во делот на здравствената заштита познато е дека некои од клиентите не поседуваат документи, почнувајќи од лични, до документи за здравствено осигурување. Причина за тоа, пред сè, е што некои од клиентите ги изгубиле до­кументите. Порано тие го губеа пра­вото на заштита, како резултат на ненавремено пријавување во Аген­ци­ја­ та за вработување. Од друг аспект, оние кои користат здрав­ствена заштита, а барале помош за проблеми кои не се поврзани со за­ вис­носта, често се стигматизирани и маргинализирани од страна на здрав­ стве­ните служби, така што тешко мо­ жат да го остварат правото на матичен ле­кар. Често, се случува да бидат пре­­ праќани од врата до врата, таа стиг­­ матизација прави луѓето да не ги по­­ сетуваат државните здравствени служ­ би. Дали тоа значи дека тие ги остваруваат правата во приватните здравствени служби? Матичните лекари се сега кон­це­ сио­нери на државата, никој не сака да има пациент, зависник од дроги, за­тоа што сметаат дека тоа ќе влијае врз откажување на другите пациенти. Има­ло случаи кога било тешко да им се најде матичен лекар, или да се упа­ тат во релевантна здравствена инс­ти­ туц­ ија. Наспроти промените во Законот од 2006 година, во кој се вели дека сите има­ат право на здравствена заштита, без разлика дали се вработени, дали се пријавени или не се пријавени во Агенцијата за вработување, сите има­ат право на добивање здравствени кар­то­ ни. Но, повторно постојат технички про­ пу­сти и проблеми во остварувањето на таквото право. Голем е бројот на до­ ку­менти кои треба да се соберат и да се поднесат во Фондот за здравствено оси­гурување за да се добијат сини кар­ тони. Од друга страна, често се слу­чу­ ва да морате лично да ги подигате кар­ тон­ ите, односно не ги добивате преку 497

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 пошта, па клиентите кога станува збор за болести на зависности, треба да че­ ка­ат со часови по шалтерите и малку е проблематично да ги добијат истите. Кога зборуваме за лекувањето на зависности, постои ограниченост на просторот за добивање третман, осо­ бе­но во градот Скопје. Претходно има­ше само еден дневен центар во Кис­ ела Вода и две до три приватни инст­ итуции. Но, финансискиот мо­ мент е многу значаен. Сега имаме уште еден клинички центар, но тоа не ги задоволува потребите. Значи, овие центри немаат капацитет да ги оп­служат сите корисници. Потоа, во она што го добиваат, недостасува со­ циј­алнопсихолошката поддржувачка ком­понента, која го доведува во пра­ шањ­ е квалитетот на услугата. Не е сам­ о да се добие нешто, потребно е тоа што се добива да биде на за­ доволително ниво. Не е само до­би­ва­ ње терапија како терапија, таа нема да го даде очекуваниот ефект ако не е во комбинација со сите елементи кои го чинат третманот, како што се: психосоцијалната поддршка, под­дрш­ ката за работа, поддршката од се­меј­ ството. Потребно е да се направи еден систем кој ќе биде поддржувачка око­ли­ на за самиот клиент. Тука се присутни многу проблеми: стигматизацијата ко­ ја постои кон супстанцата метадон, вов­ едувањето на бублерофин, кој се дис­трибуира само за 100 пациенти и за кој средствата се обезбедуваат од Фон­дот за здравство на државата, што не е доволно. Тоа е стигматизирачки, ка­ко ќе ги одеберете тие сто лица, кои се тие? Велат имаме Устав и Закон кои га­ ран­тираат здравствена заштита за си­ те. Кога станува збор за хронично за­ бо­лување, како што е зависноста, ако не­кој не е респонзивен на метадонска тер­­ апија, треба да му се обезбеди буб­ ле­рофин, ако не треба да се воведе не­кој друг модел на третман. Тоа значи унив­ ерзален пристап до здравствената заш­тита. Кога има потреба од сместување на вашите корисници на услуги, дали тогаш се соочувате со проблеми? Со некои од клиниките навистина има­ме добра соработка, како што е клин­ иката за инфективни болести која се издвојува во однос на соработката. Има клиники кои се тесно поврзани со проблемите на корисниците, како што се клиниката за пластична хи­рург­ија и тораковаскуларната клиника, кои ги примаат клиентите, но сепак, ин­див­ и­ дуално постои стигматизација. Во ми­ на­тото, кога некои корисници немаа здрав­ствено осигурување, беше многу тешко, особено во ургентната служба и покрај фактот што го знаеме дека за лицата кои не се осигурени по ниту еден основ, постои фонд во државата кој ги покрива нивните трошоци до 30 дена болничко лекување. Меѓутоа, по издвојувањето на клиниките од кли­ нич­киот центар во посебни клиники, некои тешко прифаќаа, или не сакаа да ги направат административните про­цедури за поврат на средствата од Министерството за здравство. И по­крај тоа што со закон и со програма е про­ пи­шано и средствата на крајот ќе бидат исп­ латени од Министерството, сепак во некои клиники нема отвореност за та­ ков пристап. Многу често проблемите 498

ОД ПРАКТИКАТА се од индивидуална природа, зависи од тоа кој е дежурен лекар. Често сме во ситуација да контактираме наши по­знаници, лекари, за да обезбедиме при­ем на некој наш корисник, што не е унив­ ерзален пристап на дистрибуција на услугите. Кој вид здравствени услуги најчесто се барани од вашите корисници ? Од базични совети за преврска и чис­тење на рани и совети за правилно инјек­тирање, до поддршка која може да биде обезбедена од медицинска сестра, по ординирана терапија од лекар. Че­сто, кога некое лице има некаква ин­ фек­ција или има проблеми со дишните па­тишта, заради стигмата која постои кон нив, не посетуваат лекар. Тие, че­ сто се препраќани, што води до нив­но откажување, а тоа доведува до ком­пли­ ка­ции, па тогаш е уште потешко да се смести во болничка институција, а кога ќе се смести, тешко е да се надмине про­блемот, бидејќи веќе дошло до се­ ри­озни компликации. Хепатитот Ц, голем број од ко­рис­ ниц­ ите на дроги се хепатит позитивни. Во Македонија статистиката покажува дека дури 70 до 80% од корисниците на дроги се позитивни. Тоа е висок про­ цент, но иако државата го покрива ле­ ку­вањето, тоа е многу скапо и зависи од видот на хепатитот. Во зависност од тоа за кој подвид на хепатит се работи, се применуваат третмани кои траат од 6 до 12 месеци и можат да чинат над 20 илјади евра. Меѓутоа, и таму има листи на чекање, по општини или по клин­ ики. Ограничен е бројот на лица Христијан Јанкулоски во годината за кои ќе биде обезбеден трет­манот, постои ризик и за оној кој го носи вирусот и за неговата околина. Тоа се проблеми кои се од јавно здрав­ ствен карактер, меѓутоа се гледа да се про­врат низ мала врата. Многу е тежок пристапот за остварување на правото за лекување на хепатитот. Каков е пристапот до стоматолошките услуги? Многу малку од нив користат ва­ кви услуги, претежно посетуваат јавно­ здрав­ствени установи. Многу поретко се користат услугите на приватните ор­ ди­нации, каде цената е повисока. Се ко­ристат услугите на Стоматолошкиот фак­ ултет. Но, најчесто тие се сведуваат на вадење заби. Многу тешко и ретко тоа се применува кај вградувањето на ко­ронки, мостови или протези, пред сè за­ради високите финансиски трошоци. Диј­агнозата на зависник е впишана во книш­ката, па од нив се бара да направат ХИВ/СИДА тест и тест за хепатит, пред да им биде дадена услугата. Ова, исто така, не е добро, заштитата на здравствените работници се однесува во однос на секој пациент, а не само на зависниците. Постојат универзални прин­ципи за превенција и без оглед да­ ли некој е потенцијален носител или не е, таа треба да се применува. Ние не знаеме кое лице што носи, дали но­си или не носи хепатит вирус. Секој ле­ кар треба да биде заштитен од секој па­циент подеднакво. Процедурата за утврдување на зависноста не е крат­ ка, таа трае со денови, а тие по пре­тр­ пената болка можат да ја изгубат мо­ти­ вац­ ијата. 499

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Сметате ли дека постојниот ситем на здравствена заштита е инклузивен? Не, апсолутно не. Иако се прават реформи, што е добро. Постојниот систем на концесионерство е добар, сепак и лекарот избира дали ќе прифати пациенти. Наспроти унапредувањето во законските регулативи, тие не се при­менуваат во праксата. Од друга стра­на, доколку успее воведувањето на сис­темот на семеен лекар, еден лекар ќе биде посветен на едно семејство, значи ќе работи со целото семејство, но тука се наметнува прашањето за капацитетите коишто ги имаат лекарите за работа со вакви целни групи. Не сите се подготвени да работат со ваква по­ пу­лација, специфично е да се работи со вакви ризични групи. Не секој знае како да го направи пристапот. Еден од поголемите проблеми во од­нос на инклузивноста е поврзан со за­висниците кои се под 18 годишна возр­ аст, а за кои е тешко да се обез­бе­ ди третман, бидејќи за нив нема спе­ циј­ализирани институции каде може тие да се упатат. Наспроти обврската на државата да обезбеди здравствена заштита за сите граѓани, не постои институција за третман на малолетни корисници на дроги, помлади од 16 години. Единствено таква институција е Клиниката за детска психијатрија, но тамошните лекари не работеле со бо­ лести на зависности и тоа претствува на­вистина проблем. Сметате ли дека вашите корисници имаат познавање за своите права, содржани во Законот за заштита на правата на пациентите? Да, веќе од минатата година ра­бо­ тим­ е на запознавање со нивните права. Па така, покрај тоа што информациите ги добиваат од медицинските лица, соз­ даден е едукативен, информативен ма­ те­ријал кој им се дели на нивниот јазик, најчесто на македонски или албански, а каде се содржани потребните ин­ форм­­ ации. Меѓутоа, сè уште постои не­доверба во системот. Примарно е до­б­­­ ивањето на услуга, а секундарно ба­р­ ањето на правата. Постои страв де­к­ а ако си ги барате правата, нема соо­­ дветно да ја добиете услугата. Па­ цие­­ нтите често не се повикуваат на За­ кон­ от за остварување на своите права. Имајќи го предвид фактот дека ваша целна група се и сексуалните работници, каков е нивниот прифат во системот на здравствена заштита? Доколку се знае дека лицето е сек­ суален работник, недовербата и стиг­ мата влијаат врз третманот на ли­цето во здравствената установа. Ние со­ ра­ботуваме со приватните ги­не­ко­ло­ зи. Тешко ни оди со Клиниката за ги­ не­кологија. Фактот дека се работи за сек­суални работници, ја отежнува таа со­работка. Кај сексуалните работници е подигната свеста за превентивни пре­гледи, тие го бараат тоа и ние им го обезбедуваме. Во тој поглед со­ра­ ботуваме со повеќе гинеколози кои ги извршуваат овие превентивни пре­ гледи. Сепак, тоа се должи на со­ра­ ботка која сме ја развиле со некои гинеголози, специјалисти. 500

ОД ПРАКТИКАТА Дали вашите корисници се среќаваат со проблемот за покривање на трошоците за партиципација во однос на здравствените услуги? Да, и тоа многу често. Во најголем број случаи станува збор за лица кои не се вработени(над 58%). Тие, можеби, имаат, или немаат семејства, но висината на социјалната помош Ви е позната. Таа некогаш за клиентот не е доволна за покривање на патните трошоци за добивање на метадонска терапија, а да не зборуваме за пра­ви­ лна исхрана богата со витамини, мин­ е­ рали, протеини, итн. Исхраната е би­ тен фактор за третманот на лицата за­ висници, а посебно за лица кои се но­си­ те­ли на хепатит од типот Б, или Ц, или ХИВ/СИДА. Значи, примањата се многу мали, па често помагаат семејствата, но треба да се има предвид дека дел од корисниците доаѓаат од сиромашни семејства, или истите осиромашиле. Но, ние како организација имаме фонд­­ ови наменети за покривање на здрав­с­ твените трошоци, за оние кои нав­­ истина не се во можност тоа сами да го сторат. Сме биле во ситуација да ги платиме здравствените услуги за нашите корисници, дури и до 100%, затоа што здравствените работници не сакале да ја поведат постапката за поврат на средствата за лица не­оси­ гу­рени по ниту еден основ. На­вист­ ин­ а тешко оди, стигмата во однос на овие лица е голема. За жал, овој проблем не се сфаќа во контекст на јавното здравство. Овие луѓе живеат во семејства, имаат деца, жени, партнери, тоа не се рефлектира само врз лицето кое е зависно, туку врз Христијан Јанкулоски целото семејство. Значи, проблемот има мултикаузален карактер и се од­ нес­ ува не само на лицето носител на проблемот, туку и на неговото оп­кру­жу­ вање. Според Вас, кој е најголемиот проблем со кој се соочуваат корисниците на дроги во системот на здравствена заштита? Пред сè, тоа е: стигмата и дис­кри­ минацијата; непочитување на пра­во­то на универзална здравствена заш­ти­ та, што значи непочитување на чо­ве­ ковите права; малиот број дневни цен­ три; непостоењето на истите во сите населени места; непостоењето сен­ зи­тивитет кај општините за отварање на дневни центри; нивно прифаќање како луѓе, соседи, покрај кои живееме. Ако го немаме лично проблемот во сем­ ејството, постои затвореност за со­гледување на истиот. Потребно е да се гради доверба меѓу оние кои работат на таа проблематика и оние кои го доживуваат проблемот. Кол­ ку корисниците се поотворени за со­ работка, толку повеќе може да ин­ терв­ енираме во однос на болеста и да го заштедиме државниот бу­ џет од трошење непотребни сред­ ства. Лекувањето на едно лице за­ болено од хепатит Ц чини 20 ил­ ја­ди евра, колку и еден дневен це­нтар за 200 корисници. Значи, разликата е голема, превентивата е исплатлива. Превентивните про­гра­ ми во здравството мораат да се зго­ лемат. Потребно е зајакнување на психосоцијалната компонента во трет­ ма­нот, а во тој домен треба да се вклучи и Министерството за труд и социјална по­литика. 501

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 Превентивните програми се по­ треб­ни за спречување на појавата на болести на зависности, но кога ќе дојде до истите, потребно е да се ра­ бо­ти на превенција, на пример, на пре­ дозираност. Постои лек со кој мо­же да се спречи смрт во случај на пре­до­ зи­раност. Истиот, кај нас го има само во ургентните центри и може да биде даден само од медицинско лице. Тоа е малку проблематично, бидејќи во дру­ги држави корисниците го носат во свој­от џеб, не е ништо страшно истиот мус­ кул­но да се инјектира и да му се спаси жи­вотот. Што е поскапо од тоа, но, за жал, кај нас тоа не е можно, лекот не се увезува и не може да се набави во ап­теките, затоа што не се дозволува ист­ иот да биде администриран и од не­ ме­дицинско лице. Сметам дека треба да го почитуваме човековиот живот и тре­ба сè да се движи во таа насока. 502

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 502, Скопје, јули 2010 НАСТАНИ, ОСВРТИ, ПРИКАЗИ 364-43-53 Славица Шекутковска, Специјалист по социјална работа во здравството и претседател на Здружението на социјални работници на град Скопје Работилница: „Професионалноста и квалитетот на услугите на социјалните работници во службите за ментално здравје“ Здружението на социјални ра­бот­ ници на град Скопје е непрофитна, нев­ ладина организација која сво­и­ те активности ги насочува кон раз­ вивање на професионалните ка­па­ ци­тети на социјалните работници и ди­семинирање на знаења што ќе им овоз­можат да бидат во тек со најновите дос­тигнувања и методи на работа во со­цијалната заштита. Активностите на Здру­жението се од особено значење за­ради порастот на социјалните и еко­ номските проблеми предизвикани со процесите на транзиција кон па­зар­ но и плуралистички ориентирано оп­ штество, кои доведоа до низа со­ци­јал­ ни проблеми кај граѓаните. Во тие насоки, Здружението, по­ крај соработката со Министерството за труд и социјална политика, Фа­кул­ тетот за социјална работа од Нирн­ берг, преку ДААД програмата, Фи­ ло­зофскиот факултет од Скопје и Инс­титутот за социјална работа и со­ цијална политика, неколку години на­ назад работи на континуирана еду­ка­ ција на социјалните работници кои се вработени во здравствените инс­ти­ту­ ции. Од таа соработка произлезе и Ра­бо­ тилн­ ицата која се одржа на 23.06.2010 год. на Филозофскиот факултет во Ско­ пје, на тема:„Професионалноста и ква­литетот на услугите на социјалните ра­ботници во службите за ментално здрав­је“. Учесници на Работилницата беа социјални работници кои работат во здравствени институции, социјални ра­ботници од невладини организации, како и наши соработници психијатри, псих­ олози, дефектолози, со кои ние се­којдневно соработуваме, како и про­ фе­сори од Институтот за социјална ра­ бо­та и социјална политика. На Работилницата беа пре­зен­ти­ра­ ни излагањата на тема:„Со­цијалниот раб­ отник во сервисите за заштита на де­цата под социјален ризик“ од Јован Џа­мов, дипл. социјален работник, 503

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 вра­ботен во Сервис за заштита на децата од физичка и сексуална зло­ употреба, во Торонто, Канада;„Веш­ тини кои треба да ги поседува со­ циј­алниот работник“ од д-р Сунчица Димитријоска и„Справување на со­ циј­алните работници со стресот на ра­ботното место-професионалното со­горување како проблем“ од проф. и доц. д-р Иван Трајков- наставен кадар при Институтот за социјална работа и со­цијална политика. Работилницата заврши со„На­со­­ ки за натамошно делување на со­ци­­ јалните работници за нивно по­до­бро афирмирање во заедницата“, кои про­ из­легоа од дискусиите на учесн­ и­ците. 504

Проф. д-р Фимка Тозија, Институт за јавно здравје, Скопје Член на Научниот одбор на Конгресот НАСТАНИ, ОСВРТИ, ПРИКАЗИ 616-058(497.11)(062) Втор Меѓународен конгрес по социјална медицина на Србија Предизвиците на социјалната медицина во 21-от век Во периодот од 9-12 јуни, 2010 го­ ди­на, во соседна Република Србија се одржа Меѓународен конгрес за док­ торите по социјална медицина и дру­­ гите здравствени работници на тем­ а: Предизвиците на социјалната ме­ди­ци­ на во 21-от век, на кој учествуваа по­ве­ ќе од 200 експерти и здравствени ра­ ботници од сите земји во Регионот и беа презентирани повеќе од 300 на­учн­ и и стручни трудови преку пленарни и усни презентации, или изложени на по­стер сесии. Темите на Конгресот беа ис­клу­ чи­телно актуелни: од транзицијата на здрав­ствените системи; достапноста на квалитетни здравствени услуги во усло­ви на масовна приватизација во здрав­ството; социјално-економските од­редници на здравјето; промоција на здрави животни стилови и пре­венц­ ија на здравјето; приказ на ак­ту­елната здравствена состојба на на­се­лението во земјите од Регионот, со нагласка на најчестите, пред сè, хро­нични, не­ за­разни заболувања, ка­де се можни ор­ганизирани пре­вент­ ивни акции; за­ си­лување на при­мар­ната здрав­стве­на заштита, но и мо­дер­низ­ а­циј­а на бол­ни­ ци­те во 21-от век. Во заклучните согледувања, особено е потенцирано дека: - Унапредувањето на здравјето на нас­ е­ лението, развивањето и про­ мо­цијата на здрава животна око­ ли­на и здрави животни стилови е во основата на сите модерни здравствено-политички и стратешки до­кументи на земјите во Регионот; - Промоцијата на здравјето треба да биде и соодветно финансирана од за­едницата, но и да се спроведува ис­клучително заснована врз до­ка­ зи; - Новите предизивци на промоцијата на здравјето, посебно во нашиот Ре­гион, треба да се насочени кон оспособувањето на политичките сис­теми, но и самото население, за управување со социјално-еко­ ном­ ските одредници на здравјето и здравствените нееднаквости, кои се сè понагласени меѓу одредени 505

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 ка­тегории и маргинални групи; - Треба да се продолжи со процесот на модернизација на обуките на здрав­ствените професионалци од областа на заштитата на јав­но­­ то здравје. Во овие области на еду­кација и промоција, треба да започне и примената на нови ин­ фор­м­ ациски технологии, социјален и комерцијален маркетинг, нови ре­с­ урси во заедницата и, секако, вклуч­­ ување на маргиналните и ран­л­ иви групи Во ерата на масовна приватизација која сè повеќе го зафаќа и бол­нич­ кио­ т сектор, неопходно е целиот процес да се одвива врз основа на стратешки план, со зачувување на финансиската одржливост на здрав­ствениот систем, но и есен­­ цијалните принципи на со­ли­дар­ ност, праведност и ед­на­ков при­ стап и ко­рист­ е­ње за це­л­ о­т­ о на­ се­ле­ние, примена на мо­дер­ни стан­д­ арди за квалитет, но и со­вре­ ме­на информатичка тех­но­лог­иј­а и пристап, на задоволство на па­ци­ ент­­ от. Особено е нагласена улогата на социјалната медицина, која до­би­ ва се поголемо значење во про­це­сот на реформи и транзиција на здрав­ ствениот систем, обезбедувајќи зна­е­ ње и експертиза за креирање на здрав­ ствен­ ата политика, носење одлуки и преземање докажани ефективни ин­ тервенции засновани врз докази. Со­ циј­алната медицина има клучна улога во јавното здравство и треба да се зас­ та­пува синергија помеѓу нив. Секоја здрав­ствена установа треба да има спе­цијалист по социјална медицина. Тре­б­ а да се гради партнерство на сите нивоа во здравствениот сис­ тем на национално ниво, како и пар­ тнерство на регионално ниво, по­ме­ѓу специјалистите по социјална ме­диц­ и­ на, но и со сите останати ре­ле­вантни фак­тори. 506

Проф. д-р Драган Ѓорѓев , Институт за јавно здравје, Скопје НАСТАНИ, ОСВРТИ, ПРИКАЗИ 614(4-12)(049.3) Осврт на публикација на Светската здравствена организација: Системите за јавно здравје во земјите од Југоисточна Европа- можности и предизвици Проектот за оцена на службите за јавно здравје на Здравствената мре­жа на Југоисточна Европа, спро­ ве­де евалуација на системите за јавно здравје во девет земји, член­ ки на мрежата(Македонија, Ал­ба­ ниј­а, Бугарија, Србија, Црна Гора, Ро­манија, Молдавија, Босна и Хер­ це­говина и Хрватска). Причината за оваа евалуација беше да се разбере по­зицијата на јавното здравје во овие земји, степенот на развој на инс­ти­ туционалната, организациона и за­кон­ ска поставеност на овие системи и да се идентификуваат силните и слаб­ и страни на системите за јавно здрав­ је, со цел да се информираат до­не­су­ вачите на одлуки за потребите од со­ одветно инвестирање во идните ре­ фор­ми. Оцената беше насочена кон функ­ ционирањето на есенцијалните јав­ но-здравствени функции- што прет­ ста­вува и јадро на модерните јавнозд­равствените функции и служби во секоја земја. Евалуацијата беше из­ вршена елктронски(наменски софт­вер за евалуација на функциите) и Пра­ шалник, и притоа, се анализираа ак­ тив­ностите и службите за јавно здравје во земјите во Регионот(вклучувајќи ја и Република Македонија) во склоп на структурата и функциите на здрав­ ствен­ иот систем за управување, гене­ ри­рање на ресурси, финансирање и да­вање услуги по моделот развиен од Свет­ската здравствена организација. Во склоп на ова проектно истражување беа одржани и повеќе обуки за про­ фес­ ионалците од областа на јавното здрав­је од земјите од Регионот. Оваа публикација дава детален при­каз на резултатите од овој процес. Ист­ ите покажуваат една комбинирана слика на силни и слаби страни на сис­ те­мот во рамките на специфичните соц­ ијални, економски и политички сос­ тој­би и предизвици карактеристични за земјите во Југоисточна Европа. Во овој момент, има многу видливи и, гла­ вно, историски засновани успешни ак­ тивности на системот за јавно здравје, како што се добро развиената мре­жа на институти и центри за јавно здрав­ је, со добро дефиниран систем на сле­ дење и надзор, релативно добро еду­ циран кадар, со големо искуство, како и повеќе случаи на успешно спро­ве­ 507

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 дени јавно-здравствени акции од ти­пот на редовна и прилично успешна иму­ низ­ ација, пред сè од т.н. постари за­ раз­ни болести, промотивни кампањи, рано откривање на одредени болести, и сл. Но, истовремено, постојат по­ве­ ќе грижи и предизвици. Меѓу нив се не­доволно нагласениот фокус на по­ ли­тички интерес за поддршка и на­та­ мош­на ориентација на овие служ­би, и нес­ оодветно финансирање, кое засега е само од буџетот за здравство. Соработката меѓу клучните јавноздрав­ствени сектори(здравство, со­ циј­ална политика, финансии, зем­јо­ дел­ство, економија, екологија, и др.), исто така е слаба страна без која не е можно ефикасно јавно здравје, а и постојниот информациски и ко­му­ни­ кациски систем е недоволно раз­ви­ ен и интегриран, со застарени и не­ доволни показатели на јавното здрав­ је и животни стилови, како што се со­цијално-економските индикатори и индикаторите на здравствени не­ед­ наквости. Не е доволна и научно-ис­ тра­жувачката работа во оваа област, а потребни се и модерно дизајнирани обу­ки за професионалците од овие об­ ласти. Основната порака што ја дава оваа един­ствена и исклучително корисна пу­б­ ликација, е дека потенцирањето на осн­ овните слабости и предизвици на сист­ емот и службите за јавно здравје во секоја држава, истовремено е и еден од првите чекори во одредувањето на на­тамошниот развој за модернизација на службите за јавно здравје, што е посебно актуелно за Република Ма­ке­ донија која неодамна го изгласа и пр­ ви­от посебен Закон за јавно здравје. 508

НАСТАНИ, ОСВРТИ, ПРИКАЗИ 364-142:316.614(049.3) 316.344.233:316.614(049.3) Ирена Тодороска, Раководител на Одделението за социјално вклучување, Сектор за социјална заштита, Министерство за труд и социјална политика Осврт на Националната стратегија за борба против сиромаштијата и социјалната исклученост Министерството за труд и со­ци­ јал­на политика како координатор во про­цесот на социјална инклузија, со целосна посветеност изминатиот пе­ ри­од се фокусираше на градење на Национална стратегија за борба про­ тив сиромаштијата и социјалната ис­ клу­ченост во Република Македонија 2010-2020 година, која обединува еден широк дијапазон на стратешки до­кументи во кои се инкорпорирани бројни инклузивни политики, како и воведување на дополнителни мер­ ки и активности за ублажување, или надминување на социјалната ис­клу­че­ ност кај македонските граѓани, во по­ шир­ ок контекст. При изработката на интегралниот до­кумент се опсервирани состојбите во пооделни подрачја, и тоа: труд, вра­ бо­т­ ување, сиромаштија, социјална за­ш­тита, здравство, долготрајна не­ га, образование, транспорт, ко­му­ни­ к­ации и домување, како и вов­ е­ду­ва­ ње на родовиот концепт и дет­ски­те пра­ва во секоја поединечна об­ласт. Тре­тирајќи ја исклученоста ка­ко по­ве­ ќе­димензионален и сложен про­цес, опре­делбата значеше градење на ге­ нер­ ален поглед за надминување на сос­тојбите кои кај ранливите групи до­ веле до сиромаштија и социјална ис­ клу­ч­ еност, а кој истовремено, во себе вк­луч­ ува еден современ, универзален кон­ц­ епт на однесување од страна на си­те релевантни фактори кои ќе ја на­ бљу­дуваат индивидуата во рамки на оп­штеството во целина. Тоа би зна­че­ ло и заокружување на целта пред кој сме исправени, за изградба на ко­хе­ зив­но општество, во кое борбата про­ тив сиромаштијата и социјалната ис­ клуч­ еност ќе значи постоење на бе­з­ усл­ о­вни„еднакви шанси и можнсти за сите“. Целиот тим кој се посвети на овој документ, претставуваше нај­ви­сок ком­ пактен експертски состав, со ака­дем­ско знаење и практично искуство во сите сфери на општественото опкружување, 509

Рев. за соц. пол. год. 3 Бр. 5 Стр. 403- 510, Скопје, јули 2010 кое резултираше со оформување на овој стратешки документ. Принципот на партиципативност и транспарентост беше составен дел во обезбедувањето на суштината за гра­дење на оваа стратегија. Токму по­ ради тоа беше спроведен широк конс­ ул­тативен процес со преку 100-тина гра­ѓански здруженија и социјални парт­нери кои третираат најразлични пра­шања од областа на социјалното вклуч­ ување, со што истите ја покажаа свој­ата присутност и круцијална улога во целокупните општествени процеси. Како резултат на воспоставениот парт­ нерски однос помеѓу линиските ми­ нист­­ ерства, локалните самоуправи, нев­­ ладиниот сектор и социјалните парт­н­ ери, рамноправно учествувавме во креирањето на политиката, со што сите заеднички свесно се но­си­ме со одговорноста за активно мо­бил­ и­зи­ ра­ње при имплементација на ис­тит­ е по­литики. Инкорпорирањето на сите вред­ни сугестии кои ги продуцираа вклуч­­ ените актери, беа значајна ала­ тка која овозможи искуството и при­до­ несот да бидат дел од иднината која за­еднички ја градиме, со голема надеж де­ка со конкретните предвидени акции ќе допреме до оние граѓани кои живеат на маргините на општеството и на кои сме им најпотребни. Воедно, беше постигнат широк кон­ сен­зус меѓу парламентарните групи во Со­бранието на Република Македонија, со што концентрираното внимание овоз­м­­ ожи Националната стратегија да до­б­ ие посебна димензија, а сета оваа по­с­ ветеност пулсираше со добар фит бек за веќе научената лекција, која под­разбира јакнење на дијалогот по­ме­ ѓу сите засегнати страни и отвора нови хо­р­ изонти за водење балансирана и оп­сежна социјална политика, која ќе бид­ е во согласност со Европската со­ циј­­ална агенда. Со усвојувањето на овој документ од страна на Владата на Република Ма­кедонија, евидентно постои со­лид­ на платформа за почеток на ЈIМ про­ це­сот (Joint Inclusion memorandum) во Реп­ ублика Македонија, кој е еден од есен­цијалните предизвици, пред кој е исправена земјата, низ призмата за неј­зино поскорешно евроатлантско ин­ тегрирање и учество во отворениот ме­ тод на координација. 510