Katja Lass Die Gesundheitsreform in den Niederlanden – ein Vorbild für Deutschland? Kostensteigerungen, Ineffizienz, wirkungslose Reformversuche – die Situation im Gesundheitswesen ist in vielen europäischen Staaten ähnlich. Die Niederländer legten jetzt ein neues Reformmodell für die Krankenversicherung vor. Seit Anfang 2006 ist dort eine Mischung aus Bürgerversicherung und Kopfpauschale in Kraft. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die wichtigsten Elemente der niederländischen Reform, betrachtet die ersten Erfahrungen mit der Umsetzung und bewertet seine Vor- und Nachteile. Schließlich wird gefragt, ob das niederländische Modell Vorbild für eine deutsche Gesundheitsreform sein kann. Die Reform in den Niederlanden Vor dem Hintergrund einer Kostenexplosion bei den Krankenkassen beschloss die Mitte-Rechts-Regierung von Premierminister Jan Peter Balkenende eine umfangreiche Gesundheitsreform. Angestrebt werden mehr Wettbewerb und Transparenz, um die Kosten zu dämpfen und gleichzeitig mehr Qualität und Solidarität zu schaffen. Architekt der Reform ist der rechtsliberale Gesundheitsminister Hans Hoogervorst. Die Elemente des Niederländischen Reformmodells Die Niederländische Reform umfasst folgende Elemente mit Neuerungen für die Versicherten und Krankenversicherungen: • allgemeine Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung ab 1.1.2006 • Beiträge: einheitliche Basispauschale plus 6,5% vom Erwerbseinkommen • Zuschuss für sozial Schwache und Versicherung von Kindern aus Steuermitteln • Leistungsumfang: Basisschutz erweiterbar um freiwillige Zusatzversicherungen • freie Krankenkassenwahl, Wechsel jährlich möglich Im Einzelnen sind die Neuerungen für die Versicherten folgendermaßen ausgestaltet: Im Zuge der allgemeinen Versicherungspflicht ab Januar 2006 muss jeder Niederländer eine einheitliche Basisversicherung abschließen. Dafür zahlen alle Versicherten eine Pauschale von etwa 92 Euro im Monat. Hinzu kommt ein einkommensabhängiger Beitrag von 6,5 Prozent des Bruttolohns, bis maximal 1 950 Euro im Jahr, den der Arbeitgeber in einen staatlichen Fonds zahlt. Für Selbständige ist der Beitrag ermäßigt auf 4,4 Prozent. GeringInternationale Politikanalyse Politik Info, August 2006

Katja Lass Die Gesundheitsreform in den Niederlanden – ein Vorbild für Deutschland? Politik Info (08/2006) 2 verdiener und Arbeitslose zahlen die gleiche Pauschale, Die Leistungserbringer, z.B. Ärzte und Krankenhäuerhalten aber Zuschüsse. Kinder werden aus dem ser, stehen im Wettbewerb um die Gunst der Krankenstaatlichen Fonds versichert. versicherungen. Die Versicherungen können mit ihnen Jeder Versicherte bestimmt den Leistungsumfang selektive Verträge abschließen und Auflagen zur seiner Krankenversicherung selbst. Die BasisversicheKostensenkung, z.B. bei Arzneimittelverschreibungen, rung umfasst dabei nur grundlegende Leistungen wie vereinbaren(Schulze Ehring 2006). die ambulante Versorgung mit eingeschränkter Arztwahl, bestimmte Arznei- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung und Krankentransport, ambulante Erste Erfahrungen mit der Umsetzung Rehabilitation und beschränkte zahnmedizinische Leistungen. Weitere Leistungen müssen selbst bezahlt Ein halbes Jahr nach Inkrafttreten der Reform sind beoder über Zusatzversicherungen abgesichert werden. reits erste Erfahrungen und Tendenzen sichtbar. BeDie Wahlfreiheit der Versicherten wurde gesetzlich sonders überrascht hat, dass etwa ein Viertel der nieverankert. Sie können ihre Krankenkasse frei wählen, derländischen Bürger, und damit weit mehr als erwarein Wechsel ist jährlich möglich(Diers-Lienke 2006; tet, ihre Versicherung gewechselt hat. AusschlaggeGress/Wasem 2006). bend waren dabei weniger die Preisunterschiede von Auch auf der Seite der Versicherungen wurden höchstens 10 Euro monatlich, sondern eher die Pakete neue Konzepte umgesetzt. Die Elemente in der Überaus Basis- und Zusatzversicherungen, welche die meissicht: ten Arbeitgeber mit bestimmten Versicherungen für ihre Angestellten ausgehandelt hatten. • Privatisierung aller Krankenversicherungen: einheitliErsten Untersuchungen zufolge klagen jedoch zwei ches System mit staatlicher Aufsicht Drittel der Niederländer über höhere Versicherungskos• Wettbewerb um Versicherte, niedrige Kosten und ten. Betroffen sind vorwiegend ehemalige Kassenpatihohe Qualität enten und Haushalte mit niedrigem Einkommen. Auch • Kontrahierungszwang: Akzeptanzpflicht, Risikofür Selbständige haben sich die Kosten stark erhöht, da selektion der Versicherten unzulässig sie die einkommensabhängige Prämie selbst aufbrin• morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich gen müssen(Schweighöfer 2006). • selektive Verträge mit den Leistungserbringern Auf der Seite der Versicherungen verlief die Umsetmöglich zung der Reform nicht reibungslos. Die Umstellung Die Gesetzlichen Krankenversicherungen(GKV) arbeiten jetzt, wie die Privaten(PKV), nach dem privatwirtschaftlichen Prinzip. Die Wahl orientierte sich an der Mehrheit der in den Niederlanden vorherrschenden privaten Strukturen. Nun wird ein einheitlicher Versicherungsmarkt unter staatlicher Aufsicht geschaffen. Das soll den Wettbewerb um Versicherte, niedrige Kosten und hohe Qualität fördern. Um in diesem Wettbewerb Versicherte mit gesundheitlichen Risiken bei der freien Kassenwahl nicht zu benachteiligen, besteht für die Versicherer Kontrahierungszwang. Diese Akzeptanzpflicht erlaubt den Versicherungen keine Risikoselektion etwa nach Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand. Sie gilt allerdings nur für die Basisverursachte schon im Vorfeld großen Verwaltungsaufwand: Jedem Bürger musste ein Angebot vorgelegt werden, viele entschieden sich erst in letzter Minute. Selbst Monate später verlaufen Buchhaltung und Rechnungsverkehr teilweise noch chaotisch. Andererseits zeichnen sich tatsächlich erste Kostensenkungen ab. Hausärzte wiederum beklagen die ohnehin schon große und jetzt noch stärkere Macht der Versicherungsgesellschaften. Manche Ärzte befürchten, dass bei den Verträgen künftig allein auf den Preis und nicht auf die Qualität ihrer Leistung geachtet wird. Auch Verwaltung und Abrechnung würden komplizierter, bemängelt die Hausärzte-Vereinigung(Diers-Lienke 2006). versicherung. Um unterschiedliche Risikoprofile der Versicherungen auszugleichen, wird der zuvor eingeführte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich im neuen System weitergeführt. Die Ausgleichszahlungen Die Vor- und Nachteile des Niederländischen Modells orientieren sich demnach am tatsächlichen Gesundheitszustand(den Morbiditätsrisiken) der Versicherten. Finanziert werden sie aus dem Fonds von ArbeitgeberDas Niederländische Modell ist mit Vor- und Nachteilen verbunden. Diese werden im Folgenden dargestellt. beiträgen und staatlichen Zuschüssen.

Internationale Politikanalyse International Policy Analysis Unit Einheitliches Versicherungssystem und Wettbewerbsansatz fördern Effizienz Eine große Chance liegt in dem einheitlichen Versicherungssystem. Der Staat gibt einheitliche Spielregeln für alle Krankenversicherungen vor. Unterschiede bei der Beitragshöhe und im Leistungsumfang zwischen GKV und PKV werden so tendenziell vermieden. Die Akzeptanzpflicht für die Versicherer verhindert eine Risikoauswahl der Versicherten. Die um staatliche Zuschüsse für sozial Schwache ergänzte Versicherungspflicht gewährleistet, zumindest theoretisch, die einkommensunabhängige Versorgung der gesamten Bevölkerung mit Basisleistungen. Der an der Morbidität, dem Gesundheitszustand der Versicherten, orientierte Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen bietet den Vorteil, dass Gesunde und Kranke im Rahmen von Ausgleichszahlungen entsprechend unterschiedlich berücksichtigt werden. Dadurch können die Krankenkassen keine Beitrags- oder Wettbewerbsvorteile mehr durch die einseitige Bindung von gesunden Versicherten erreichen. Zudem schafft der Wettbewerb zwischen den Kassen Anreize für die Mobilität der Versicherten. Sie können ihre Versicherung jährlich frei wählen und den Leistungsumfang selbst bestimmen. Das erhöht wiederum den Anreiz für mehr Kosteneffizienz und einen Qualitätswettbewerb zwischen den Versicherungen. Insgesamt bieten das einheitliche System der Krankenversicherung und der Wettbewerbsansatz die Chance von mehr Transparenz und Kosteneffizienz im Gesundheitssystem(siehe Gress 2006). Tendenz steigender Kosten und Gefahr ungerechter Verteilungswirkungen Doch das Niederländische Modell birgt auch Nachteile. Zu nennen ist beispielsweise die dauerhafte Ausgabenbelastung des Staates durch die Prämien-Zuschüsse für Geringverdiener. Schon heute sind etwa 60 Prozent der niederländischen Bevölkerung anspruchsberechtigt. Zudem ist noch nicht absehbar, wie sich die Höhe der Basisprämie entwickelt. Da die niederländischen Versicherer die Basisversicherung 2006 zunächst unter dem Selbstkostenpreis anbieten, rechnen Experten bereits für 2007 mit Preissteigerungen von bis zu 12 Prozent. (Schweighöfer 2006). Ein weiterer Nachteil von Pauschalprämien ist ihre verteilungspolitische Wirkung. Besonders Familien mit mittlerem Einkommen und ältere Menschen werden durch einkommensunabhängige Prämien überproportional belastet. Entscheidend ist hier eine sinnvolle Ausgestaltung der staatlichen Zuschüsse, um einen sozialen Ausgleich zu schaffen. Bei den Zusatzversicherungen werden die sozialen Unterschiede noch sichtbarer. Menschen mit höherem Einkommen können sie sich eher leisten und erhalten so Zugang zu mehr Gesundheitsleistungen. Wer wenig verdient, spart an falscher Stelle. Auch Kranke sind benachteiligt, wenn sie Zusatzversicherungen abschließen wollen, die über den geringen Leistungsumfang der Basisversicherung hinausgehen. Die fehlende Akzeptanzpflicht erlaubt den Versicherern eine Risikoauswahl, die Prämien fallen entsprechend höher aus. Auch wird von Verbraucherschützern bezweifelt, dass die Wahlfreiheit von allen Versicherten kompetent wahrgenommen werden kann(Diers-Lienke 2006). Die vielen Tarife sind unübersichtlich und der tatsächliche Umfang des Leistungspakets ist für viele Bürger nicht auf den ersten Blick erkennbar. Die Eigenverantwortung erfordert also aktive, gut informierte Verbraucher. Ein Vorbild für Deutschland? Auch Deutschland steht vor der großen Herausforderung, die dauerhafte Leistungsfähigkeit seines Gesundheitswesens durch stabile Finanzstrukturen zu sichern. Steigenden Ausgaben durch den medizinischen Fortschritt und die demografische Entwicklung stehen dabei sinkenden Einnahmen durch eine abnehmende Zahl an sozialversicherungspflichtig Beschäftigten gegenüber. Die heutigen Koalitionspartner haben vor der Bundestagswahl 2005 unterschiedliche Konzepte für eine Gesundheitsreform entwickelt: die „Bürgerversicherung“ der SPD und die„Kopfpauschale“(später„Bürgerprämie“) von CDU/CSU, die sich nicht ohne weiteres vereinbaren lassen. Die Niederländische Reform wird nun als Vorbild für einen möglichen Kompromiss gesehen, kombiniert sie doch Elemente aus beiden Konzepten. Dennoch sie ist nicht einfach übertragbar. Unterschiedliche Strukturen im System der Krankenversicherungen Ein wesentliches Hindernis für eine Übertragbarkeit der niederländischen Reform auf das deutsche Gesundheitssystem sind die unterschiedlichen Strukturen der Krankenversicherung. Obwohl die Niederlande neben Deutschland das einzige europäische Land waren, in dem noch ein Dualismus von GKV und PKV existierte, gibt es deutliche Unterschiede. 3

Katja Lass Die Gesundheitsreform in den Niederlanden – ein Vorbild für Deutschland? Politik Info (08/2006) 4 Zum einen waren die Unterschiede zwischen GKV Schlussfolgerung und PKV in den Niederlanden geringer. Zum anderen dominierten im Gegensatz zu Deutschland schon vor Mit ihrer Gesundheitsreform führt die niederländische der Reform private Strukturen. Wer die EinkommensRegierung Instrumente ein, die einen Kosten senkengrenze von ca. 33.000 Euro überschritt, konnte sich den und Effizienz steigernden Wettbewerb im System nur privat oder gar nicht versichern. Es gab auch keine der Krankenversicherung fördern sollen. Das Modell freiwillig Versicherten bei den GKV. Das hat die einbietet für die deutsche Gesundheitsreform einige sinnheitliche privatwirtschaftliche Organisation durch die volle Elemente, die als Anregung dienen können. Dazu Reform erleichtert. gehören: Weiterhin waren im Gegensatz zu Deutschland einkommensunabhängige Pauschalbeiträge schon seit Ende der 1980er Jahre üblich. Sie betrugen vor der aktuellen Reform bereits 15 Prozent der gesamten Beiträge. Die Leistungserbringer erhielten außerdem von allen Kassen einheitliche Vergütungen. Anstelle von unterschiedlichen Honoraren wie im deutschen System gab es einen Solidarbeitrag der Privaten an die Gesetzlichen, um vor allem den höheren Anteil von Pensionären bei den GKV auszugleichen(Robinson 2006). • die allgemeine Versicherungspflicht • die Zusammenführung von GKV und PKV in einem einheitlichen Versicherungsmarkt mit gleichen Wettbewerbsbedingungen • der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich zwischen den Versicherungen • die durch eine gesetzliche Akzeptanzpflicht abgesicherte Wahlmöglichkeit der Versicherten • die steuerfinanzierte Mitversicherung von Kindern. Schließlich sind die PKV in den Niederlanden anders organisiert als die deutschen. Sie arbeiten nicht nach dem Kapitaldeckungsprinzip, sondern, wie die Gesetzlichen in Deutschland, nach dem Umlageverfahren. Die privat Versicherten sparen also mit ihren Beiträgen keine Altersrückstellungen an, deren Rückzahlung oder Für eine Übertragung dieser Elemente müssten jedoch die unterschiedlichen Ausgangsbedingungen im deutschen System der Krankenversicherungen beachtet werden. Für die deutsche Gesundheitsreform kann die niederländische daher nur zum Teil ein Vorbild sein. Mitnahme beim Wechsel der Versicherung kompliziert geregelt werden müsste(siehe Schulze Ehring 2006; siehe Rürup 2006) Bibliographie Andere Reformtraditionen und gesellschaftliche Reformumfelder Die niederländischen und deutschen Reformtraditionen in diesem Politikfeld unterscheiden sich. In den Niederlanden war die jetzt umgesetzte Gesundheitsreform nur ein weiterer Schritt in einer Reihe von Reformmaßnahmen seit Mitte der 1990er Jahre: Der Leistungskatalog wurde schon vorher verkleinert, den Versicherten wurde schrittweise mehr Eigenverantwortung abverlangt und die Kassen standen eher im Wettbewerb um Versicherte. In Deutschland sind Reformversuche in diese Richtung bislang erst später und zurückhaltender umgesetzt worden. Erleichternd wirkte auch das gesellschaftliche Reformumfeld. In den liberaleren Niederlanden gab es im Vorfeld relativ wenig Aufmerksamkeit bei den Medien, Ärzten oder Versicherten. Das erleichterte Veränderungen und Einschnitte(Rabbatta/Blöß 2006). In Deutschland dagegen ist die Aufmerksamkeit der Medien und der Interessenvertreter groß. Die divergierenden Interessen erschweren es, neue Konzepte in die Praxis umzusetzen. Diers-Lienke, Claudia(2006): Niederlande: Turbulenter Auftakt, Deutsches Ärzteblatt, 24.3.2006. Döring, Diether/Dudenhöffer, Bettina/Herdt, Jürgen(2005): Europäische Gesundheitssysteme unter Globalisierungsdruck, Studie im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung, Wiesbaden. Gress, Stefan/Wasem, Jürgen(2006): Krankenversicherungsreform in den Niederlanden, Projekt im Auftrag der HansBöckler-Stiftung, Wiesbaden. Managerkreis der Friedrich-Ebert-Stiftung(2006): Empfehlung an die große Koalition: Eine Gesundheitsreform auf dem größten gemeinsamen Nenner, Thesenpapier, Berlin. Rabbatta, Samir/Blöß, Timo(2006): Reformvorbild Niederlande. Nur bedingt geeignet, Deutsches Ärzteblatt, 24.3.2006. Robinson, Alexander(2006): Vorbild Niederlande? Das Niederländische Modell, Rheinischer Merkur, 13.4.2006. Rürup, Bert(2006): Rürup fordert den großen Wurf bei der Gesundheitsreform, Handelsblatt, 19.6.2006. Schulze Ehring, Frank(2006): Die niederländische Gesundheitsreform 2006 aus deutscher Sicht, Verband der Privaten Krankenversicherung. Schweighöfer, Kerstin(2006): Gesundheitsreform in den Niederlanden – eine erste Bilanz, Rheinischer Merkur, 30.3.2006.