„This Is What Change Looks Like“ Inhalt und Konsequenzen der historischen US-Gesundheitsreform Vier Worte der Sprecherin des Repräsentantenhauses besiegelten einen historischen Moment in der jüngeren US-Geschichte. Nancy Pelosi verkündete am späten Abend des 21. März 2010: „The bill is passed“. Nach einer über einjährigen, höchst kontrovers geführten Debatte passierte die Gesundheitsreform von Präsident Barack Obama die entscheidende Hürde im US-Kongress und ist nun geltendes Gesetz. Die Zahl der Krankenversicherten wird bis 2019 voraussichtlich um 32 Millionen steigen – damit wäre fast jeder Amerikaner versichert. 1 Die Reform ist der Beginn einer substanziellen Entlastung des Gesundheitssystems, das im weltweiten Vergleich am teuersten ist. Die Verabschiedung der Reform ist auch ein wichtiger persönlicher Sieg für Obama und Pelosi, die in den vergangenen Wochen und Monaten unter Einsatz ihres gesamten politischen Kapitals vehement für den Umbau des US-Gesundheitssystems gekämpft haben. Bis zum vergangenen Wochenende stand Obama für hope und change – ein Politiker, der mitreißend redet und Hoffnung auf Wandel weckt. Jetzt wird er ebenso als Mann der Tat wahrgenommen, der Wahlversprechen auch gegen Widerstände durchsetzen kann. „This is what change looks like“, erklärte der Präsident in seiner Ansprache nach der Verabschiedung der Reform. Nach vielen Jahrzehnten der Debatte und sieben gescheiterten Versuchen seiner Vorgänger steht Obama nun für die Durchsetzung einer bedeutenden, im Vergleich zum Status Quo geradezu radikalen Sozialreform. Die Tageszeitung Boston Globe titelte am folgenden Montag„Historic Yea on Health“, während die New York Times bereits nach dem politischen Preis dieser schweren Geburt fragte und mutmaßte, dass es sich bei diesem Votum gleichermaßen um ein„historic achievement“ und „political suicide“ für die Demokratische Partei handeln könnte. 1 Laut Schätzungen des Congressional Budget Office(CBO) gewährt die Gesundheitsreform 95 Prozent aller amerikanischen Staatsbürger/innen Krankenversicherungsschutz. Nach wie vor ausgenommen bleiben illegale Einwanderer.

2 Ausgangslage Nachdem die Demokraten im Januar die sogenannte„Super-Mehrheit“ im Senat verloren hatten, 2 drohte das größte innenpolitische Vorhaben des Präsidenten zu scheitern. Doch Obama entschied, alles daran zu setzen, die Gesundheitsreform durch den Kongress zu bringen. Zuerst versuchte er weiterhin, als überparteilicher Präsident Republikaner einzubeziehen. Doch es gelang nicht, auch nur einen Republikaner für das Reformvorhaben zu gewinnen. Die notwendigen Stimmen mussten folglich im gespaltenen Lager der Demokraten gesammelt werden. Der Widerstand der Republikaner trug zu einem Meinungsumschwung in der Bevölkerung bei, den sie zugleich als Argument gegen eine Reform ins Feld führten. Anfang 2009 war eine große Mehrheit der Amerikaner für eine umfassende Gesundheitsreform. Im Laufe des einjährigen Streites zwischen Demokraten und Republikanern fiel diese u.a. wegen befürchteter Auswirkungen auf das Haushaltsdefizit, fortwährend geschürten Misstrauens gegen zu viel staatliche Interventionen und viel Falschinformation in sich zusammen. Ein Bericht des überparteilichen Congressional Budget Office(CBO) war daher entscheidend, um am Ende eine Mehrheit der Demokraten herzustellen: Die Haushaltskommissare schätzen, dass das Gesetzespaket zu einem massiven Schuldenabbau beitragen kann. In den ersten zehn Jahren werden Einsparungen in Höhe von 138 Milliarden Dollar erwartet, in der zweiten Dekade sollen es sogar 1,2 Billionen Dollar sein. Alle anderen politischen Vorhaben wurden in den vergangenen Wochen hinten angestellt, die Reform genoss oberste Priorität. Der Präsident verschob sogar kurzfristig seine geplante Asienreise, bis zur letzten Minute versuchten er und andere einflussreiche Demokraten Kritiker und Abweichler in den eigenen Reihen umzustimmen, denen die Reform entweder nicht weit genug oder viel zu weit ging. Inhalt der Reform Um die erfolgreiche Verabschiedung der Gesundheitsreform zu ermöglich, bedienten sich die Demokraten eines von den Republikanern heftig kritisierten, aber keineswegs ungewöhnlichen 2 Bei der Senatsnachwahl in Massachusetts errang der Republikaner Scott Brown den frei gewordenen Senatssitz von Edward Kennedy. Damit veränderten sich die Kräfteverhältnisse im Senat auf 59(D) zu 41(R). www.fesdc.org

3 Verfahrens 3 : Im Repräsentantenhaus wurde über den Gesetzentwurf abgestimmt, der bereits im Dezember 2009 den Senat passiert hatte. Am 21. März 2010 standen im Repräsentantenhaus 219 zustimmende„ Yeas“ 212 ablehnenden „ Nays“ gegenüber. Somit ist es den Demokraten gelungen, das erforderliche Quorum von 216 zu erfüllen. Als die entscheidende Zahl auf der Abstimmungstafel aufleuchtete, brandeten„Yes we can“- Jubelgesänge auf dem Flur des Repräsentantenhauses auf. Das neue Gesetz bringt in Kombination mit der Reconciliation Bill folgende Änderungen mit sich: Binnen eines Jahres 90 Tage nach Inkrafttreten Sechs Monate nach Inkrafttreten 2013 2014 Ausweitung der prescription drug coverage für Ältere. Bisher noch nicht Versicherte sollen kurzfristig über einen Risikopool versorgt werden. Versicherungen dürfen Amerikaner mit existierenden Erkrankungen künftig nicht mehr abweisen. Versicherungen dürfen keine Aufschläge mehr wegen des Geschlechts oder des Gesundheitszustandes von Versicherten verlangen. Bestehende Policen können nicht einfach widerrufen werden, wenn ein Versicherter erkrankt oder behindert wird. Eltern dürfen ihre Kinder bis zum Alter von 26 Jahren mitversichern. Der Ausgleich für die Kosten soll vor allem aus einer Sondersteuer für Großverdiener kommen(Haushalte mit einem Einkommen von mehr als 200.000 Dollar bei Ledigen oder 250.000 Dollar bei Verheirateten). Zudem soll eine Kosteneinsparung über die Streichung staatlicher Subventionen für Versicherungsgesellschaften erfolgen. Jeder Amerikaner muss eine Krankenversicherung abschließen. Andernfalls hat er mit einem Einkommenssteuerzuschlag von 2,5 Prozent zu rechnen. Unternehmen sind verpflichtet, ihren Arbeitnehmer/innen Versicherungspläne anzubieten, sonst drohen ihnen Strafen. 3 Nachdem sowohl Senat als auch Repräsentantenhaus im Dezember 2009 eigene Reformentwürfe verabschiedet hatten, hätte ein Vermittlungsausschuss eingesetzt werden müssen, dessen Vorschlag dann wiederum von beiden Kammern hätte abgesegnet werden müssen – im Senat mit 60 Stimmen. Daher kam es zu einer Absprache zwischen Demokraten beider Kammern: Das Repräsentantenhaus votierte für den Senatsentwurf, nahm aber durch die sogenannte Reconciliation Bill Änderungen vor, um eigene Vorschläge einzubringen. Der Vorteil: Über diese „Fixes“ kann der Senat mit einfacher Mehrheit abstimmen. www.fesdc.org

4 2019 Zusätzlich Kosten Das Anrecht auf die staatliche Versicherung„Medicaid“ soll auf Familien ausgedehnt werden, deren Jahreseinkommen bis zum anderthalbfachen der Armutsgrenze beträgt(gegenwärtig: 88.000 Dollar). Der Krankenversicherungsschutz wird bis 2019 auf 32 Millionen Unversicherte ausgeweitet. So soll erreicht werden, dass am Ende 95 Prozent der US-Bürger/innen versichert sind(derzeit sind es lediglich 83 Prozent). Die Versicherungswirtschaft wird einer strengeren Aufsicht der Behörden unterstellt. Kleinunternehmen und Verbraucher sollen auf einem neuen Versicherungsmarkt ihre Versicherung auswählen können. Versicherungen müssen Prämienanhebungen vor einem Kontrollorgan rechtfertigen. 940 Milliarden Dollar über zehn Jahre Nicht alle Demokraten waren überzeugt – 34 Abgeordnete stimmten gegen das Gesetz und schlossen sich den Republikanern an. Sie befürchteten, bei einem„Ja“ zu der umstrittenen Reform bei den Kongresswahlen im November abgestraft zu werden. Für das politische System der USA ist es außergewöhnlich, dass bei einer der größten Sozialreformen seit Jahrzehnten kein einziger Republikaner zugestimmt hat. Zum einen belegt das die fundamentale Oppositionshaltung der Republikaner. Zum anderen ist diese Tatsache Ausdruck einer tiefen Spaltung innerhalb der amerikanischen Gesellschaft. Auswirkungen Die Verabschiedung der Reform durch den Kongress war erst der Beginn eines langwierigen Prozesses. Bis zur vollständigen Implementierung aller Maßnahmen werden Jahre vergehen. Das Problem für Obama und die Demokraten: Wähler/innen honorieren eher kurzfristige Erfolge als auf Nachhaltigkeit angelegte Politik. Werden bis zu den„Midterm Elections“ Anfang November also keine Erfolge sichtbar, drohen den Demokraten erhebliche Stimmverluste. Die Republikaner haben angekündigt, die Gesundheitsreform zum zentralen Wahlkampfthema zu machen:„Every election in America this fall will be a referendum on this issue“, kündigte Senate Minority Leader Mitch McConnell an. Die Aktivist/innen der Tea-Party-Bewegung werden ebenfalls nicht nachlassen, die Reform als Teufelswerk zu brandmarken, weil die Versicherungspflicht als Nötigung freier Bürger/innen gilt und zudem die Befugnisse des Staates www.fesdc.org

5 ausdehnt sowie das Haushaltsdefizit erhöht. Konservative Gouverneure wollen gegen die Reform klagen und ihre Verfassungsmäßigkeit überprüfen lassen. Die Stimmung im Land bleibt gereizt. Befürworter und Gegner stehen sich scheinbar unversöhnlich gegenüber. Während der Debatte im Kongress, in der es unter anderem um Abtreibung im Kontext der Reform ging, nannte der Republikaner Randy Neugebauer seinen demokratischen Kollegen Bart Stupak einen„Babykiller“. In den Ärger über die umstrittene Reform mischen sich auch rassistische Ressentiments: Während einer Protestaktion der TeaParty-Aktivist/innen wurden afroamerikanische demokratische Abgeordnete beschimpft und bespuckt. Anstatt sich von diesen Aktionen abzugrenzen, solidarisierten sich einige Republikaner sogar mit den Demonstrant/innen. Auch nach der Abstimmung ist der Tonfall martialisch geblieben. Sarah Palin schrieb über Twitter: „Don't Retreat, Instead – Reload“. Der Vorsitzende des Nationalkomitees der Republikaner, Michael Steele, hat in einem Interview mit Fox News davon gesprochen, Nancy Pelosi für die Wahl im November „in the firing line“ zu bringen. Die Auseinandersetzungen werden nicht nur verbal geführt. Einige demokratische Abgeordnete sind Opfer von Übergriffen geworden und haben Morddrohungen erhalten. Das sensible Thema wird die politische Agenda weiterhin prägen. Dabei wird es entscheidend sein, wie gut die Reformbefürworter die Inhalte der Reform den oft höchst verunsicherten Wähler/innen vermitteln und wann konkrete Verbesserungen bei den Betroffenen ankommen. Laut einer CNN-Erhebung, die vom 19. bis 21. März 2010 durchgeführt wurde, stehen 59 Prozent der Amerikaner der Reform kritisch gegenüber; nur 39 Prozent stimmen der Reform zu. Die Ergebnisse der Umfrage sind aber weitaus vieldeutiger, als es die Kritiker annehmen oder zugeben. In der Tat lehnen viele Bürger/innen„Obamacare“ ab – zum Teil jedoch deshalb, weil sie die Reform als nicht ausreichend betrachten. Laut einer Gallup-Umfrage, die unmittelbar nach Verabschiedung des Gesetzes durchgeführt wurde, war die Mehrheit der Befragten mit der Verabschiedung des Reformwerks zufrieden. Präsident Obama hat auch aus diesem Grund umfangreiche Bemühungen in Gang gesetzt, die Auswirkungen der Gesundheitsreform für das Land und für jeden Einzelnen darzulegen. Politische Bedeutung Die Abstimmung über die Gesundheitsreform barg erhebliches Risiko für Präsident Obama. Ein Misserfolg hätte seine Präsidentschaft lähmen können. Umso größer ist nun sein Triumph. Der www.fesdc.org

6 Präsident hat mit dem Gesetz zwar nicht alles erreicht, was er ursprünglich wollte, aber im Wesentlichen das, was er im Wahlkampf versprochen hatte. Mit der Reform drückt er Amerika seinen Stempel auf. Manche Beobachter befürchten, dass es sich als ein Pyrrhussieg erweisen wird, wenn die Demokraten im November bei den Zwischenwahlen herbe Verluste erleiden. Aber eine Niederlage bei der Abstimmung im Repräsentantenhaus(oder gar das Aufgeben der Gesundheitsreform) wäre mit ebenso hohen(wenn nicht noch höheren) politischen Kosten für Obama verbunden gewesen. Amerikaner mögen keine politischen Verlierer – sie mögen auch keine schlechten Verlierer. Es ist daher denkbar, dass die Republikaner noch abgestraft werden können für die überzogene und unerbittliche Art, in der sie weiter gegen die Gesundheitsreform kämpfen. Die GOP hat einen weiteren Beweis dafür erbracht, dass sie gegenwärtig die Partei der „Neinsager“ ist. Selbst das konservative American Enterprise Institute(AEI) kritisiert, dass die Republikaner die Chance vertan haben, sich aktiv an der Arbeit an diesem bedeutenden Reformwerk zu beteiligen. David Frum vom AEI fragt deshalb:„What’s more important, to win extra seats or to shape the most important piece of social legislation since the 1960s?“ Des Weiteren prognostiziert er, dass die Gesundheitsreform die Republikanische Partei durchaus schwächen könne:„When our core groups discover that this thing is not as catastrophic as advertised, they are going to be less energized than they are right now“. Präsident Obamas Bemühungen, in Washington einen versöhnlicheren und pragmatischeren Stil zu etablieren, sind bislang nicht von Erfolg gekrönt worden.„Let’s face it, he’s failed in the effort to be the nonpolarizing president, the one who can use rationality and calm debate to bridge our traditional divides“, sagt der linksliberale Publizist Peter Beinart.„It turns out he’s our third highly polarizing president in a row.“ _________________________ Robert Kluge, Technische Universität Dresden, ist von Februar bis April 2010 Praktikant im FES-Büro Washington. Washington, DC/ 25. März 2010 www.fesdc.org

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