März 2015 Analysen und Konzepte zur Wirtschafts- und Sozialpolitik direkt Psychisch krank in der Pflege – Psychische Belastungen durch den Beruf, Möglichkeiten zu Prävention und Rehabilitation Volker Köllner 1 Besondere gesundheitliche Belastung in Pflegeberufen Auf einen Blick Der Fachkräftemangel in Pflegeberufen wird dadurch verschärft, dass in zunehmendem Maße Pflegekräfte aus gesundheitlichen Gründen vorzeitig aus ihrem Beruf ausscheiden müssen, vor allem wegen psychischer und psychosoma tischer Krankheitsbilder. Ursachen für die erhöhte psychische Belastung in diesen Berufs gruppen sind u. a. Schichtarbeit, häufige Über stunden und Einspringen an freien Tagen, die Schwierigkeit, sich von der Arbeit abzugrenzen, berufsbezogene psychische Traumatisierungen sowie schlechte Aufstiegschancen und materielle Rahmenbedingungen. Ein Eingreifen ist erforderlich. Psychische Belastungen müssen in einer Gefährdungsbeurteilung der Arbeitsplätze in der Pflege systematisch erfasst werden, um präventiv handeln zu können. Psychische Gesundheit und Selbstfürsorge müssen bereits in der Ausbildung thematisiert werden, Supervision und Coaching dienen der Prävention im Beruf. Spezielle, kurz fristig verfügbare Angebote der Therapie und Rehab ilitation sind erforderlich, um diese hoch qualifizierten Fachkräfte im Falle einer psychischen Erkrankung in ihrem Beruf halten zu können. In den Pflegeberufen wird der bereits bestehende Fachkräftemangel dadurch verschärft, dass der Anteil derer, die aus gesundheitlichen Gründen vorzeitig aus dem Beruf ausscheiden, zunimmt. Folgende Faktoren tragen dazu bei, dass Menschen, die in Pflegeberufen arbeiten, eine höhere gesundheitliche Belastung aufweisen: Schichtarbeit, Überstunden und Einspringen an freien Wochenenden Schicht- und vor allem Nachtarbeit sind mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko behaftet. Durch Personalabbau, vorübergehendes Nichtbesetzen freier Stellen und hohe Krankenstände steigt der Arbeitsdruck auf die verbliebenen Pflegekräfte. Oft ergibt sich die Notwendigkeit, Überstunden in erheblichem Ausmaß zu erbringen oder an freien Wochenenden einzuspringen. Auch wenn formal die Möglichkeit bestünde, das Einspringen abzulehnen, geschieht dies de facto nicht in dem Wissen, dass sonst pflegebedürftige Menschen unversorgt wären und die Arbeit vom verbliebenen Team nicht zu leisten wäre. Nicht selten arbeiten Pflegekräfte fünf oder sechs Wochen ohne einen einz igen freien Tag. Wenn dies wiederholt geschieht, ist dies ein Ausgangspunkt für psychische und körperliche Erschöpfung. Häufige Folgen sind Depression, Schlafstörungen, chronische Schmerzen(vor allem Kreuzschmerzen) und andere psychosomatische Krankheitsbilder. WISO direkt März 2015 Friedrich-Ebert-Stiftung Schwierigkeit, sich von der Arbeit abzugrenzen Betroffenen traumatische Erlebnisse(vor allem In der bundesweiten Erhebung im Rahmen des schwere und teilweise lebensbedrohliche körperli„DGB Index für gute Arbeit“ bewerteten die Pflegeche Angriffe von dementen oder geistig verwirrten kräfte die Kategorie„Sinnhaftigkeit der Arbeit“ im Patient_innen oder Bewohner_innen) und entspreVergleich zu anderen Berufsgruppen als überdurchchende Symptome einer PTBS beschreiben. schnittlich gut. Wenn Arbeit als sinnhaft erlebt wird, so ist dies zunächst als Ressource anzusehen: Schlechte Aufstiegschancen und materielle Im Sinne eines höheren Kohärenzgefühls 2 haben Rahmenbedingungen Arbeitnehmer_innen, die ihre Arbeit als sinnvoll erDas Konzept der Gratifikationskrise beschreibt, dass leben, in der Regel einen besseren Gesundheitszuberufliche Situationen mit besonderem Engagestand. Diese Ressource kann aber unter problema ment einerseits und dessen fehlender Honorierung tischen Arbeitsbedingungen zum Risikofaktor werdurch materielle und immaterielle Anreize andererden, da es schwerer fällt, sich von einer als sinnhaft seits mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität erlebten Arbeit abzugrenzen und rechtzeitig Maßverbunden sind. Pflegekräfte erleben eine solche nahmen zum Selbstschutz zu ergreifen. Das KonGratifikationskrise sowohl durch eine eher unterzept des Burnout wurde primär für ehrenamtliche durchschnittliche Bezahlung als auch durch fehlenHelfer im Gesundheitsbereich entwickelt 3 und ist in de Aufstiegschancen in ihrem Beruf. sozialen Berufen besonders weit verbreitet. Sozialmedizinische Auswirkungen In einer Untersuchung in einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik unterschieden sich PflegekräfWährend die Arbeitsunfähigkeits(AU)-Zeiten aller te von Rehabilitanden aus anderen Berufsgruppen Arbeitnehmer_innen in den letzten 20 Jahren nur durch eine höhere Verausgabungsbereitschaft, stärgeringe Schwankungen aufwiesen, hat sich die Ankeres Perfektionsstreben sowie eine ausgeprägtere zahl der AU-Tage wegen psychischer und psychosoResignationstendenz und niedrigere Werte für Dismatischer Störungen in etwa verdoppelt. Ihr Anteil tanzierungsfähigkeit von der Arbeit. 4 All diese Punkan den Arbeitsunfähigkeitstagen und den hierdurch te gelten als Risikofaktoren für die Entwicklung verursachten Kosten und Produktivitätsausfällen ist eines Burnouts und entsprechender Folgeerkranalso drastisch angestiegen. Hiervon sind auch die kungen. Offen ist die Frage, ob es sich hierbei um Pflegeberufe betroffen. Persönlichkeitseigenschaften handelt, die bereits die Berufswahl beeinflussen oder ob diese VerhalZur Frage, ob Pflegeberufe überdurchschnittliche tensmuster erst im Verlauf der beruflichen Sozia AU-Zeiten wegen psychischer Störungen aufweisen, lisation erworben werden. gibt es nur wenige aussagekräftige Statistiken. Während es z. B. zur Lehrer_innengesundheit eine große Psychische Belastung und Traumatisierung Zahl von Studien gibt, wurden entsprechende DaPflegekräfte werden in ihrem Beruf in besonderem ten für Pflegeberufe bisher kaum erhoben. Eine der Maße mit menschlichem Leid, Krankheit und Tod wenigen Studien hierzu wurde von der AOK Bayern konfrontiert. Wenn hier keine Kompensationsmögdurchgeführt. Dort lag 2010 der Krankenstand von lichkeiten(unterstützende Teamstruktur, Supervi Pflegekräften um mehr als 30 Prozent über dem sion) zur Verfügung stehen, werden diese BelastunDurchschnitt aller Beschäftigten. Die AOK-versichergen in die Freizeit übernommen und es steigt das ten Beschäftigten in Pflegeheimen wiesen 2010 eine Risiko für die Entwicklung einer Depression. Für Quote von 5,5 Prozent krankheitsbedingter FehlzeiPflegepersonal auf Intensivstationen und Rettungsten auf, während sich der bayernweite Durchschnitt sanitäter konnte nachgewiesen werden, dass die auf 4,2 Prozent belief. Weitere Ergebnisse aus der wiederholte Konfrontation mit Extremsituationen Studie„Report Pflege 2010“: Bei Mitarbeiter_innen (z. B. extrem entstellte Tote oder Verletzte, Tod von in der Altenpflege sind besonders lange krankheits Kindern) zur Entwicklung einer chronischen postbedingte Fehlzeiten wegen Beschwerden am Muskeltraumatischen Belastungsstörung(PTBS) führen Skelett-Apparat und psychischer Erkrankungen zu kann. 5 Für die Krankenpflege insgesamt und die verzeichnen. Die Mehrheit der Betroffenen sieht daAltenpflege fehlen solche Untersuchungen. Nicht erbei einen Zusammenhang zwischen Gesundheitsforscht wurden bisher Häufigkeit und Folgen direkter problemen und Arbeitsbelastung. Traumatisierung. In unserer Schwerpunktstation zur psychosomatischen Rehabilitation bei Pflegekräften Im Fehlzeiten-Report 2013, den das Wissenschaft 2 werden in der Anamnese von ca. 15 Prozent der liche Institut der AOK(WIdO) erstellt hat, lagen Friedrich-Ebert-Stiftung WISO direkt März 2015 Altenpflegekräfte mit 25,1 Fehltagen/Jahr auf Platz aus dem Beruf in Frage. Dies korrespondiert mit vier einer Liste mit allen Berufen, während Ärzt_ineigenen Daten, die zeigen, dass Rehabilitand_innen nen mit 6,7 Fehltagen/Jahr die geringsten Fehlzeiaus Pflegeberufen signifikant häufiger arbeitsunfäten aufwiesen. Diese Zahlen zeigen, dass es bei den hig entlassen werden und ein Ausscheiden aus dem Beschäftigten im Gesundheitswesen je nach Berufsbisherigen Beruf aus gesundheitlichen Gründen gruppe sehr unterschiedliche Fehlzeiten gibt. Ähn häufiger empfohlen wird als bei Rehabilitand_inliche Ergebnisse lieferte auch der TK-Gesundheits nen aus anderen Berufsgruppen(31 Prozent vs. report 2011: Während Beschäftigte in Deutschland neun Prozent). 6 2010 statistisch gesehen 12,3 Tage krankg eschrieben waren, waren Beschäftigte in der Krankenpflege mit Wenn in der Erhebung zum DGB-Index„Gute Ardurchschnittlich 17,5 Tagen deutlich länger arbeitsbeit“ 74 Prozent der Beschäftigten die Frage„Meiunfähig. Noch höhere Fehlzeiten wurden mit nen Sie, dass Sie unter den derzeitigen Anforderun22,6 Tagen pro Kopf unter Krankenpflegehelfer_ gen Ihre jetzige Tätigkeit bis zum Rentenalter ausinnen verzeichnet. Im Fehlzeiten-Report 2013 der üben können?“ mit„Nein“ beantworten, ist dies AOK heißt es weiter:„Die Berufe in der Gesundein Alarmzeichen. Die oben gestellte Frage gilt in heits- und Krankenpflege sind seit vielen Jahren die der Rehabilitationsforschung als einer der besten gesundheitlich mit am stärksten belastete und bePrädiktoren für tatsächliches Ausscheiden aus dem einträchtigste Berufsgruppe in Deutschland. GrünBeruf aus gesundheitlichen Gründen und wird desde hierfür finden sich in den Arbeitsbedingungen halb auch im klinischen Kontext zur Identifizieund in den für diese Berufsgruppe typischen phyrung beruflicher Problemlagen eingesetzt. Diese sischen und psychischen Belastungen, im 24-Stunhohe Quote von Beschäftigten, die sich nicht vorden-Schichtbetrieb sowie in den Belastungen durch stellen können, bis zum Renteneintrittsalter im BeUmgebungsgefahren. Auch organisationsbedingte ruf zu verbleiben, wird also mit hoher WahrscheinBelastungen spielen eine große Rolle. Besonders die lichkeit mit vermehrtem vorzeitigen Ausscheiden Umstrukturierungen in der deutschen Krankenaus dem Beruf korrespondieren und den Mangel an hauslandschaft und die damit einhergehenden ArFachkräften verschärfen. beitsverdichtungen durch einen starken Personalabbau und stetig steigende Patientenzahlen führen zu immer höheren gesundheitlichen Belastungen.“ Die Zahl der AU-Tage/Jahr ist allerdings ein eher unWelche Maßnahmen sind zur Prävention und Rehabilitation bei berufsbezogenen psychischen Erkrankungen in der Pflege geeignet? zuverlässiger Indikator für die gesundheitliche Belastung einer Berufsgruppe. Ein Beispiel hierfür sind Ausbildung Ärzt_innen, die trotz sehr niedriger AU-Quoten eine Vieles spricht dafür, dass eine hohe Neigung zur gegenüber dem Bevölkerungsdurchschnitt verkürzSelbstüberforderung und eine geringe Abgrenzungste Lebenserwartung aufweisen. Niedrige AU-Quoten fähigkeit als Risikofaktoren für eine spätere psychikönnen auch dadurch zu Stande kommen, dass in sche Erkrankung entweder schon im Rahmen der einer Berufsgruppe ein hoher Druck besteht, trotz Berufswahl mitgebracht oder früh in der berufliKrankheitssymptomen weiter zu arbeiten(Präsenchen Sozialisation erworden werden. Daher wäre es tismus). Dieses Verhaltensmuster ist langfristig gesinnvoll, bereits in der Ausbildung für Pflegeberufe sundheitsschädlich, trägt zur Chronifizierung von Themen wie Selbstfürsorge und Psychohygiene aufKrankheiten bei und kann das vorzeitige Ausscheizugreifen und konkrete Möglichkeiten zur Ent den aus dem Beruf begünstigen. Hierfür gibt es im lastung bei beruflichen Problem- und Konfliktlagen Bereich der Pflegeberufe einige Hinweise: Die wenizu vermitteln. gen bisher vorliegenden Daten weisen darauf hin, dass nur ca. 20 Prozent der Altenpfleger_innen nach Monitoring von beruflichen Problemlagen dem Berufseinstieg und weniger als 60 Prozent nach und betriebliche Gesundheitsförderung einer beruflichen Wiedereingliederung nach fünf Da Prävention den Vorrang vor Therapie haben Jahren noch im Beruf sind. Während bei der ersten sollte, ist es wichtig, berufliche Problemlagen und Gruppe(Berufsanfänger_innen) wahrscheinlich faÜberlastungssituationen zu identifizieren, bevor g emiliäre Gründe eine wesentliche Rolle spielen, sundheitliche Beeinträchtigungen entstehen. Dies kommen in der zweiten Gruppe(nach beruflicher wäre z. B. möglich durch regelmäßige Befragungen Wiedereingliederung) vor allem psychische Belaszur Mitarbeiterzufriedenheit und zur Stressbelastungen als Ursache für das vorzeitige Ausscheiden tung im Rahmen des Qualitätsmanagements oder 3 WISO direkt März 2015 Friedrich-Ebert-Stiftung durch die Einführung einer systematischen Gefährdungsbeurteilung in diesem Bereich. Auch ein Monitoring der Krankenstände kann helfen, Problembereiche zu identifizieren. Für Einrichtungen mit hohen Belastungswerten oder Krankenständen wären externe Supervision oder Coaching im Team sinnvoll, einzelnen belasteten Mitarbeiter_innen sollte externe Supervision oder Beratung im Einzelsetting angeboten werden. Der Umgang mit psychischen Belastungen sollte zentraler Bestandteil des betrieblichen Gesundheits managements sein, hierbei sollten auch die Betriebsärzt_innen eingebunden werden. Therapeutische Angebote konsequent und möglichst frühzeitig nutzen Deutschland verfügt zwar über ein im internatio nalen Vergleich sehr gut ausgebautes System der psychotherapeutischen Versorgung und Rehabilitation, auf Grund langer Wartezeiten und Schnitt stellenprobleme werden viele Betroffene von den therapeutischen Angeboten jedoch erst erreicht, wenn eine Chronifizierung der Erkrankung eingetreten ist und sich die Prognose hinsichtlich des Verbleibs im Beruf oder der Teilhabe am Erwerbsleben insgesamt deutlich verschlechtert hat. Rehabilitand_innen aus Pflegeberufen sind in besonderem Maße betroffen: Sie weisen signifikant längere AU-Zeiten vor der Reha auf als Rehabilitand_innen aus anderen Berufsgruppen. 54,5 Prozent von ihnen haben bereits AU-Zeiten vor der Reha von > drei Monaten und gehören somit zu einer sozialmedizinischen Risikogruppe. Dies könnte eine Mit ursache für die o. g. geringere Rückkehrquote an den alten Arbeitsplatz sein. Folgende Maßnahmen können geeignet sein, schneller zu handeln und einer Chronifizierung vorzubeugen: – Weiterbildung der Betriebsärzt_innen hinsichtlich Erkennen und Ansprechen psychischer Belastungen und Erkrankungen; – niedrigschwellige Beratungsangebote für Mitarbeiter_innen, die bei sich Symptome einer psychischen Störung wahrnehmen; – im Falle einer(drohenden) längerfristigen Arbeitsunfähigkeit schnelle Prüfung der Indikation zu einer psychosomatischen Rehabilitation; – Bildung von Netzwerkstrukturen zwischen den Trägern von Kliniken und Pflegeeinrichtungen mit Psychotherapeut_innen und Rehakliniken, um eine schnell funktionierende Versorgungskette zu etablieren. Entsprechende Modelle werden z. B. in der Automobilindustrie mit Erfolg umgesetzt; – berufsgruppenspezifische Konzepte zur Rehabilitation speziell für Pflegeberufe wurden bereits entwickelt und evaluiert. 6 Forschungsbedarf Die Datenlage hinsichtlich der gesundheitlichen Situation in den Pflegeberufen und hinsichtlich der Effektivität möglicher Interventionen ist unbefriedigend. Es besteht daher dringender Forschungs bedarf zu folgenden Fragen: – Wie ist die Prävalenz psychischer und somatischer Störungen bei Pflegeberufen im Vergleich zu anderen Berufsgruppen? – Welche Zusammenhänge zwischen objektiv nachweisbarer und subjektiv erlebter Belastung sowie den Arbeitsbedingungen mit dem Gesundheitszustand lassen sich nachweisen? – Welche Prädiktoren gibt es für ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Beruf? 1 Prof. Dr. med. habil. Volker Köllner ist Chefarzt der Fachklinik für Psychosomatische Medizin an den Mediclin Bliestalkliniken in Blieskastel und Professor für Psychosomatische Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität des Saarlandes in Homburg/Saar. Er ist Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für klinische Psychotherapie und Psychosomatische Rehabilitation(DGPPR). Dieser Text basiert auf einem Vortrag anlässlich eines Fachgesprächs der Friedrich-Ebert-Stiftung in Berlin am 26.11.2014. 2 Antonovsky, A.: Unravelling the Mystery of Health, San Francisco 1987: Jossey-Bass. 3 Bauer, J.: Arbeit – warum unser Glück von ihr abhängt und wie sie uns krank macht. München, Karl Blessing Verlag 2013; S. 83 - 112. 4 Köllner, V.; Eckert-Tag, Elsir C.; Freiberg, A; Lipka-Stöhr, G.: Berufsbezogene psycho-somatische Rehabilitation für Pflegeberufe. 23. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Arbeit – Gesundheit – Rehabilitation. DRV-Schriften, Band 103, Berlin 2014, S. 448 - 450. 5 Michael, T.; Streb, M.; Häller, P.: PTSD in Paramedics: Direct Versus Indirect Threats, Posttraumatic Cognitions, and Dealing with Intru sions, International Journal of Cognitive Therapy 2014(42), S. 452 - 463. 6 Köllner, V.: Berufsbezogene psychosomatische Rehabilitation für Pflegeberufe, in: Hofmann, F.; Reschauer, G.; Stößel, U.(Hrsg.): Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst, Bd. 28. edition FFAS Freiburg, S. 241 - 252. Impressum:© Friedrich-Ebert-Stiftung Herausgeber: Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung Godesberger Allee 149 53175 Bonn Fax 0228 883 9205 www.fes.de/wiso 4 ISBN: 978-3-95861- 113 - 9 Eine gewerbliche Nutzung der von der FES herausgegebenen Medien ist ohne schriftliche Zustimmung durch die FES nicht gestattet.