DISKURS 07/ 2019 Positionspapier ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! Handlungsbedarfe zur Reform der psychosozialen Versorgung 44 Jahre nach der Psychiatrie-Enquete

WISO DISKURS 07/ 2019 Die Friedrich-Ebert-Stiftung Die Friedrich-Ebert-Stiftung(FES) wurde 1925 gegründet und ist die traditionsreichste politische Stiftung Deutschlands. Dem Vermächtnis ihres Namensgebers ist sie bis heute verpflichtet und setzt sich für die Grundwerte der Sozialen Demokratie ein: Freiheit, Gerechtigkeit und Solidarität. Ideell ist sie der Sozialdemokratie und den freien Gewerk­‑ schaften verbunden. Die FES fördert die Soziale Demokratie vor allem durch: – politische Bildungsarbeit zur Stärkung der Zivilgesellschaft; – Politikberatung; – internationale Zusammenarbeit mit Auslandsbüros in über 100 Ländern; – Begabtenförderung;  kollektive Gedächtnis der Sozialen Demokratie mit u. a. Archiv und Bibliothek. Die Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung Die Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik verknüpft Analyse und Diskussion an der Schnittstelle von Wissenschaft, Politik, Praxis und Öffentlichkeit, um Antworten auf aktuelle und grundsätzliche Fragen der Wirtschafts- und Sozialpolitik zu geben. Wir bieten wirtschafts- und sozialpolitische Analysen und entwickeln Konzepte, die in einem von uns organisierten Dialog zwischen Wissenschaft, Politik, Praxis und Öffentlichkeit vermittelt werden. WISO Diskurs WISO Diskurse sind ausführlichere Expertisen und Studien, die Themen und politische Fragestellungen wissenschaftlich durchleuchten, fundierte politische Handlungsempfehlungen enthalten und einen Beitrag zur wissenschaftlich basierten Politikberatung leisten. Redaktionskreis Gabriel Gerlinger, DGPPN – Leiter Public Affairs und Wissenschaftlicher Dienst Dr. Elke Prestin, NetzG – Bundesnetzwerk Selbsthilfe seelische Gesundheit Prof. Dr. Rudolf Schmid, FOGS – Gesellschaft für Forschung und Beratung im Gesundheits- und Sozialbereich mbH Für diese Publikation ist in der FES verantwortlich Severin Schmidt, Leiter des Gesprächskreises Sozialpolitik in der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung Dieses Positionspapier wurde auf Grundlage der Beratungen einer Expertengruppe im Rahmen des FES-Projekts„Weiterentwicklung der Qualitätsstrategie im deutschen Gesundheitswesen” erstellt. Die Inhalte des Papiers stellen nicht zwingend und in allen Punkten die Meinung jedes Mitglieds der Expertengruppe dar. Die Teilnehmenden haben als Privatpersonen an diesem Projekt mitge‑ wirkt. Die FES dankt den Teilnehmenden sehr herzlich für ihr Engagement.

07/ 2019 WISO DISKURS Positionspapier ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! Handlungsbedarfe zur Reform der psychosozialen Versorgung 44 Jahre nach der Psychiatrie-Enquete 3 VORWORT 4 1. EINLEITUNG 5 2. ANALYSE 5 2.1 Politische Relevanz des Themas 5 2.1.1 Prävalenz und Folgen psychischer Erkrankungen in der deutschen Bevölkerung 6 2.1.2 Psychische Erkrankungen im Kontext des gesellschaftlichen Wandels 6 2.2 Zentrale Entwicklungslinien seit der Psychiatrie-Enquete von 1975 6 2.2.1 Hintergrund und zentrale Inhalte der Psychiatrie-Enquete 8 2.2.2 Spätere politische und inhaltliche Impulse 10 2.2.3 Anforderungen an eine zeitgemäße Versorgung psychisch kranker Menschen 10 2.3 Aktuelle Problemfelder und Handlungsbedarfe 10 2.3.1 Mangelnde Verfügbarkeit intensiv-ambulanter Versorgungsangebote 12 2.3.2 Fragmentierte Angebotsstruktur und Koordinationsdefizite 13 2.3.3 Unzureichende Inklusion in den Bereichen Wohnen und Arbeiten 14 2.3.4 Präventions- und Versorgungsdefizite spezieller Bevölkerungsgruppen 15 2.3.5 Unzureichende Verankerung von Autonomieförderung und Partizipation 16 2.3.6 Fehlen angemessener verbindlicher Personalvorgaben 18 3. PERSPEKTIVEN UND EMPFEHLUNGEN 18 3.1 Zielvorgaben 19 3.2 Politische Gestaltungs- und Regelungsbedarfe 21 Mitglieder der Expertengruppe 22 Abkürzungsverzeichnis 22 Literaturverzeichnis

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 2

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 3 VORWORT Im Jahr 1975 wurde dem Deutschen Bundestag der Bericht der Psychiatrie-Enquete-Kommission mit dem Titel„Be‑ richt über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland“ vorgelegt. Der Bericht war das Ergebnis von vier Jahren intensiver Arbeit. Ziel der Kommission war es, die psychiatrische Versorgung in Deutschland neu aufzu‑ stellen und an die veränderten wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen anzupassen. Die Enquete lieferte Blaupausen für Reformen, die bis in die Gegenwart nachwirken. Vieles hat sich seitdem zum Guten verändert. Aber die aktuellen Fachdebatten zeigen deutlich auf: Es sind auch neue Problemfelder und Handlungsbedarfe entstanden. Mehr als vier Jahrzehnte nach der Psychiatrie-Enquete stellt sich somit erneut die Frage, ob die psychosoziale Versor‑ gung auf der Höhe der Zeit ist und im Dienst psychisch kranker Menschen sowie ihrer Angehörigen steht. Diese Fragestellung hat der Gesprächskreis Sozialpolitik der Fried‑ rich-Ebert-Stiftung(FES) im Herbst 2017 zum Anlass ge‑ nommen, eine Expertengruppe zur Reform der psychosozia‑ len Versorgung zu initiieren. Diese Gruppe bestand aus Betroffenen, Praktiker_innen, Wissenschaftler_innen sowie Vertreter_innen der Politik, Verwaltung und Gewerkschaften. In der vorliegenden Publikation werden die Ergebnisse der Expertengruppe zusammenfassend dargestellt. Ziel ist es, mit diesen umsetzungsorientierten Vorschlägen einen Beitrag zur politischen Debatte um die psychosoziale Ver‑ sorgung zu leisten. Das deutsche Gesundheitssystem ist eine Dauerbaustelle. Die FES begleitet seit vielen Jahren die Arbeiten an die‑ ser Baustelle mit eigenen Vorschlägen und wissenschaftlichen Studien. In der Vergangenheit wurden beispielsweise wegweisende Positionspapiere zur ambulanten und statio‑ nären Versorgung, Pflege und Rehabilitation vorgelegt. Uns leitet dabei der Gedanke, dass die Interessen der Patient_in‑ nen – und nicht Einzelinteressen der großen Spieler_innen im System – im Mittelpunkt stehen müssen. Dies gilt auch und im Besonderen für die psychosoziale Versorgung. Psy‑ chisch kranke Menschen, ihre Angehörigen und naheste‑ henden Personen müssen sich auf das Gesundheitssystem verlassen können. Ich danke den Mitgliedern der Expertengruppe sehr herz‑ lich für ihre außerordentlich engagierte Mitarbeit. Ein besonderer Dank gilt der Redaktionsgruppe des Projekts, insbesondere Dr. Elke Prestin, die den Text weitgehend formuliert hat. SEVERIN SCHMIDT Leiter des Gesprächskreises Sozialpolitik der FES

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 4 1 EINLEITUNG Die Zukunft der Versorgung psychisch kranker Menschen wird aktuell an vielen Stellen diskutiert. Im Fokus stehen dabei allerdings weitgehend das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch(SGB V), und dort die Debatten zum Entgeltsystem und der Personalbemessung im stationären Bereich sowie zu den Wartezeiten und der Bedarfsplanung im ambulan‑ ten Bereich. Auch das aktuelle Projekt des Bundesminis‑ teriums für Gesundheit in Zusammenarbeit mit der Aktion Psychisch Kranke e. V., zur Weiterentwicklung der Hilfen für psychisch erkrankte Menschen, bleibt auf den Rechts‑ kreis des SGB V beschränkt. Die Expertengruppe der Friedrich-Ebert-Stiftung ist der Überzeugung, dass dieser Ansatz zu kurz greift und den heutigen Herausforderungen nicht gerecht wird. Denn im Gegensatz zu den meisten somatischen Krankheiten schrän‑ ken schwere psychische Erkrankungen regelhaft auch die Chancen auf soziale Teilhabe ein. Hilfs- und Unterstützungs‑ angebote müssen deshalb über den medizinisch-therapeutischen Bereich hinausgehen. Sie müssen auf den Bedarf der einzelnen Person zugeschnitten, selbsthilfefördernd und sozialraumbezogen sein. Diese Erkenntnisse sind keineswegs neu. Tatsächlich sind infolge der Psychiatrie-Enquete von 1975 vielfältige neue Angebote und Strukturen der psychosozialen Versor‑ gung 1 entstanden, insbesondere in der Gemeindepsychi‑ atrie sowie in den Bereichen Wohnen und Arbeiten. Zu Recht gilt die Psychiatrie-Enquete als ein Meilenstein in der deutschen Psychiatrie-Geschichte. Sie hat vielfältige Impul‑ se gesetzt, um die Psychiatrie umfassend zu modernisieren und humaner zu gestalten. Fast 45 Jahre nach Veröffentlichung der Enquete durch den Deutschen Bundestag ist es allerdings an der Zeit für eine neue, umfassende Debatte. Denn zum einen haben sich in der Zwischenzeit politische, gesellschaftliche und rechtliche Entwicklungen ergeben, die eine kritische Über‑ prüfung des Status quo der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen erfordern(vgl. UN-Behinder‑ tenrechtskonvention, stärkere Betonung von Autonomie und Partizipation). Zum anderen sind in den letzten Jahr‑ zehnten teils strukturelle und funktionale Fehlentwicklungen erfolgt. Insbesondere ist zu konstatieren: Die Ange‑ botslandschaft ist inzwischen überaus komplex, zersplittert, verschiedenen Rechtskreisen und Kostenträgern zugeord‑ net und kaum noch im Sinne einer integrierten, personen‑ zentrierten Versorgung handhabbar. Diese Problemfelder – inhaltliche wie strukturelle und funktionale – sind in der Fachwelt längst bekannt(vgl. DGPPN 2018a, 2018b, 2019; Herzog et al. 2012). Diverse Modellprojekte wurden entwickelt, um Lösungen zu er‑ proben. Es fehlt allerdings eine bundesweite, übergreifende Analyse und Beurteilung der Situation. Die Expertengruppe plädiert deshalb dafür, in Anknüpfung an die Enquete von 1975 einen neuen, grundlegenden Diskussionsprozess über die Ausgestaltung einer zukunftsfähigen Versorgung psy‑ chisch kranker Menschen zu führen. Das vorliegende Papier kann angesichts der enormen Komplexität der Thematik keine auch nur annähernd voll‑ ständige Darstellung liefern. Nach einer Skizzierung der politischen Relevanz des Themas werden im Folgenden zentrale Entwicklungslinien seit der Psychiatrie-Enquete nachgezeichnet und anschließend aktuelle Problemfelder und Handlungsbedarfe benannt – insbesondere auch sol‑ che, die über den Bereich des SGB V hinausgehen. Teils lassen sich unmittelbare politische Forderungen ableiten, oft besteht aber auch noch weiterer Diskussionsbedarf. Insofern soll das Papier in erster Linie Impulse für eine fol‑ gende intensive Debatte bieten. 1 Der Begriff„psychosoziale Versorgung“ wird in diesem Text in einem umfassenden Sinne gebraucht und subsumiert die ärztlich-therapeutische und pflegerische Versorgung psychisch kranker Menschen ebenso wie sozialarbeiterische Hilfen, Maßnahmen der Eingliederungshilfe etc.

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 5 2 ANALYSE 2.1 POLITISCHE RELEVANZ DES THEMAS 2.1.1 PRÄVALENZ UND FOLGEN PSYCHISCHER ERKRANKUNGEN IN DER DEUTSCHEN BEVÖLKERUNG In Deutschland sind im Laufe eines Jahres(Jahresprävalenz) 27,8 Prozent der erwachsenen Bevölkerung von einer psy‑ chischen Erkrankung beliebigen Schweregrads betroffen (Jacobi et al. 2014). Ein großer Teil dieser Erkrankungen ist schwach oder mittelschwer ausgeprägt, die Einschränkungen durch die Krankheitssymptomatik sind oft – wenn auch nicht immer – vorübergehend. Einen besonderen und häu‑ fig auch langfristigen Versorgungsbedarf haben die schwer psychisch erkrankten Menschen. Die Prävalenz schwerer psychischer Erkrankungen liegt zwischen einem und zwei Prozent der erwachsenen Bevölkerung(Gühne et al. 2015). Das bedeutet, dass zu jedem beliebigen Zeitpunkt 500.000 bis eine Million Menschen in Deutschland schwer psychisch erkrankt sind. Der Fachbegriff der schweren psychischen Er‑ krankung(Severe Mental Illness, SMI) bezeichnet dabei eine klinisch bedeutsame psychische Störung von mindes‑ tens zweijähriger Dauer, die mit einem erheblich einge‑ schränkten Funktionsniveau nach einer gültigen Bewer‑ tungsskala, i. d. R. nach der GAF-Bewertungsskala(Global Accessment of Functioning) einhergeht(Ruggeri et al. 2000). Allerdings gibt es keine empirischen Belege dafür, dass das Vorkommen psychischer Erkrankungen generell steigt. Diverse Querschnitt- und Längsschnittstudien belegen eine solche Zunahme nur für den Bereich der altersbedingten psychischen Erkrankungen, nicht für die Allgemeinbevölkerung(Richter; Berger/Reker 2008; Richter/Berger 2013; Kilian/Becker 2013). Insgesamt steigend ist jedoch die In‑ anspruchnahme von ambulanten, teilstationären und sta‑ tionären Leistungen der psychiatrischen Versorgung, also die institutionelle Prävalenz. Diese Entwicklung wird teils im Zusammenhang mit einer verstärkten Wahrnehmung psychischer Erkrankungen und ihrer Behandlungsmöglichkeiten gesehen(Richter/Berger 2013), u. a. bedingt durch deren häufigere Thematisierung in den Massenmedien (Kilian/Becker 2013). Teils ist auch von einer höheren Ak‑ zeptanz für psychiatrische und psycho-therapeutische Be‑ handlungsangebote auszugehen(Angermeyer et al. 2014), die allerdings nicht mit einer wachsenden Akzeptanz für die von der Erkrankung Betroffenen selbst, also mit einer Entstigmatisierung, einhergeht(Schomerus et al. 2012, 2014). Psychische Erkrankungen sind mit erheblichen Ein‑ schränkungen der Lebensqualität verbunden, sowohl für die Erkrankten selbst als auch für ihr soziales Umfeld. Ne‑ ben den Belastungen durch die Krankheitssymptomatik ist gerade die Gruppe der schwer psychisch kranken Men‑ schen verstärkt von gesellschaftlicher Exklusion bedroht, insbesondere in den Bereichen Wohnen und Arbeiten (Gühne/Riedel-Heller 2015). Zudem ist ihre Lebenserwartung internationalen Studien zufolge um bis zu 20 Jahre reduziert(WHO 2016); im Mittel geht man von einer Ver‑ kürzung der Lebenszeit um rund zehn Jahre aus(Walker et al. 2015). Zum individuellen Leiden tritt die ökonomische Kompo‑ nente hinzu: Die durch psychische Krankheiten verursach‑ ten direkten Kosten für das Gesundheitswesen beliefen sich im Jahr 2015 auf 44,372 Milliarden Euro(Destatis 2017) und machten somit 13,12 Prozent der gesamten Krank‑ heitskosten aus. Betrachtet man die einzelnen Krankheitsgruppen im Vergleich, so gingen von psychischen Erkran‑ kungen im Jahr 2015 die zweithöchsten direkten Kosten aus, knapp hinter den Krankheiten des Kreislaufsystems mit 46,436 Milliarden Euro(Destatis 2017). Darüber hinaus entstehen von der Gesellschaft zu tragende indirekte Kos‑ ten, beispielsweise durch Arbeitsunfähigkeit und Frühbe‑ rentungen. Auffällig ist, dass sich Arbeitsunfähigkeitstage(AU-Ta‑ ge) aufgrund psychischer Erkrankungen von 2007 bis 2017 von 48 auf 107 Millionen mehr als verdoppelt haben und somit unter allen Krankheitsgruppen den höchsten Anstieg verzeichnen(BAuA 2009, 2018). 16 Prozent der AU-Tage wurden durch psychische Erkrankungen verursacht, was sie zur zweitgrößten Ursache nach den Muskel-Skelett-Erkrankungen macht(BAuA 2009, 2018). Bei der durchschnittlichen Dauer der Fehlzeiten lagen psychische Erkrankungen

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 6 mit 40 Tagen an der Spitze(BMG 2017). Auch bei den Frühberentungen hat die Relevanz von psychischen Erkran‑ kungen auf lange Sicht stark zugenommen. Ihr Anteil hat sich seit Beginn der 1990er Jahre nahezu verdoppelt und lag im Jahr 2017 bei rund 43 Prozent(DRV 2018). Diese Entwicklung hängt nicht zuletzt mit den gestiege‑ nen psychischen Belastungen in der Arbeitswelt zusam‑ men(Richter 2010; Sigrist 2016). Doch damit ist nur ein Einflussfaktor benannt. Faktisch ist es unabdingbar, psychi‑ sche Erkrankungen in einem breiteren gesellschaftlichen Kontext zu betrachten, um soziale Belastungsfaktoren zu identifizieren und konstruktive Lösungen zu entwickeln. 2.1.2 PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN IM KONTEXT DES GESELLSCHAFTLICHEN WANDELS Die aktuelle gesellschaftliche Entwicklung ist für den ein‑ zelnen Menschen mit vielfältigen Herausforderungen und oft auch Belastungen verbunden. Spürbare und viele Men‑ schen verunsichernde Veränderungen betreffen zunächst die Gesellschaftsstruktur. Die sozialen Milieus werden in‑ stabiler und driften auseinander. Mit fortschreitender Indi‑ vidualisierung der Lebensentwürfe nimmt die Bedeutung traditioneller Gemeinschaften ab. Soziale Bindungen wer‑ den schwächer, soziale Netzwerke verlieren an Tragkraft. Die Familie spielt nur noch bedingt eine zentrale Rolle im Gesellschaftsgefüge. Gleichzeitig nimmt die kulturelle Vielfalt zu, auch durch verstärkte Zuwanderung. Die auch international wachsen‑ de Ungleichheit zwischen bevorzugten und benachteiligten Regionen führt zu einer erhöhten Migration in die privile‑ gierten Regionen. Auch bei guter eigener sozialer Absicher‑ ung sind viele Menschen besorgt und entwickeln Vorbehal‑ te gegenüber der derzeitigen Gestaltung der Gesellschaft, ohne selbst politisch Mitverantwortung übernehmen zu wollen. Insbesondere auch im Arbeitsleben sind die Anforde‑ rungen an die Selbstregulation und psychische Belastungs‑ fähigkeit der Individuen angestiegen. Mit der Globalisierung, Digitalisierung und Automatisierung der Wirtschaft sind neben großen Chancen auch große Risiken verbun‑ den. Die zunehmende Entgrenzung der Arbeitszeit birgt Ge‑ fahren für die psychische Gesundheit und das soziale Zu‑ sammenleben der Menschen(Schmidt 2018). Angesichts der Beschleunigung vieler Lebensvollzüge, zunehmender Rationalisierung und Technisierung, Flexibili‑ sierung und Mobilisierung, Ökonomisierung und Kommer‑ zialisierung aller Bereiche von Produktion und Reproduk‑ tion steigt die Anzahl der Menschen, die psychisch nicht mithalten können. Die Grenzen zwischen psychischen Be‑ einträchtigungen ohne psychiatrische Diagnose auf der einen Seite und Störungen mit Krankheitswert und Behand‑ lungserfordernis bzw. im Ausmaß einer psychischen Behin‑ derung mit einem Anspruch auf Teilhabeleistungen auf der anderen Seite sind dabei undeutlicher geworden. Erwiesen ist der enge Zusammenhang zwischen der so‑ zialen Lage der Menschen einerseits und ihrer seelischen und körperlichen Gesundheit andererseits. Bevölkerungsgruppen, die in ungünstigen sozialen Lagen leben, leiden häufiger unter schweren und chronisch verlaufenden psy‑ chischen Erkrankungen und zeigen eine deutlich geringere Lebenserwartung. Die Psychiatrie-Enquete von 1975(vgl. das folgende Kapitel 2.2) war eingebettet in einen gesellschaftlichen Diskurs, der nicht zuletzt die Frage der Grundwerte betraf: Wie leben wir derzeit, und wie möchten wir leben? Eine heutige Debatte, die beansprucht, an den Enquete-Prozess anzuknüpfen, kommt nicht umhin, diese Frage wieder auf‑ zugreifen. Die Expertengruppe möchte deshalb ausdrück‑ lich dazu einladen, in der anzustrebenden bundesweiten Debatte über die Zukunft der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen auch die Frage der sozialen Werte in ihrer Gesamtheit zu thematisieren. 2.2 ZENTRALE ENTWICKLUNGSLINIEN SEIT DER PSYCHIATRIE-ENQUETE VON 1975 2.2.1 HINTERGRUND UND ZENTRALE INHALTE DER PSYCHIATRIE-ENQUETE Die Situation vor der Psychiatrie-Enquete Einige Fakten zur stationären psychiatrischen Versorgung in Deutschland in den 1960er Jahren – Psychisch schwer kranke Menschen wurden überwiegend stationär behandelt. Ambulante, teilstationäre und komplementäre Angebote waren kaum vorhanden. – Es gab 130 psychiatrische Krankenhäuser mit durchschnittlich 1.200 Betten. Die Versorgung erfolgte also für die meisten Patient_innen weitab vom eigenen Lebensumfeld. – Die Stationen wurden überwiegend geschlossen geführt. – Die Personalausstattung(Verhältnis von Arzt zu Patient 1 : 78; Psychologe zu Patient 1 : 500) ließ statt einer umfassenden Behandlung weitgehend nur eine Verwahrung zu. – Die Verweildauer lag bei durchschnittlich einem Jahr. Knapp 60 Prozent der Patient_innen blieben länger als zwei Jahre im psychiatrischen Krankenhaus. Quelle: Deutscher Bundestag 1975. Die Jahre nach 1945 waren von den Kriegsfolgen gekenn‑ zeichnet. Gesellschaftspolitische Debatten wurden über‑ lagert, auch verdrängt durch den Wiederaufbau, welcher sich zum sogenannten„Wirtschaftswunder“ auswuchs. Psychisch kranke Menschen standen ebenso wie geistig be‑ hinderte Menschen im Schatten dieser Erfolge: Sie hatten in den Jahren nach 1945 weder Entschädigung für schwer erlittenes Unrecht bis hin zu Zwangssterilisation und Tötung „Geisteskranker“ im Nationalsozialismus erfahren noch organisierte sich ihre Versorgung sofort medizinisch, sozial und strukturell neu. Allein die internen, personellen und räumlichen Bedingungen der großen, meist abseits gelege‑ nen„Anstalten“ verhinderten lange eine menschenwürdigere Behandlung. Ausgrenzung und Verwahrung in kusto‑ dialen Strukturen kennzeichneten die Situation. Einer allmählichen Veränderung der Versorgung psy‑ chisch kranker Menschen leisteten ab den 1960er Jahren

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 7 verschiedene Entwicklungen Vorschub. Die entstehenden linksgerichteten Studenten- und Bürgerbewegungen lösten grundlegende Debatten um Menschenrechte und Demo‑ kratisierung aus. In Fachkreisen gab es erste Initiativen, die für eine Neuausrichtung der psychiatrischen Versorgung eintraten. Entsprechende Diskussionen wurden auch in der damaligen DDR geführt, wo 1963 im Rahmen eines inter‑ nationalen Symposiums die„Rodewischer Thesen“ mit Forderungen u. a. nach einer sozialpsychiatrischen Orien‑ tierung entstanden(Sächsisches Krankenhaus Rodewisch 1963). Zugleich gelang es zunächst einzelnen Protagonist_innen, die Aufmerksamkeit einer breiteren Öffentlichkeit auf die Situation in den psychiatrischen Anstalten zu lenken. Die Forderung nach Veränderungen wurde lauter und traf in der Zeit der ersten sozialliberalen Koalition ab 1969 auf ein reformorientiertes politisches Klima: Die Reform des Gesundheitswesens und der Krankenversicherung, die Be‑ tonung der Chancengleichheit, Beachtung von Minderhei‑ ten und Aufhebung von Benachteiligungen standen auf der Agenda. Eine„Psychiatrie-Enquete“ wird Realität(1975) In den 1970er Jahren erhielt die Bewegung dann eine gro‑ ße Dynamik: Anfang 1971 gründete sich die„Aktion Psy‑ chisch Kranke“(APK) mit Bundestagsabgeordneten und psychiatrischen Expert_innen, womit eine bis heute beste‑ hende, wichtige Plattform für den Austausch gegeben war. Im gleichen Jahr beschloss der Deutsche Bundestag, eine Bestandsaufnahme(Enquete) in Auftrag zu geben, die zu‑ gleich Empfehlungen zu einer Psychiatrie-Reform erarbeiten sollte. Eine Sachverständigenkommission wurde eingesetzt und legte 1975 ihre Ergebnisse zu allen Gebieten der psy‑ chiatrischen und psychotherapeutischen sowie psychoso‑ matischen Versorgung vor. Zentrale Forderungen der Psychiatrie-Enquete(1975) – Die Versorgung psychisch kranker Menschen soll gemeindenah erfolgen. – Die großen Landeskrankenhäuser sind umzustrukturieren, sta‑ tionäre Psychiatrien sind möglichst an Allgemeinkrankenhäuser anzugliedern. – Psychisch kranke Menschen sind mit körperlich kranken Men‑ schen gleichzustellen. – Nicht(voll-)stationäre Angebote wie Tageskliniken und Insti‑ tutsambulanzen sind in den Gemeinden einzurichten und zu fördern. – Die Versorgung psychisch kranker Menschen muss bedürfnis‑ gerecht und umfassend erfolgen, inklusive einer bedarfsge‑ rechten Koordination. Quelle: Deutscher Bundestag 1975; SVR 2018: 685. Die Sachverständigen machten mit dem Enquete-Bericht deutlich:„Die Mängel in der Versorgung sind schwerwiegend. Sie erfordern eine Neuordnung“(Deutscher Bundes‑ tag 1975: 16). Diese sollte psychisch kranke mit somatisch kranken Menschen gleichstellen und auf die(Re-)Integra‑ tion der Versorgung psychisch erkrankter Menschen in die gemeindenahe Allgemeinversorgung abzielen. Die Reformnotwendigkeiten wurden zwar von keiner Seite bestritten, jedoch bestanden unterschiedliche Auffassungen über Schrittfolge, Zeitbedarf, Finanzierung u. a. m. Modellerprobungen(ab 1976) und Empfehlungen zur Reform der Versorgung(1988) Als Reaktion auf den Enquete-Bericht setzte die Bundes‑ politik mehrfach finanzielle Anreize zur Erprobung und Etablierung neuer Versorgungsmodelle und-formen: Von 1976 bis 1987 wurden im„Modellverbund: Ambulante psychiatrische und psychotherapeutisch/psychosomatische Versorgung“ insgesamt 37 Projekte im Bundesgebiet ge‑ fördert, die neue Arbeitsweisen und Organisationsstrukturen auf Ebene einzelner Einrichtungen erprobten. Das 1980 aufgesetzte und bis 1987 laufende Bundes-Modellprogramm zur Reform der psychiatrischen, psychotherapeutischen und psychosomatischen Versorgung(Modell‑ programm Psychiatrie) wurde mit der damals beträchtlichen Summe von umgerechnet 130 Millionen Euro aus‑ gestattet. Es zielte auf eine umfassende Umsetzung der Empfehlungen der Enquete durch die(Um-)Gestaltung gesamter Modellregionen sowie durch Förderung neuer Institutionen, darunter Sozialpsychiatrische Dienste und Psychiatrie-Koordinatoren als lokale Steuerungsinstanzen. Gefördert wurden auch die Verkleinerung der psychiatrischen Landeskrankenhäuser durch Reintegration der(Langzeit-)Patient_innen in die Gemeinde und ihre Betreuung dort, z. B. durch Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen. Zudem wurden Tageskliniken und Institutsambulanzen etabliert. Für(chronisch) schwer psychisch kranke Men‑ schen wurden ortsnahe Wohnheime eingerichtet. Die Auswertung der Erfahrungen und Erkenntnisse aus dem Modellprogramm Psychiatrie erfolgte durch eine ei‑ gens eingesetzte Expertenkommission. Diese Kommission formulierte 1988 Empfehlungen zur Psychiatrie-Reform, die gegenüber der Enquete von 1975 weiterführende Ak‑ zentsetzungen enthielten. Insbesondere wurde die Aufga‑ be der kommunalen Gebietskörperschaften unterstrichen, im Rahmen der Daseinsfürsorge auch die(politische) Ver‑ antwortung für die Versorgung psychisch erkrankter und behinderter Menschen zu übernehmen. Eine Psychiatrieplanung sollte möglichst auf den regionalen Abgrenzungen der Gebietskörperschaften aufbauen(Standardversorgungsgebiete): Zu den Zielen gehörte ausdrücklich auch die Stärkung der sogenannten nicht-professionellen Kräfte und Selbsthilfepotenziale. Zugleich empfahl die Expertenkommission die perso‑ nenzentrierte Definition von Leistungen und Maßnahmen, die Ordnung nach Funktionsbereichen(Wohnen, Arbeit etc.) sowie die kooperative und koordinierte Leistungserbringung. Das Fundament der allgemeinpsychiatrischen außerklinischen Versorgung sollten besser vernetzte, durch Psychiatriekoordinator_innen und Psychosoziale Arbeits‑ gemeinschaften gesteuerte Verbünde von Hilfeanbietern in der Gemeinde bilden. Neben den Kliniken und Fachabtei‑ lungen an Allgemein-Krankenhäusern sowie den ambulant tätigen Ärzt_innen und Psychotherapeut_innen im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigungen entstand im Gefolge der Psychiatrie-Enquete und der Modellerprobungen somit

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 8 ein weiterer, sogenannter„komplementärer“ Bereich der Versorgung, der in den Kommunen und Gemeinden ins‑ besondere durch Einrichtungen und Hilfen im Hinblick auf Wohnen, Tagesstrukturierung, Rehabilitation und Reinte‑ gration bzw. Eingliederungshilfe gekennzeichnet war und ist. Novellierung der Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze (PsychKG) der Bundesländer Die mit der Psychiatrie-Enquete 1975 eingeforderten Än‑ derungen in der Versorgung psychisch kranker Menschen waren nicht nur bundesseitig aufgegriffen worden. Die Bundesländer wandten sich der Reformthematik in zwei‑ facher Hinsicht zu: Zum einen entwickelten einzelne Län‑ der, die nicht am Bundesmodellprogramm teilnahmen, stattdessen eigene Reformprogramme(z. B. Baden-Württemberg) oder förderten gezielt Reformprojekte(z. B. Nie‑ dersachsen). Zum anderen wurde die dem Landesrecht un‑ terliegende zwangsweise„Unterbringung“ von psychisch kranken Menschen in psychiatrischen Krankenhäusern neu geregelt. Die öffentlich-rechtliche„Unterbringung“ nach Landes‑ recht kann grundsätzlich bei Vorliegen einer Selbst- oder Fremdgefährdung erfolgen. Leitender Grundgedanke der Neuregelungen war es, die zwangsweise Unterbringung nur als letztmöglichen Weg(„ultima ratio“) anzusehen und stattdessen Hilfs- und Unterstützungsangeboten sowie the‑ rapeutischen Ansätzen Priorität zu geben. In den Jahren nach 1975/1990 haben alle Bundesländer ihre diesbezüglichen Gesetze sukzessive novelliert. Eine weitere Welle der Novellierung erfolgte in den Jahren nach 2010, da höchst‑ richterliche Urteile zur Rechtsstellung des psychisch kran‑ ken Menschen, zur Durchführung von Zwangsmaßnahmen und-behandlung, aber auch z. B. zum Datenschutz in den PsychKG der Länder zu berücksichtigen waren und sind. 2.2.2 SPÄTERE POLITISCHE UND INHALTLICHE IMPULSE Die Psychiatrie-Enquete von 1975 war innerhalb eines grundlegenden gesellschaftlichen Wandlungsprozesses zu verorten. Sie trug dazu bei, den Blick auf psychisch kranke Menschen zu verändern und deren Wiedereingliederung zu fördern. In den folgenden Jahren nahmen jedoch die praktischen Aufgaben den Großteil der Ressourcen in An‑ spruch: Es ging um den Auf- und Ausbau einer angemesse‑ nen Versorgung psychisch kranker Menschen sowie um die konkrete Gestaltung der notwendigen Maßnahmen und Hilfen für die Betroffenen. Die Fragen nach dem grundle‑ genden Menschenbild, nach der Rolle, der Rechtsstellung und der Würde der Betroffenen traten demgegenüber eher in den Hintergrund. EU-Grünbuch und UN-Behindertenrechtskonvention Auch internationale Impulse trugen dazu bei, die notwen‑ dige Debatte erneut anzuregen. Einen solchen Impuls setz‑ te die Europäische Union(EU): Ausgehend von der„Euro‑ päischen Erklärung zur psychischen Gesundheit“, die 2005 bei einer„Ministeriellen Konferenz“ der Europäischen Re‑ gion der Weltgesundheitsorganisation(WHO) in Helsinki erstellt wurde, verabschiedete die EU noch im gleichen Jahr ein„Grünbuch“(Europäische Kommission 2005) zur Verbesserung der psychischen Gesundheit der Bevölke‑ rung in den Mitgliedsstaaten. In diesem Grünbuch wird die Bedeutung des Erhalts der psychischen Gesundheit als wichtige Ressource für den langfristigen wirtschaftlichen Wohlstand, aber auch zugunsten sozialer Gerechtigkeit her‑ vorgehoben. Als richtungweisend erwies sich zudem insbesondere das Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen(UN-BRK), das im Jahr 2006 von der Generalversammlung der Vereinten Nationen verabschiedet wurde und mit Beginn des Jahres 2009 in Deutschland Gesetzeskraft erlangte. 2 Von höchster Bedeutung ist der hier vorgenommene Perspektivwechsel. Ein Mensch ist nicht mehr per se behindert, sondern er wird behindert: Die eigentliche Behinderung erfolgt erst durch Barrieren im gesellschaftlichen Umfeld. Für solcher‑ maßen„behinderte“ Menschen, ausdrücklich auch solche mit psychischen Beeinträchtigungen, formuliert die UN-BRK klare Ansprüche. Es gehört zu den großen Verdiensten der UN-BRK, dass sie die Prinzipien der Autonomie und der Teilhabe(Zuge‑ hörigkeit, Inklusion) als gleichberechtigt und aufeinander verweisend charakterisiert(Bielefeldt 2009). Autonomie wird dabei zwar einerseits durchaus im klassisch-liberalen Verständnis(vgl. Mill 1859) als Abwehrrecht des freien und selbstbestimmten Subjekts gegen Bevormundung und Ver‑ einnahmung verstanden. Zugleich bleibt der Mensch aber angewiesen auf soziale Bezüge, innerhalb derer sich seine Autonomie überhaupt erst entfalten kann. Von der UN-BRK gingen wesentliche Impulse für das Bundesteilhabegesetz(BTHG) aus, das im Jahr 2016 ver‑ abschiedet wurde und stufenweise bis 2020 in Kraft tritt. Damit soll der Schritt vom bisherigen„Fürsorgesystem“ zu einem modernen Teilhaberecht vollzogen werden, das sich konsequent am individuellen Bedarf orientiert. Hervorzu‑ heben ist insbesondere die Neugestaltung des Neunten Bu‑ ches Sozialgesetzbuch(SGB IX), das nunmehr in Teil zwei die aus dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch(SGB XII) her‑ ausgelöste und reformierte Eingliederungshilfe als„Beson‑ dere Leistungen zur selbstbestimmten Lebensführung von Menschen mit Behinderungen“ beinhaltet. Allerdings ist auch festzuhalten: Mit der UN-BRK und dem BTHG sind die aktuellen Probleme der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen(ausführlicher in Kapitel 2.3) nicht gelöst. Denn zum einen lassen sich nicht alle psychisch erkrankten Menschen unter den Behinderungsbegriff subsumieren. Zum anderen ist das BTHG zwar in der Intention auf alle Arten von Behinde‑ rung gleichermaßen ausgerichtet, doch zeigt sich in der Praxis eine Orientierung primär an den Bedürfnissen von Menschen mit körperlichen Behinderungen. Die spezifi‑ schen Bedarfe psychisch kranker, insbesondere auch schwer psychisch kranker Menschen bedürfen einer eigenen Ana‑ 2 Bundesgesetzblatt Jahrgang 2008 Teil II Nr. 35, ausgegeben zu Bonn am 31. Dezember 2008.

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 9 Auszüge aus der UN-BRK(2006/2009) Artikel 3:  Allgemeine Grundsätze Die Grundsätze dieses Übereinkommens sind: a) Die Achtung der dem Menschen innewohnenden Würde, seiner individuellen Autonomie, einschließlich der Freiheit, eigene Entscheidungen zu treffen, sowie seiner Unabhängigkeit; b) die Nichtdiskriminierung; c) die volle und wirksame Teilhabe an der Gesellschaft und Einbeziehung in die Gesellschaft(…). Artikel 12:  Gleiche Anerkennung vor dem Recht (1) Die Vertragsstaaten bekräftigen, dass Menschen mit Behinderungen das Recht haben, überall als Rechtssubjekt anerkannt zu werden. (2) Die Vertragsstaaten anerkennen, dass Menschen mit Behinderungen in allen Lebensbereichen gleichberechtigt mit anderen Rechts- und Handlungsfähigkeit genießen. (3) Die Vertragsstaaten treffen geeignete Maßnahmen, um Menschen mit Behinderungen Zugang zu der Unterstützung zu verschaffen, die sie bei der Ausübung ihrer Rechts- und Handlungsfähigkeit gegebenenfalls benötigen.(…) Artikel 14:  Freiheit und Sicherheit der Person (1) Die Vertragsstaaten gewährleisten, a) dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen das Recht auf persönliche Freiheit und Sicherheit genießen; b) dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen die Freiheit nicht rechtswidrig oder willkürlich entzogen wird, dass jede Freiheitsentziehung im Einklang mit dem Gesetz erfolgt und dass das Vorliegen einer Behinderung in keinem Fall eine Freiheitsentziehung rechtfertigt.(…) Artikel 16:  Freiheit von Ausbeutung, Gewalt und Missbrauch (1) Die Vertragsstaaten treffen alle geeigneten Gesetzgebungs-, Verwaltungs-, Sozial-, Bildungs- und sonstigen Maßnahmen, um Menschen mit Behinderungen sowohl innerhalb als auch außerhalb der Wohnung vor jeder Form von Ausbeutung, Gewalt und Missbrauch, einschließlich ihrer geschlechtsspezifischen Aspekte, zu schützen.(…) Artikel 19:  Unabhängige Lebensführung und Einbeziehung in die Gemeinschaft Die Vertragsstaaten dieses Übereinkommens anerkennen das gleiche Recht aller Menschen mit Behinderungen, mit gleichen Wahlmöglichkeiten wie andere Menschen in der Gemeinschaft zu leben, und treffen wirksame und geeignete Maßnahmen(…), indem sie unter anderem gewährleisten, dass a) Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt die Möglichkeit haben, ihren Aufenthaltsort zu wählen und zu entscheiden, wo und mit wem sie leben, und nicht verpflichtet sind, in besonderen Wohnformen zu leben; b) Menschen mit Behinderungen Zugang zu einer Reihe von gemeindenahen Unterstützungsdiensten zu Hause und in Einrichtungen sowie zu sonstigen gemeindenahen Unterstützungsdiensten haben(…). Artikel 27:  Arbeit und Beschäftigung (1) Die Vertragsstaaten anerkennen das gleiche Recht von Menschen mit Behinderungen auf Arbeit; dies beinhaltet das Recht auf die Möglich‑ keit, den Lebensunterhalt durch Arbeit zu verdienen, die in einem offenen, integrativen und für Menschen mit Behinderungen zugänglichen Arbeitsmarkt und Arbeitsumfeld frei gewählt oder angenommen wird.(…) Quelle: Bundesgesetzblatt 2008. lyse und erfordern passgenaue Maßnahmen. Die diesbe‑ züglich erforderlichen politischen Weichenstellungen ste‑ hen noch aus. Moderne psychosoziale Konzepte: Recovery und Empowerment Inhaltlich weist die UN-BRK enge Bezüge zu modernen psychosozialen Versorgungskonzepten wie Recovery und Empowerment auf. Das Recovery-Konzept im hier verstan‑ denen, ursprünglich auf die Selbsthilfebewegung zurück‑ gehenden Sinne zielt darauf ab, dass psychisch erkrankte Menschen trotz möglicherweise verbleibender gesundheit‑ licher Beeinträchtigungen ein selbstbestimmtes, sinnerfüll‑ tes Leben in sozialen Bezügen führen können. Dies erfor‑ dert einen persönlichen Wachstums- und Entwicklungs‑ prozess, der im Kern dem Individuum selbst obliegt, aber durch Angebote der psychosozialen Versorgung unter‑ stützt werden kann und soll. Ein wichtiger Baustein hier‑ für ist der Einsatz von sogenannten„Peers“, also von Men‑ schen mit reflektierter eigener psychischer Krankheitserfahrung, die beispielsweise eine spezielle Weiterbildung zum Ex-In-Genesungsbegleiter absolvieren und anschlie‑ ßend in den verschiedensten Feldern psychosozialer Ver‑ sorgung tätig sein können. Recovery-orientierte Behandlung und Versorgung zie‑ len nicht mehr nur auf Symptomreduktion ab. Vielmehr sind„wichtige Ziele(…) in der seelischen und körperlichen Stabilisierung, der Aktivierung und Förderung von Moti‑ vation und Ressourcen sowie der Entwicklung von Fähig‑ keiten für eine weitestgehend selbständige und eigenver‑ antwortliche Lebensführung und Alltagsgestaltung zu sehen“(Gühne et al. 2017: 54). Ein zentrales Element von Recovery ist die Entwicklung und Förderung der Eigeninitiative der Betroffenen. Hierfür hat sich mittlerweile der Begriff Empowerment etabliert, der historisch aus der amerikanischen Emanzipationsbewegung der Frauen und der Befreiungsbewegung der Schwarzamerikaner_innen entstammt(Knuf 2003: 17). Mittels Empower‑ ment sollen psychisch kranke Menschen verstärkt in die Lage versetzt werden, ihre Rechte auf Partizipation selbst‑ bestimmt wahrzunehmen, sowohl mit Blick auf die Ausge‑ staltung der Behandlung(Wahl zwischen Therapieoptionen etc.) als auch im gesamten Bereich der sozialen Teilhabe.

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 10 Recovery und Empowerment gelten heute als international etablierte Leitprinzipien psychiatrischer Versorgung(Gühne et al. 2017: 55) und haben in Form von Empfehlungen Ein‑ gang in die aktuelle S3-Leitlinie„Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychoso‑ matik und Nervenheilkunde gefunden(DGPPN 2019). Empowerment: Folgen für die Versorgung psychisch kranker Menschen Die Entscheidungen über Art und Ausmaß der Hilfen sind möglichst immer gemeinsam mit dem einzelnen Menschen zu treffen, nach Abwägung verschiedener Alternativen mit ihren jeweiligen Chancen und Risiken(Shared Decision Making), ausgerichtet auf eine Erweiterung seiner Entscheidungs- und Handlungsspielräume (Empowerment) sowie seiner Möglichkeiten zur gleichberechtigten Teilhabe und Teilgabe am Leben der Gemeinschaft(Inklusion). 2.2.3 ANFORDERUNGEN AN EINE ZEIT‑ GEMÄSSE VERSORGUNG PSYCHISCH KRANKER MENSCHEN Mit den in Kapitel 2.2.2 skizzierten, auch internationalen Einflüssen erhalten die Entwicklungen im Gefolge der Psy‑ chiatrie-Enquete sowie nachfolgender Reformprogramme und Initiativen ein neues und klareres inhaltliches Funda‑ ment. Ausgehend vom Begriff einer inhärenten Menschen‑ würde und den daraus folgenden Menschenrechten muss die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkran‑ kungen an deren individuellen Bedürfnissen ausgerichtet sein. Dabei geht es nicht nur um eine Reduktion der Krank‑ heitssymptome im engeren medizinischen Sinne, sondern zugleich um den Erhalt oder die Wiedergewinnung mög‑ lichst umfassender sozialer Teilhabechancen. Zugleich ist ausdrücklich festzuhalten: Die Stärkung des psychisch erkrankten Menschen durch„Empowerment“ darf nicht im Sinne eines radikalen Liberalismus zu einer Entsolidarisierung mit hilfebedürftigen Menschen führen (Maio 2015, 2016). Theoriestand 44 Jahre nach der Psychiatrie-Enquete Zentrale Anforderungen an ein zeitgemäßes psychosoziales Versorgungssystem sind: Inhaltlich – Leitliniengerechte, qualitativ hochwertige Behandlung und Versorgung – Förderung von Autonomie und sozialer Teilhabe (Empowerment) – Unterstützung des individuellen Genesungswegs (Recovery-Orientierung) – Mitwirkung von Betroffenen und Angehörigen auf allen Ebenen(Partizipation) Strukturell und funktional – Personenzentrierung, Bedarfsorientierung, Flexibilität – Vorrang ambulanter vor stationärer Versorgung – Gemeindenähe und Sozialraumorientierung; Integration der verschiedenen Lebensbereiche(u. a. Wohnen, Arbeit), soweit erforderlich – Koordination und Steuerung in regional verankerten Hilfe‑ systemen Diesbezüglich ist auf den Capability-Ansatz(Nussbaum 2011; Sen 1999) zu verweisen, der den konzeptionellen Hintergrund für das aktuelle Verständnis von Teilhabe dar‑ stellt. Im Mittelpunkt dieses Ansatzes steht die Befähigung von Menschen zu einer Lebensführung, die ihren persön‑ lichen Vorstellungen entspricht. Nussbaum(2011) nennt dafür zehn Kernbereiche(Central Capabilities), darunter Gesundheit, praktische Vernunft(eigene Lebensplanung, Gewissens- und Religionsfreiheit), Zugehörigkeit(Anerken‑ nung anderer und durch andere) und Kontrolle über die eigene Umwelt(politische Partizipation, Eigentum, Arbeit). Laut Nussbaum folgt aus der Menschenwürde der An‑ spruch, in allen diesen Bereichen ein durch einen Schwel‑ lenwert festgelegtes Mindestmaß an„Verwirklichungschancen“ zu erhalten. Damit sind vielfältige gesellschaftspolitische Anfor‑ derungen verknüpft, nicht zuletzt das Erfordernis einer materiellen Grundsicherung. Deshalb zählen auch prekäre Lebensumstände wie Armut, Arbeitslosigkeit und Woh‑ nungslosigkeit zu den gesundheitlichen Risikofaktoren. Mit Blick auf die psychosoziale Versorgung im engeren Sinne besteht das Erfordernis, gerade die Menschen mit kom‑ plexem Leistungsbedarf nicht aus dem Blick zu verlieren. Insbesondere dort, wo eine Stärkung der Eigenverantwortlichkeit krankheitsbedingt noch nicht unmittelbar gelingt, sind intensive, nachgehende Angebote und Betreuungsformen in personeller Kontinuität erforderlich. Hier wie auch in anderen Bereichen bestehen jedoch derzeit noch teils erhebliche Probleme und Handlungsbedarfe, die im fol‑ genden Kapitel 2.3 näher in den Blick genommen werden sollen. 2.3 AKTUELLE PROBLEMFELDER UND HANDLUNGSBEDARFE 2.3.1 MANGELNDE VERFÜGBARKEIT INTENSIVAMBULANTER VERSORGUNGSANGEBOTE Infolge der Psychiatrie-Enquete von 1975 wurden die psy‑ chiatrischen Fachkrankenhäuser deutlich verkleinert und umstrukturiert, psychiatrische Abteilungen wurden zuneh‑ mend an Allgemeinkrankenhäuser angegliedert. Die Zahl stationärer Betten, die im Jahr 1973 noch bei rund 111.500 (Deutscher Bundestag 1975) gelegen hatte, nahm bis 2005 um mehr als die Hälfte ab(AOLG 2012). Zugleich wurden ambulante und sogenannte„komplementäre“ Versor‑ gungsangebote ausgebaut. In den vergangenen 15 Jahren kam diese Bewegung allerdings ins Stocken und kehrte sich in Teilen sogar um. Für den stationären Bereich ist festzustellen: Die Betten‑ zahlen steigen seit 2005(bei Einbeziehung der Psychoso‑ matik: seit 2003) leicht, aber kontinuierlich an(SVR 2018: 701f.). Noch wesentlich gravierender ist jedoch die Tat‑ sache, dass sich die stationären Behandlungsfälle seit 1990 mehr als verdoppelt haben. Der Bettenabbau wurde nicht durch eine Verringerung der Patientenzahl erreicht, son‑ dern durch die massive Verkürzung der stationären Ver‑ weildauer auf aktuell 23,8 Tage(Destatis 2018). Es kam also zu einer Leistungsverdichtung, in deren Folge die Wie‑

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 11 deraufnahmeraten in den Kliniken deutlich stiegen – der „Drehtüreffekt“ beschleunigte sich, mit negativen Folgen sowohl für die Patient_innen als auch für die Kostenträger (Spiessl et al. 2006). Ein wesentlicher Grund für diese unerwünschte Ent‑ wicklung besteht darin, dass es bislang nicht gelungen ist, flächendeckend und in ausreichendem Umfang ambulante Versorgungsangebote für psychisch schwer kranke Men‑ schen zur Verfügung zu stellen. Zwischen der Behandlungs‑ intensität stationärer und teilstationärer Versorgung einer‑ seits und ambulanter Versorgung andererseits besteht eine große Lücke(SVR 2018: 745). Psychisch schwer erkrankte Menschen mit dem Bedarf einer zeitintensiven und kom‑ plexen Behandlung sind nach wie vor weitgehend auf insti‑ tutionelle, stationäre Settings angewiesen(Steinhart/Wien‑ berg 2017: 26). Die erforderlichen Maßnahmen zur Etablierung einer umfassenden und zeitgemäßen intensiv-ambulanten Ver‑ sorgung sind längst bekannt, allerdings nur unzureichend verwirklicht. Zwar wurden im Zuge der Reformen nach der Psychiatrie-Enquete(1975) Psychiatrische Institutsambulanzen(PIAs) eingerichtet. Diese sind heute flächendeckend vorhanden und richten sich nach den speziellen Bedarfen von Menschen aus, die aufgrund der Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung ein krankenhausnahes Versorgungsangebot brauchen. Grundsätzlich bieten die PIAs die gro‑ ße Chance, wesentlich zur Schließung der Lücke zwischen ambulanter und stationärer Versorgung beizutragen. Aller‑ dings ist ihre Refinanzierung in den Bundesländern unter‑ schiedlich geregelt, so dass sich die Leistungsspektren deutlich unterscheiden: Mancherorts werden nur Sprech‑ stunden im Sinne einer„Kommstruktur” angeboten, was für die Zielgruppe aber bereits eine Überforderung dar‑ stellen kann. Teils, aber noch viel zu selten, bieten PIAs auch aufsuchende Behandlung in multiprofessionellen Teams an(Steinhart/Wienberg 2017: 24). Gerade multiprofessionelle aufsuchende Hilfen stellen jedoch nach aktuellem Forschungsstand das Mittel der Wahl dar, um Hospitalisierungen zu vermeiden(Dieterich et al. 2010; Murphy et al. 2012). Insbesondere im anglo‑ amerikanischen Raum sind verschiedene gemeindepsychi‑ atrische Modelle längerfristiger und niedrigschwelliger auf‑ suchender Versorgung etabliert und auch bereits positiv evaluiert worden(Stengler et al. 2015). Dazu gehören vor allem Community Mental Health Teams(CMTH), Assertive Community Teams(ACT) und das Home Treatment(HT), die alle speziell für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen konzipiert wurden und auf der Grundlage eines regionalen Versorgungsauftrags professionsübergreifend und teambasiert arbeiten. Mit der Einführung der sogenannten„stationsäquivalenten Behandlung“(StäB) nach dem Gesetz zur Weiter‑ entwicklung der Versorgung und Vergütung für psychia‑ trische und psychosomatische Leistungen(PsychVVG) im Jahr 2016 ist in Deutschland ein wichtiger Schritt in Rich‑ tung Home Treatment getan. Allerdings kann diese neue Behandlungsform nur von Krankenhäusern erbracht wer‑ den, wobei eine Delegation von Teilleistungen an andere Leitungserbringer möglich ist. Eine stationsäquivalente Be‑ handlung können nur solche Patient_innen in Anspruch nehmen, bei denen eine Indikation für eine stationäre Be‑ handlung besteht. Eine längerfristige Begleitung ist somit nicht möglich. Aktuelle Empfehlungen der S3-Leitlinie„Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ zur multiprofessionellen gemeindepsychiatrischen Behandlung Empfehlung 10(NEU): In allen Versorgungsregionen soll eine gemeindepsychiatrische, teambasierte und multiprofessionelle Behandlung zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung zur Verfügung stehen. Empfehlung 11(NEU): Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden. Empfehlung 12(NEU): Menschen mit chronischen und schweren psychischen Störungen sollen die Möglichkeit haben, auch über einen längeren Zeitraum und über akute Krankheitsphasen hinausgehend, nachgehend aufsuchend in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden. Quelle: DGPPN 2019. Um die Versorgung im gewohnten Lebensumfeld dauer‑ haft und auch in akuten Krankheitsphasen zu gewährleisten, wie es die S3-Leitlinie„Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“(DGPPN 2019) in Empfehlung 11 fordert, müssen mobile Kriseninterventionsdienste/ambulante Krisenhilfen flächendeckend und rund um die Uhr zur Verfügung stehen. Zudem bedarf es krankenhausalternativer Rückzugsorte für Menschen, die in einer psychischen Belastungssituation vorübergehend einen Ortswechsel benötigen. Für die positive Wirkung solcher Rückzugsorte liegt inzwischen wissenschaftliche Evidenz vor(Murphy et al. 2012). Auch diese Forderungen sind jedoch längst nicht hin‑ reichend erfüllt: Insbesondere nachts sowie an Wochen‑ enden und Feiertagen können sich Menschen in psychi‑ schen Krisen oft nur an den allgemeinen ärztlichen Not‑ dienst der Kassenärztlichen Vereinigungen oder direkt ans Krankenhaus wenden. Dadurch kommt es zu statio‑ nären Aufnahmen, die bei einer leitliniengerechten ambu‑ lanten Versorgung vermeidbar wären(Greve/Floeth 2017: 118f.). Grundsätzlich positiv ist zu vermerken, dass die beste‑ henden Mängel in der ambulanten Versorgung erkannt wurden und die Suche nach Lösungen in Form von viel‑ fältigen Projekten bereits begonnen hat. Mittlerweile wur‑ den in diversen Regionen sektorübergreifende Modellpro‑ jekte initiiert. Dazu gehören erstens Modellprojekte nach § 64 SGB V, im Wesentlichen regionale Krankenhausbudgets(Deister/Wilms 2014, Schmid et al. 2013). Zweitens gibt es diverse Modelle der Integrierten Versorgung(IV) nach§ 140 a-d SGB V. Dabei handelt es sich meist um spezifische Verträge mit einzelnen Krankenkassen. Die Hürde der notwendigen Einschreibung schließt jedoch oft gerade die bedürftigsten, psychisch schwer kranken Menschen von der Teilnahme aus. Drittens existieren Modellprojekte im Rahmen der Regelfinanzierung nach§ 118 SGB V oder

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 12 nach§ 17 KHG(Schmid et al. 2013). Zudem werden seit 2016 über den Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bun‑ desausschuss(G-BA) neue Versorgungsformen gefördert, welche über die bisherige Regelversorgung hinausgehen. Inwieweit aus den genannten Projekten konkrete Im‑ pulse für die Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Menschen insgesamt hervorgehen können, bleibt abzuwarten. Die Ergebnisse und Evaluationen werden im Einzelnen zu prüfen sein, nicht zuletzt auch hinsichtlich der Leitlinienorientierung. Unbedingt ist darauf zu achten, dass sich die ohnehin zu beklagende zersplitterte Angebotsland‑ schaft nicht weiter verfestigt, indem einzelne, qualitativ für adäquat befundene Modelle nur regional verstetigt wer‑ den(SVR 2018: 715; Borbé et al. 2017: 278). Zudem besteht angesichts der Beschränkung auf den Rechtskreis des SGB V die Gefahr, dass die Forderung nach einer umfassenden, ausdrücklich auch den Bereich der so‑ zialen Teilhabe einschließenden Versorgung aus dem Blick gerät. Gerade dieser weit gefasste, rechtskreisübergreifende Zugang stellt aber ein zentrales Charakteristikum einer zeitgemäßen Versorgung psychisch kranker Menschen mit komplexem Unterstützungsbedarf dar. Und auch hier gibt es, wie im Folgenden zu zeigen sein wird, erhebliche Probleme, die politisch zu adressieren sind. 2.3.2 FRAGMENTIERTE ANGEBOTSSTRUKTUR UND KOORDINATIONSDEFIZITE Seit der Psychiatrie-Enquete(1975) sind vielfältige außer‑ klinische, sogenannte„komplementäre“ Beratungs- und Betreuungsangebote für Menschen mit längerfristigen oder chronischen psychischen Erkrankungen entstanden. Gemeindepsychiatrische Einrichtungen haben sich dabei im Laufe der letzten Jahrzehnte zunehmend zu Anbietern komplexer Hilfeleistungen aus allen sozialrechtlichen Spar‑ ten entwickelt(Jacobi et al. 2018). Neben die Leistungen zur Teilhabe am sozialen Leben und am Arbeitsleben sind Leistungen der Pflege, der Jugendhilfe, der Ergo- und So‑ ziotherapie sowie – allerdings nur in wenigen Orten – der Krisenintervention rund um die Uhr getreten. Während die Sozialpsychiatrischen Dienste in sämtlichen kommunalen Gebietskörperschaften bestehen, sind die übrigen Ange‑ bote allerdings in sehr unterschiedlichem Maße ausgebaut, mit einem deutlichen Stadt-Land-Gefälle. Nur in einem Teil der Regionen konnte bisher eine vollständige Abdeckung mit allen erforderlichen Angeboten erreicht werden. Ein großes und bis heute ungelöstes Problem besteht darin, dass eine umfassende, auf die verschiedenen Le‑ bensbereiche ausgerichtete(also funktional gegliederte) Versorgung zwar unumstritten für notwendig erachtet wird, in der Praxis aber auf massive strukturelle und funk‑ tionale Hürden trifft. So verlangt der reformbegründete Wechsel von der an‑ gebots- zur personenzentrierten Versorgung zwingend die Koordination der Leistungserbringer und Kostenträger so‑ wie die(fallbezogene) Vernetzung von Hilfeangeboten mit möglichst effektiven Übergängen zwischen den Versor‑ gungsbereichen. Wohnortnahe Behandlungs- und Betreu‑ ungsangebote sollen gewährleisten, dass erforderliche Hil‑ fen„zum Bürger kommen“, nicht umgekehrt. Die dabei erforderlichen Regelungssysteme sind nach wie vor„ver‑ säult“, und die Säulen(Krankenversicherung, Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Bundesagentur für Arbeit, Träger der weiteren Teilhabeleistungen) arbeiten nach ihrer je eigenen internen Logik(Greve/Floeth 2017: 116f.). Fragmentierung und Unübersichtlichkeit: Problembeschreibungen aus der Literatur „Das gut ausgestattete, aber auch hochfragmentierte deutsche Versorgungssystem ist nicht nur von hilfesuchenden Menschen, sondern auch von den dort professionell Tätigen kaum noch zu überschauen und deshalb schwierig zu navigieren, was gerade für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen gravie‑ rende Folgen hat.“ Quelle: DGPPN 2018a: 3. „Gegenwärtig zeichnet sich das gemeindepsychiatrische Hilfe‑ system durch eine Unübersichtlichkeit aus, die sich einer konse‑ quenten und stringenten Steuerung weitgehend entzieht. Langfristige und komplexe Behandlungen erfolgen nach wie vor nicht in persönlicher und therapeutischer Kontinuität über die Strukturen(ambulant und stationär) und Sozialsysteme(Gesundheitssystem und Eingliederungshilfe) hinweg.“ Quelle: Armbruster et al. 2015: 21. Mit dem Abstand von über vier Jahrzehnten betrachtet kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Grund für den nach wie vor bestehenden Reformbedarf in der Psy‑ chiatrie-Enquete(1975) selbst liegt: Die Enquete hat damals zu Recht und richtungsweisend das Prinzip der Gleichstellung psychisch kranker Menschen mit somatisch Kranken aufgestellt. Diese Gleichstellung schlägt jedoch dann fehl, wenn die für die Somatik geltenden Mecha‑ nismen der Leistungserbringung nur analog transferiert werden. Während z. B. die verunfallte, operierte oder von einem Tumor betroffene Person in der Regel die notwendigen Be‑ handlungs-, Betreuungs- und Rehabilitationsleistungen in zeitlich gestufter Abfolge in Anspruch nehmen kann, funk‑ tioniert ein solches lineares Prinzip nicht für psychisch er‑ krankte Menschen, die ggf. in verschiedenen Bereichen des sozialen Lebens zugleich eingeschränkt sind. Hier ist es sinnvoll, von Anfang an integriert zu handeln und verschie‑ dene Leistungen aus Medizin, Pflege und anderen Sozial‑ rechtsgebieten zusammenzuführen – die aber auf unter‑ schiedlicher Regelungs- und Finanzierungsbasis beruhen. Ein nach wie vor hoch differenziertes Leistungssystem, be‑ gründet in mehreren Sozialgesetzbüchern, führt nicht zu einer„Gleichstellung“ im eigentlich intendierten Sinne, wenn notwendige Leistungsbündel jeweils über mehrere Gesetzbücher hinweg im Einzelfall verknüpft werden müs‑ sen. Nicht selten versandet integriert Notwendiges für psy‑ chisch kranke Menschen in unterschiedlichen Regelungsund Finanzierungszuständigkeiten. Gerade Menschen, die von einer schweren psychischen Erkrankung betroffen sind, leiden zudem in besonderem Maße unter den ständigen institutionellen, konzeptionellen und personellen Kontinuitätsbrüchen in der Behandlung und Versorgung(Steinhart/Wienberg 2017: 27; Mönter 2017: 106). Als richtungsweisend sind hier Ansätze von So‑

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 13 zialpsychiatrischen oder Gemeindepsychiatrischen Verbün‑ den zu bezeichnen, die Kooperationen der Leistungserbringer mit einer gemeinsam getragenen Funktion der„koor‑ dinierenden Bezugsperson“ vorsehen(Greve/Floeth 2017: 117). Diese Bezugsperson nimmt eine Lotsenfunktion für den psychisch erkrankten Menschen selbst und sein sozia‑ les Umfeld wahr, plant die Hilfen gemeinsam mit den Be‑ troffenen und ist für die Koordination der verschiedenen Leistungen verantwortlich. Allerdings bleiben bei einer sol‑ chen integrierten Hilfeplanung die medizinische und thera‑ peutische Versorgung i. d. R. außen vor. Auch hier zeigt sich, wie schwierig es ist, Leistungen nach verschiedenen Sozialgesetzbüchern miteinander zu verknüpfen. Die Gesamtproblematik von Angebotsfragmentierung und Koordinationsdefiziten in der Versorgung psychisch kranker Menschen kann als unbestrittenes Faktum gelten. So forderte die AG Psychiatrie der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden(AOLG) bereits im Jahr 2012:„Die Fragmentierung des Finanzierungssystems und die daraus resultierende Zerstückelung des therapeu‑ tischen und rehabilitativen Leistungsgeschehens durch konkurrierende Anbieter von Teilleistungen(…) sind fach‑ lich und ökonomisch kontraproduktiv. Die daraus entste‑ henden Nachteile für die Klientinnen und Klienten einer‑ seits sowie für die Herausbildung einer effizienten, inein‑ andergreifenden Versorgungsstruktur andererseits sollten durch Etablierung von Anreiz-, Finanz- und Steuerungssystematiken, möglichst auf Ebene der psychiatrischen Versor‑ gungsregion – d. h. regional definierte infrastrukturelle Einheiten –, überwunden werden“(AOLG 2012: 7). Mit dem Funktionalen Basismodell psychiatrischer Ver‑ sorgung(Steinhart/Wienberg 2017), das sektoren- und SGB-übergreifend ausgerichtet ist, liegt ein konkreter und in einigen Regionen bereits erprobter Lösungsvorschlag vor, der wichtige Impulse für die erforderlichen Reformen bieten kann. 2.3.3 UNZUREICHENDE INKLUSION IN DEN BEREICHEN WOHNEN UND ARBEITEN Zu den Aufgaben des psychosozialen Versorgungssystems gehört neben der medizinischen und therapeutischen Be‑ handlung auch die„Verhinderung sozialer Exklusion und ihrer Risiken“(Richter 2010: 10). Auch in dieser Hinsicht ist der positive Einfluss aufsuchender Behandlungen inzwi‑ schen belegt(Dieterich et al. 2010). Bereich Wohnen Die Reformen infolge der Psychiatrie-Enquete(1975) haben dazu geführt, dass im Rahmen der Eingliederungshilfe Wohnen inzwischen rund zwei Drittel der Klient_innen ambulant in ihrer eigenen Wohnung unterstützt werden (Steinhart/Wienberg 2017: 22). Allerdings lebten im Jahr 2017 auch noch rund 60.000 schwer psychisch kranke Menschen in Heimen(BAGüS 2019, eigene Berechnungen), und zwei Drittel der aufgewendeten Finanzmittel flossen in diesen Bereich(stationär: 2,8 Milliarden Euro, ambulant: 1,3 Milliarden Euro; Zahlen für 2017)(BAGüS 2019, eigene Berechnungen). Mit dem BTHG treten ab 2020 grundlegende Neuerungen in Kraft, die sich eng an den Vorgaben der UN-BRK orien‑ tieren. Die Unterscheidung von ambulanten und statio‑ nären Leistungen der Eingliederungshilfe Wohnen entfällt vollständig. Stattdessen erhalten die Klient_innen je nach individuellem Bedarf unterhaltssichernde Leistungen(für Miete etc.) und fachliche Leistungen. Wenn sich Menschen mit psychischer Behinderung künftig gegen ein Leben in einem Wohnheim und für eine eigene Wohnung entschei‑ den, so müssen die Kostenträger dem – innerhalb bestimm‑ ter Grenzen, die das Wunsch- und Wahlrecht vorgibt – entsprechen. Diese im Grunde sehr zu begrüßende Entwicklung bringt jedoch auch Herausforderungen mit sich, aus denen ein weiterer politischer Gestaltungsbedarf folgt. Zum einen be‑ steht auch im Bereich der Wohnunterstützung das Dilem‑ ma fehlender intensiv-ambulanter Angebote: Die Betreu‑ ungsintensität außerhalb von Wohnheimen ist weitaus geringer und für psychisch schwer erkrankte Menschen teils nicht ausreichend. Modelle für intensivere Betreuungs‑ formen, wie das Intensiv Betreute Wohnen(IBW), zeigen eine Lösungsmöglichkeit auf(Grauenhorst/Steinhart 2011). Darüber hinaus ist aber im Sinne der in den vorigen Kapi‑ teln vorgenommenen Ausführungen die Verknüpfung mit weiteren(auch medizinisch-therapeutischen) Unterstützungsangeboten anzustreben, um eine koordinierte, um‑ fassende Versorgung zu gewährleisten. Ein weiteres Problem liegt im begrenzten Angebot an geeigneten Wohnungen. Angesichts des Mangels an preis‑ wertem Wohnraum entsteht eine Konkurrenzsituation, in der psychisch kranke Menschen auch aufgrund immer noch vorhandener Stigmatisierungen(vgl. Schomerus/An‑ germeyer 2015) deutlich benachteiligt sind. Neben einer Forcierung des sozialen Wohnungsbaus ist hier eine poli‑ tisch geförderte Aufklärungs- und Anti-Stigma-Arbeit nötig. Bereich Arbeit Dem größten Teil der chronisch psychisch erkrankten Men‑ schen bleibt der allgemeine Arbeitsmarkt verschlossen: Zum einen steigt die Zahl der Erwerbsminderungsrenten aufgrund psychischer Erkrankungen(vgl. Kapitel 2.1.1). Zum anderen ist der Anteil psychisch Kranker in Werkstät‑ ten für behinderte Menschen(WfbM) bundesweit auf rund ein Fünftel angestiegen; die Zahl von Menschen mit psy‑ chischen Erkrankungen in den WfbM nahm im Zeitraum von 2006 bis 2016 um 52 Prozent zu(BGW 2017). Die Ver‑ mittlungsquote dieser Klientel auf den allgemeinen Ar‑ beitsmarkt liegt jedoch bei unter einem Prozent pro Jahr (Gühne/Riedel-Heller 2015). Ein grundsätzliches Problem besteht darin, dass die Teilhabe am Erwerbsleben erst sehr spät in den therapeutischen Fokus genommen wird, wenn die Erfolgsaussichten für eine Rehabilitation schon deutlich gesunken sind(nach sechs oder mehr Monaten AU). Wenn nach einer stationä‑ ren oder tagesklinischen Behandlung eine längere Versor‑ gungslücke durch die Wartezeit auf einen ambulanten Therapieplatz oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeits‑ leben entsteht, verpufft der Effekt der vorherigen Maß‑

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 14 nahme, was ebenfalls die Chronifizierung fördert und die Prognose verschlechtert. Zweifelsohne ist die Rehabilitation bei psychischer Er‑ krankung ein hoch komplexes Unterfangen. Eine evaluative Betrachtung kommt zu dem Schluss,„dass ein substanziel‑ ler Teil der beruflichen Rehabilitationsbemühungen nicht die gewünschten Ergebnisse zeitigt und Betroffene sich mit einem Dauerarbeitsplatz in einer Werkstatt für behinderte Menschen zufrieden geben müssen, arbeitslos bleiben oder frühzeitig eine Erwerbsunfähigkeitsrente erhalten“(Gühne/ Riedel-Heller 2015: 4). Gerade deshalb ist der Handlungsbedarf auf diesem Feld der Rehabilitation deutlich zu unterstreichen(DGPPR 2018). 2.3.4 PRÄVENTIONS- UND VERSORGUNGS‑ DEFIZITE SPEZIELLER BEVÖLKERUNGSGRUPPEN In den einleitenden Ausführungen zur politischen Relevanz des Themenfelds„Psychische Erkrankungen und psycho‑ soziale Versorgung“ wurde insbesondere auch auf den Ein‑ fluss der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen hinge‑ wiesen(vgl. Kapitel 2.1.2). Besondere Herausforderungen bestehen heute u. a. mit Blick auf Kinder und Jugendliche, auf alte Menschen und auf Menschen mit Migrationser‑ fahrung. Psychische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter Mangelnde Inklusion im Bereich Arbeit „Aus dem ‚Teilhabebericht der Bundesregierung über die Lebens‑ lagen von Menschen mit Beeinträchtigungen‘(…) geht hervor, dass: – 50% der Menschen mit chronischen psychischen Störungen im erwerbsfähigen Alter keiner Erwerbstätigkeit nachgehen, – 20% in einer Werkstatt für behinderte Menschen(WfbM) tätig sind, –[der] Übergang von der WfbM zum allgemeinen Arbeitsmarkt (…) in der Praxis derzeit nur einer sehr kleinen Gruppe betroffener Personen möglich ist(…). Andererseits ist es mittlerweile unstrittig, dass Arbeit günstige Auswirkungen auf die psychische Gesundheit schwer psychisch Erkrankter hat(…). Dabei zeichnet sich im Vergleich zu anderen Formen von Arbeit eine besondere Stellung kompetitiver Be‑ schäftigung, d. h. der Arbeit auf dem ersten Arbeitsmarkt ab.“ Quelle: Gühne/Riedel-Heller 2015: 19. Die Unterstützungsleistungen zur Teilhabe im Bereich Ar‑ beit erscheinen in mehrfacher Hinsicht reformbedürftig: Erstens ist das in Kapitel 2.3.2 bereits diskutierte Problem der Fragmentierung und mangelnden Koordination auch im Teilbereich der Hilfen zur Teilhabe an Arbeit und Be‑ schäftigung zu konstatieren. Es gibt eine Vielzahl von An‑ bietern und Maßnahmen, die in ihrer Heterogenität kaum überschaubar sind; Vorgaben zu einer Maßnahmenübergreifenden Abstimmung existieren nicht(Stengler/Becker 2017: 235ff.). Zweitens mangelt es den meisten Angebo‑ ten an einer individuellen Ausgestaltung: Sie geben feste Strukturen und Tätigkeitsbereiche vor und sind damit in‑ stitutionszentriert, nicht personenzentriert(Krüger 2017: 22). Drittens folgt die berufliche Wiedereingliederung in Deutschland immer noch überwiegend dem Prinzip„erst trainieren, dann platzieren“, obwohl es internationale Evi‑ denz für die Überlegenheit des umgekehrten„Erst plat‑ zieren, dann trainieren“-Prinzips gibt, das bereits in den 1990er Jahren als„Supported Employment“ in den USA eingeführt wurde(Bond et al. 2012; Hoffmann et al. 2014; Gühne/Riedel-Heller 2015). Auch wenn die Herausforderungen für die Teilhabe psy‑ chisch kranker Menschen in den Bereichen Wohnen und Arbeit an dieser Stelle nur grob skizziert werden konnten, sollte deutlich geworden sein: Um eine zukunftsfähige psy‑ chosoziale Versorgung zu gewährleisten, sind auch hier politische Maßnahmen erforderlich. Chronisch verlaufende psychische Erkrankungen des Er‑ wachsenenalters reichen häufig bis in die Kindheit und Jugend zurück. Deshalb kommt der Prävention und Früh‑ erkennung im Kindes- und Jugendalter eine besondere Be‑ deutung zu. Im Sinne der Primärprävention ist eine Gleich‑ wertigkeit emotionaler und sozialer Bildung im Bildungs‑ kanon von Kitas, Schulen, Hochschulen und Betrieben anzustreben. Da Kinder psychisch kranker Eltern besonders gefährdet sind, selbst psychisch zu erkranken, müssen Unterstützungsprogramme für diese Zielgruppe verstärkt gefördert werden. Im kurativen Bereich besteht ein wesentliches aktuelles Problem auf funktionaler Ebene: Die notwendige verbind‑ liche Vernetzung der Kinder- und Jugendpsychiatrie mit den Diensten und Einrichtungen der Jugendhilfe, realisiert in Form interdisziplinärer Fallkonferenzen sowie regelmä‑ ßiger kinder- und jugendpsychiatrischer Konsiliar- und Liaisondienste, steht vielerorts noch aus. Auch die Koope‑ ration zwischen Gesundheits- und Schulsystem ist regional sehr unterschiedlich gestaltet und insgesamt oft unzurei‑ chend(DGPPN 2019). Zudem bestehen Mängel im Über‑ gang zum Erwachsenenalter: Hier ist eine verbindliche, enge Zusammenarbeit vor allem mit der Erwachsenenpsychiatrie und der Eingliederungshilfe erforderlich, um Schnitt‑ stellen-Problematiken zu vermeiden. Kognitiv und psychisch veränderte alte Menschen Die Altersstruktur in Deutschland verändert sich nachhal‑ tig. Die individuelle Lebenserwartung und das Durch‑ schnittsalter der Bevölkerung steigen. Die Prävalenz psy‑ chischer Erkrankungen im Alter ist hoch, und häufig be‑ steht eine Kombination mit kognitiven Einschränkungen und mit körperlichen Erkrankungen, die ihrerseits wieder‑ um ein Risikofaktor für psychische Beeinträchtigungen sind. Die besonderen Herausforderungen und psychischen Belastungen des Alterns werden allerdings bis heute oft‑ mals nicht ausreichend berücksichtigt, systematische Prä‑ ventionsangebote fehlen. Neben demenziellen Erkran‑ kungen sind Depressionen die häufigsten psychischen Er‑ krankungen im höheren Lebensalter(DGPPN 2019). Im öffentlichen Diskurs finden jedoch zumeist nur die Erschei‑ nungsformen der Demenz Beachtung. Der weiter gefasste psychosoziale Unterstützungsbedarf von alt gewordenen Menschen bedarf einer höheren Aufmerksamkeit.

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 15 In der Versorgung alter Menschen mit psychischen Erkran‑ kungen und ggf. auch kognitiven Veränderungen kommt dem Spezialbereich der Gerontopsychiatrie mittlerweile ei‑ ne zunehmende Bedeutung zu. Der Ausbaugrad psychoso‑ zialer, psychotherapeutischer und pflegerischer Angebote mit psychogeriatrischer und gerontopsychiatrischer Spezia‑ lisierung ist allerdings regional sehr unterschiedlich und gerade in ländlichen Gebieten in der Regel völlig unzurei‑ chend. Die Politik ist hier gefordert, eine flächendeckende Versorgung insbesondere auch durch niedrigschwellige, ggf. aufsuchende Unterstützungs- und Versorgungsangebote sicherzustellen. Psychisch kranke Migrant_innen In Bezug auf psychisch erkrankte Menschen mit Migrations‑ hintergrund und Fluchterfahrung besteht ein meist noch ungedeckter Versorgungsbedarf. Gewalterfahrungen und weitere Belastungsfaktoren eines Migrationsschicksals füh‑ ren häufig zu posttraumatischen Belastungsstörungen und Erkrankungen aus dem depressiven Formenkreis. Insofern sind verstärkte Anstrengungen zur Identifikation besonders vulnerabler Personen und zur Früherkennung von Trauma‑ folgestörungen notwendig(BPtK 2015, 2018). Präventionskonzepte müssen Maßnahmen zur Förde‑ rung der Resilienz und Informationen über verfügbare Hilfsangebote umfassen(BPtK 2016). Die oft sprachlich und kulturell bedingten Zugangshürden und Verständigungsprobleme erfordern jedoch mehr kultursensitiv ge‑ schultes Fachpersonal sowie Sprach- und Integrationsmittler. Deshalb wurden, ergänzend zu den vorhandenen Ver‑ sorgungsangeboten, spezialisierte psychosoziale Zentren für Geflüchtete und transkulturelle Spezialambulanzen auf‑ gebaut. Diese haben sich in der Bundesweiten Arbeitsge‑ meinschaft der psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer(BAfF) zusammengeschlossen und unterstützen auch den Transfer entsprechender Kompetenzen in die An‑ gebote des Regelsystems. Ihre Finanzierung ist zu sichern. Weitere Risikogruppen und Handlungsbedarfe Die drei oben genannten Gruppen der Kinder und Jugend‑ lichen, der alten Menschen und der Migrant_innen stehen exemplarisch für Menschen in besonderen Lebensphasen oder Lebenslagen, die ein erhöhtes Risiko für psychische Er‑ krankungen aufweisen. Diesbezüglich gefährdende Lebens‑ lagen sind darüber hinaus insbesondere auch Armut, Ar‑ beits- und Wohnungslosigkeit. Vor diesem Hintergrund ist Prävention nie nur individuell im Sinne einer Stärkung der persönlichen Resilienz(d. h. der psychischen Widerstandsfähigkeit) zu denken. Vielmehr geht es auch darum, prekä‑ re Lebensverhältnisse zu vermeiden und jedem Menschen das Mindestmaß an sozialer Sicherheit zu ermöglichen, das zur psychischen Gesunderhaltung erforderlich ist. Zur Prä‑ vention chronischer psychischer Erkrankungen ist es auch notwendig, dass Patient_innen mit akuten und leichteren Störungen(z. B. Anpassungsstörungen, Erschöpfungssyndrome) schnelle und kompetente Behandlung erhalten, um eine Chronifizierung zu verhindern. Ziel muss es daher sein, Wartezeiten auf Psychotherapie weiter zu reduzieren. 2.3.5 UNZUREICHENDE VERANKERUNG VON AUTONOMIEFÖRDERUNG UND PARTIZIPATION Zu einer zeitgemäßen Ausgestaltung der psychosozialen Versorgung gehören Autonomieförderung im Sinne eines „Empowerment“ und Partizipation der psychisch erkrank‑ ten Menschen(vgl. Kapitel 2.2.2). Eine Mitbestimmung der Betroffenen muss auf allen Ebenen erfolgen: in der Ent‑ scheidungsfindung über medizinisch-therapeutische und rehabilitative Maßnahmen, bei der Ausgestaltung des Be‑ handlungssettings(z. B. durch den Einsatz von Menschen mit eigener psychischer Krankheitserfahrung als Gene‑ sungsbegleiter_innen) und bei der Evaluation und Weiter‑ entwicklung der psychosozialen Versorgung im umfas‑ senden Sinne(z. B. durch die konsequent trialogische Be‑ setzung von Gremien). Entsprechende Formen der Mitwir‑ kung sind jedoch bislang nicht systematisch geregelt oder beschränken sich auf ein reines Anhörungsrecht, wie der‑ zeit im G-BA. Ein gesetzlich garantiertes Mitbestimmungsrecht sollte festschreiben, welchen konkreten Einfluss Menschen mit der Erfahrung psychischer Erkrankungen und deren Angehörige auf welchen Ebenen ausüben. Ein wenig beachteter, aber dennoch wichtiger Bereich der Partizipation ist darüber hinaus die Forschung. Insbe‑ sondere für die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgungsforschung eignen sich partizipative Ansätze (Bergold/Thomas 2012; Fegert et al. 2019; von Peter 2017), deren großes Verdienst darin liegt, die Perspektiven, Erle‑ bensweisen, Themen- und Fragestellungen der Betroffenen einzubeziehen, und damit den Horizont deutlich zu erwei‑ tern. Mit der bundesweiten Ausschreibung entsprechender Projekte sollte partizipative psychiatrische Versorgungsforschung auch in Deutschland gezielt gefördert werden. Selbsthilfe Bezüglich der Selbsthilfe von psychisch kranken Menschen und ihren Angehörigen ist zwischen der individuellen und der organisierten Selbsthilfe zu unterscheiden. Die individuelle Selbsthilfe, d. h. das Suchen und Fin‑ den von Lösungen außerhalb des professionellen Hilfesys‑ tems, ist in den aktuellen Debatten über Unterstützungsmöglichkeiten für psychisch kranke Menschen kaum im Blick. Wer Betroffenen und ihren Familien helfen will, muss jedoch auch um deren Hilfesuchverhalten, ihr informelles Handeln, ihre private Selbsthilfekompetenz und ihre Gren‑ zen wissen. Insofern müssen diese Themen künftig ver‑ stärkt berücksichtigt werden, u. a. im Kontext der Versor‑ gungsforschung. Die organisierte Selbsthilfe im Umfeld psychischer Er‑ krankungen besteht in Deutschland seit Anfang der 1980er Jahre: Der Bundesverband der Angehörigen Psy‑ chisch Kranker wurde im Jahr 1985, der Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener im Jahr 1991 gegründet. Seitdem hat sich die Selbsthilfe-Bewegung ausdifferenziert, weitere Organisationen, wie z. B. das Bundesnetzwerk Selbsthilfe seelische Gesundheit(NetzG) unter dem Dach der Aktion Psychisch Kranke(APK), sind entstanden. Allerdings bringt sich insgesamt nur ein kleiner Teil der Betroffenen und Angehörigen aktiv in die Selbsthilfe ein.

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 16 Dies ist nicht nur auf die Krankheitsbelastungen und die Angst vor Stigmatisierung zurückzuführen, sondern hat auch strukturelle Ursachen: Die Aktivitäten der Selbsthilfe basieren auf persönlichem Engagement und auf ehrenamt‑ licher Tätigkeit von Betroffenen und Angehörigen. Der er‑ forderliche Aufwand ist aber ohne externe Unterstützung nicht dauerhaft zu leisten. Der Gesetzgeber hat dem durch das Präventionsgesetz vom 18. Juni 2015 zwar entsprochen, die Leistungen für Prävention und Selbsthilfe auf Basis von § 20 a-d SGBV haben sich dadurch erhöht. Dennoch be‑ wegten sich die Ausgaben für Prävention und Selbsthilfe im Jahr 2017 nur bei ca. 0,2 Prozent des gesamten Ausga‑ benvolumens der Gesetzlichen Krankenversicherung – im Einzelfall bei geringen Euro-Beträgen. Die Bezuschussung von Selbsthilfeaktivitäten im kommunalen Umfeld ist un‑ einheitlich und auch dort i. d. R. auf geringem Niveau. Da‑ mit lassen sich Aufwand, Reisekosten, Material- und Sach‑ kosten kaum decken. Im Sinne einer Mindestforderung wäre zumindest hier Abhilfe zu schaffen, damit Selbsthilfe als wichtiger, gesellschaftlich gewollter, eigenmotivierter Beitrag zur Gesundung gegenüber professionell tätigen Organisationen handlungsfähig bleibt. Soll folglich Selbsthilfe auch künftig als Partnerinstanz fungieren können, ist sie mit verlässlichen, längerfristigen Zuschussmöglichkeiten auszustatten. Organisatorische Un‑ terstützung sollte z. B. über entsprechend geförderte Selbst‑ hilfekontaktstellen vor Ort gewährleistet werden. Um die inhaltlichen Impulse der Selbsthilfe optimal nutzen zu kön‑ nen, ist eine regelhafte und systematische Zusammenarbeit mit den Akteuren des psychosozialen Hilfesystems erforder‑ lich. Die wissenschaftlichen Fachgesellschaften, die Berufs‑ verbände und die für psychisch kranke Menschen tätigen Institutionen sollten entsprechende Kooperationen verste‑ tigen und die Expertise der Selbsthilfe konsequent nutzen. Vermeidung von Zwangsmaßnahmen Im Zusammenhang mit dem Thema Autonomieförderung muss auch auf den Umgang mit Zwang in der Psychiatrie eingegangen werden, denn die Anwendung von Zwangs‑ maßnahmen stellt die maximale Negierung persönlicher Autonomie dar. Grundlegende höchstrichterliche Urteile 3 haben in den vergangenen Jahren das Selbstbestimmungsrecht von gegen ihren Willen in psychiatrischen Kliniken untergebrachten Personen gestärkt: Zwang darf nur als „ultima ratio“ nach Ausschöpfung aller anderen Mittel an‑ gewendet werden und unterliegt eng gefassten rechtlichen Vorgaben(u. a. bzgl. Richtervorbehalt, Betreuungsintensität während einer Zwangsmaßnahme, Dokumentation und Nachsorge). Die schädlichen Folgen jeder Art von Zwang in der Psy‑ chiatrie sind bekannt: Zwangsmaßnahmen lösen nicht selten(Re-)Traumatisierungen aus und untergraben das Vertrauen der Betroffenen in die psychiatrischen Hilfen (Steinert et al. 2013; Kuosmanen et al. 2015). Das psychia‑ trische Behandlungssetting ist deshalb so zu gestalten, 3 Wichtige Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts seit 2011: 2 BvR 882/09, 2 BvR 633/11, 2 BvR 502/16, 1 BvL 8/15, 2 BvR 502/16, 2 BvR 309/15. dass auf die Anwendung von Zwang so weit wie möglich verzichtet werden kann. Um diese Forderung systematisch umzusetzen und dies auch überprüfen zu können, ist allerdings eine bessere Datengrundlage unabdingbar. Deshalb ist umgehend ein anonymisiertes bundesweites Register für Unterbringungsund Zwangsmaßnahmen in Medizin und Pflege einzufüh‑ ren(DGPPN 2018a: 18). Nur wenn jede Art von Zwang in ihrem Kontext erfasst wird, lässt sich wissenschaftlich un‑ tersuchen, welche Einflussfaktoren relevant sind, und wel‑ che Strategien der Prävention und Reduktion von Zwang (z. B. Bowers 2014) sich als wirksam erweisen. Entspre‑ chende Forschungsprojekte sind zu fördern, ihre Ergebnis‑ se müssen in die weitere Ausgestaltung des psychosozialen Versorgungssystems einfließen. Zudem ist die Vereinheitlichung der Landespsychiatriegesetze insbesondere in denjenigen Aspekten anzustreben, welche die Grundrechte von Patient_innen betreffen. Zwar wurden die Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze(PsychKG) der Bundesländer in den Jahrzehnten seit der Psychiatrie-Enquete mehrfach novelliert(vgl. Kapitel 2.2.1), doch sind die dort festgeschriebenen Regelungen immer noch sehr he‑ terogen. In der Ausgestaltung der PsychKG-Vorschriften, ihrer Auslegung und Umsetzung besteht weiterer Opti‑ mierungsbedarf(Gerlinger et al. 2019). Der erforderliche Diskussionsprozess ist trialogisch unter Einbeziehung von Betroffenen, Angehörigen und Professionellen zu führen (DGPPN 2018a: 19). 2.3.6 FEHLEN ANGEMESSENER VERBINDLICHER PERSONALVORGABEN Mit der Psychiatrie-Enquete von 1975 war ein Reformschub auch für die personelle Ausstattung in der Psychiatrie ver‑ bunden, der – zumindest für den Bereich der Kliniken – im Jahr 1990 mit der Psychiatrie-Personalverordnung(Psych-PV) verstetigt wurde: Erstmals wurden nun verbindliche Perso‑ nalschlüssel vorgegeben, um die Voraussetzungen für eine gute Versorgungsqualität zu gewährleisten. Das Ende 2016 beschlossene Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen(PsychVVG) schreibt fest, dass es auch künftig eine verbindliche Vorgabe für die Personal‑ bemessung in der stationären psychiatrischen Versorgung geben soll, und zwar in Form einer Richtlinie des Gemein‑ samen Bundesausschusses(G-BA). Diese Richtlinie soll bis September 2019 erarbeitet werden und zum 1. Januar 2020 in Kraft treten. Bei der Neuregelung wird zu berücksichtigen sein, dass sich seit Inkrafttreten der Psych-PV im Jahr 1990 in den Kliniken vieles verändert hat(s. a. Kapitel 2.3.1): Während die Anzahl der Aufnahmen stark anstieg, ist die Verweil‑ dauer in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken in den letzten Jahren drastisch zurückgegangen. Zugleich weist ein zunehmender Anteil von Patient_innen komplexe Behandlungs-, Pflege- und Hilfebedarfe auf. Eine erhebli‑ che Leistungsverdichtung im stationären und teilstationären Bereich ist die Folge. Die Anforderungen an die Mitarbeiter_innen steigen zusätzlich durch neue Behandlungskonzepte, einen stetig

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! wachsenden Dokumentationsaufwand, die in vielen Häu‑ sern unvollständige Umsetzung der Psych-PV-Vorgaben sowie die Vernetzung von stationären und außerklinischen Angeboten. Insgesamt ist darum in den letzten drei Jahr‑ zehnten die positive Wirkung der Psych-PV immer weiter hinter den Aufgaben der Krankenhäuser zurückgeblieben. Wenn Kliniken und Krankenkassen im G-BA über neue Personalvorgaben verhandeln, muss das Ziel eine bedarfs‑ gerechte, umfassende, kohärente und lückenlose verbind‑ liche Personalbemessung sein. Alle Aufgaben und Tätig‑ keiten, Berufsgruppen, medizinischen und fachpflegerischen Diagnosen und Settings müssen abgebildet werden. Dazu gehören insbesondere auch therapeutische Ansätze, die in der Psych-PV noch nicht ausreichend abgebildet wa‑ ren, wie z. B. Psychotherapie und Spezialtherapien. Auch die neue Berufsgruppe der Genesungsbegleiter_innen muss berücksichtigt werden. Jene, also psychiatrieerfahrene Menschen mit einer spezifischen Zusatzausbildung, bieten in immer mehr psychiatrischen Einrichtungen eine wichtige Ergänzung des Versorgungsangebots. Entschei‑ dend für Akzeptanz, erfolgreiche Arbeit und gute Arbeits‑ bedingungen von Genesungsbegleiter_innen wird sein, dass angemessene Qualitätsstandards flächendeckend um‑ gesetzt, angemessen eingruppierte Stellen geschaffen und diese nicht zulasten anderer Berufsgruppen finanziert werden. Für die regionalen Institutionen der Rehabilitation, Ein‑ gliederungshilfe und Pflege ist die Erarbeitung von der Psych-PV vergleichbaren Personalvorgaben zu fordern, die der starken Differenzierung der Angebote, den hohen An‑ forderungen an die Individualisierung der Hilfen sowie der Flexibilität der Arbeitszeiten und Arbeitsorte Rechnung tragen. Besonders im ambulanten Bereich ist die Regelung von Arbeitsbedingungen in den Strukturen einer engagierten, kleinteiligen Gemeindepsychiatrie mit häufig prekären Finanzierungsbedingungen eine Herausforderung. Ver‑ bindliche Vorgaben können nicht wie bisher überwiegend den Vergütungsverhandlungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern überlassen bleiben, sondern müs‑ sen aus Qualitätsanforderungen an leitliniengerechte Ver‑ sorgung abgeleitet werden(vgl. DGPPN 2019). Eine adäquate, den Anforderungen angepasste perso‑ nelle Ausstattung erhöht zugleich die Attraktivität des Arbeitsfelds. Darüber hinaus sind weitere Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen erforderlich. Die Bekämpfung des Fachkräftemangels nicht nur in der psy‑ chosozialen Versorgung ist eine zentrale Aufgabe der Ge‑ sundheitspolitik insgesamt. WISO DISKURS 17

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 18 3 PERSPEKTIVEN UND EMPFEHLUNGEN Seit der Psychiatrie-Enquete von 1975 konnten in der psy‑ chosozialen Versorgung erhebliche Fortschritte erzielt werden. Psychisch erkrankten Menschen stehen heute viel‑ fältige Behandlungs- und Unterstützungsangebote zur Verfügung. Ihre Würde und ihre Rechte finden mehr Be‑ achtung. Die obige Analyse zeigt aber auch: Rund 45 Jahre nach der Enquete bestehen neue, dringende politische Hand‑ lungsbedarfe. Die Expertengruppe empfiehlt deshalb die Erarbeitung einer Reform, die sich an den folgenden ge‑ nannten Eckpunkten orientieren sollte. 3.1 ZIELVORGABEN Die künftige psychosoziale Versorgung sollte nach diesen allgemeinen Kriterien reorganisiert werden: – Individuell, flexibel und bedarfsgerecht, – selbstbestimmt und partizipativ, – an der Wahrung der Würde aller Beteiligten ausgerichtet, – inklusiv und teilhabeorientiert, – regionalisiert und populationsorientiert, – sektor- und rechtskreisübergreifend, – kooperativ und koordiniert, – qualitativ hochwertig und transparent, – präventiv(inkl. einer erhöhten Aufmerksamkeit für Risi‑ kogruppen). Innerhalb einer Region ist ein sinnvoll abgestuftes Hilfe‑ system nach diesen Prinzipien zu gestalten: – Unterstützung der Selbst- und Laienhilfe, – Vorrang für ambulante Unterstützung gegenüber statio‑ närer Betreuung, – Einbeziehung psychiatrieerfahrener Genesungsbegleiter_innen in die Mitarbeiterteams der Dienste und Ein‑ richtungen, – bedarfsgerecht verfügbare Hilfsangebote und darauf bezogene, zuverlässig funktionierende Netzwerke auf allen Versorgungsebenen, – leichte Zugänglichkeit einer sofortigen Krisenhilfe durch einen„rund um die Uhr“ verfügbaren multidisziplinären Krisen- und Notfalldienst, – Einbettung psychosozialer Hilfen in den Gesamtkontext sozialer Infrastruktur, vor allem bei Arbeit und Wohnen, kultureller Teilhabe und materieller Existenzsicherung. Planung, Koordination und Steuerung sind nach fol‑ genden Grundsätzen zu gewährleisten: – Sorgfältige interdisziplinäre und ggf. rechtskreisübergreifende Planung bei einem längerfristigen komplex‑ eren Hilfebedarf mit regelhafter Einbeziehung(sozial-) psychiatrischer Expertise, – Koordination und Steuerung, Planung und Evaluation sowohl der Hilfen im Einzelfall als auch der Versorgung in der Region, – Berücksichtigung aller Kernaufgaben von Gesundheitsförderung und Prävention über Diagnostik und Thera‑ pie bis zu Rehabilitation, längerfristiger Betreuung und Pflege, – Evaluation und Weiterentwicklung des Systems u. a. durch öffentlich geförderte, partizipative Versorgungsforschung. Zukunftsorientierte psychosoziale Versorgung stellt nicht das Versorgungssystem in den Mittelpunkt, sondern den psychisch erkrankten Menschen. Die Hilfeplanung muss personenzentriert und ressourcenorientiert ausgerichtet sein. Leitende Prinzipien sind die Achtung von Würde und Selbstbestimmung der betroffenen Menschen sowie die partnerschaftliche Planung und Ausgestaltung der für sie individuell passenden Hilfen. Unterstützungs- und Versor‑ gungsangebote nach aktuellem fachlichem Standard müs‑ sen wohnortnah zur Verfügung stehen und in den Sozial‑ raum eingebunden sein. Grundsätzlich ist das Versorgungssystem so zu konzipie‑ ren, dass Leistungen im Sinne eines„Stepped Care“-Prinzips nach Schweregrad der Erkrankung gestuft angeboten werden können. Dies erfordert zunächst niedrigschwellige Anlaufstellen, die kurzfristig kontaktierbar sind, Ersthilfe

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 19 leisten und die Klient_innen bei umfangreicherem Hilfebe‑ darf weitervermitteln. Für schwer und chronisch psychisch erkrankte Menschen mit komplexem Unterstützungsbedarf muss eine kontinuierliche und koordinierte Versorgung „wie aus einer Hand“ gewährleistet sein. Das bedeutet: Die individuell erforderlichen Maßnahmen(z. B. der medizi‑ nisch-therapeutischen Versorgung, der Rehabilitation, der Pflege, der Eingliederungshilfe in den Bereichen Arbeit und Wohnen sowie der Förderung sozialer Teilhabe insgesamt) sind frühzeitig und integriert zu planen, unabhängig von der Zuständigkeit verschiedener Kostenträger und unab‑ hängig davon, ob sie in einem ambulanten, teil- oder voll‑ stationären Rahmen erbracht werden. Eine Koordinationsfunktion sollte sicherstellen, dass bei Bedarf eine Person als Ansprechpartner_in für alle Beteiligten fungiert und insbesondere auch den erkrankten Menschen selbst und dessen Angehörige als„Lotse“ begleitet. Damit ein solches System flächendeckend etabliert wer‑ den kann, sind jedoch politische Rahmensetzungen erfor‑ derlich: Zum einen ist sicherzustellen, dass Leistungen aus verschiedenen Sektoren(ambulant/stationär) und Rechts‑ kreisen(Sozialgesetzbüchern) tatsächlich im Einzelfall ko‑ operativ und koordiniert erbracht werden können und müssen. Zum anderen werden politische Vorgaben für die Steuerung des Gesamtsystems benötigt. 3.2 POLITISCHE GESTALTUNGS- UND REGELUNGSBEDARFE Um die genannten Zielsetzungen zu erreichen, schlägt die Expertengruppe insbesondere folgende politische Maß‑ nahmen vor: Politische Maßnahmen A. Sicherstellung einer integrierten Versorgung psychisch erkrankter Menschen: a. Festschreibung des individuellen An‑ spruchs auf integrierte Versorgung bei schweren chronischen psychischen Erkrankungen; b. Festschreibung des individuellen An‑ spruchs auf eine koordinierende Bezugsperson; c. sektor- und rechtskreisübergreifend inte‑ grierter regionaler Psychiatriebudgets als Regelinstru‑ ment der Finanzierung; d. Initiative zu einer Rahmengesetzgebung auf Bundesebene zur Zusammenführung psy‑ chiatrierelevanter Leistungen aus den einzelnen Sozialgesetzbüchern, auch mit dem Ziel, Globalbud‑ gets zugunsten einer integrierten Versorgung schwer psychisch kranker Menschen zu schaffen. B. Gesetzliche Rahmenvorgaben des Bundes und der Län‑ der zur Festschreibung der von den kommunalen Gebiets‑ körperschaften zu erfüllenden Mindestanforderungen: a. der psychosozialen Versorgungsstruktur(u. a. niedrigschwellige Angebote, aufsuchende Dienste, rund um die Uhr erreichbare mobile Kriseninterventionsdienste); b. der Planung, Steuerung und Koordination vor Ort(inkl. der Benennung von Verantwortlichkeiten); c. der verbindlichen Beteiligung der mit der Ver‑ sorgung psychisch kranker Menschen befassten Ein‑ richtungen, Dienste und Praxen sowie der psychia‑ trieerfahrenen Menschen und Selbsthilfe von Betrof‑ fenen und Angehörigen an der Gestaltung der örtlichen Versorgung; d. der regelmäßigen Evaluation und Weiterentwicklung der psychosozialen Versorgung. C. Bundespolitische Maßnahmen: a. verstärkten Prävention psychischer Erkrankungen; b. nachhaltigen Förderung der Selbsthilfe psychisch erkrankter Menschen und ihrer Angehörigen. Erläuterung Psychisch kranke Menschen – auch solche mit komplexem Unterstützungsbedarf – müssen sich darauf verlassen können, jederzeit und an jedem Ort in Deutschland indivi‑ duell zugeschnittene und aufeinander abgestimmte Hilfen zu erhalten. Dafür bedarf es eines gesetzlichen An‑ spruchs auf integrierte Versorgung bei schweren chroni‑ schen psychischen Erkrankungen. Zudem müssen die Be‑ troffenen den Rechtsanspruch auf eine individuell koordi‑ nierende Bezugsperson erhalten. Für die Umsetzung einer integrierten psychosozialen Ver‑ sorgung erscheint es sinnvoll, als Regelinstrument der Fi‑ nanzierung sektor- und rechtskreisübergreifend integrierte regionale Versorgungsbudgets einzuführen. Perspektivisch sollte die Einführung eines Globalbudgets Psychiatrie auf Bundesebene geprüft werden, das die psychiatrierelevanten Leistungen aus den einzelnen Sozialgesetzbüchern zu‑ sammenführt. Eine adäquate Planung und Steuerung des Gesamt‑ systems muss unter Berücksichtigung der föderalen Strukturen mehrstufig erfolgen: Die unmittelbare Zuständigkeit für die psychiatrischen bzw. psychosozialen Versorgungsstrukturen liegt im Sinne der Daseinsfürsorge bei den kommunalen Gebietskörperschaften. Zu ihren Kernaufgaben gehören die Vorhaltung von Sozialpsychiatrischen Diensten sowie die Bereitstellung von Maßnahmen der Eingliederungshilfe. In der Praxis zeigt sich jedoch, dass Umfang und Ausgestaltung der Angebo‑ te zwischen den Gebietskörperschaften erheblich differie‑ ren. Eine einheitlich hohe Versorgungsqualität auf der Grundlage aktueller fachlicher Standards und Leitlinien (siehe die obige Analyse) ist in Deutschland aktuell nicht sichergestellt. Deshalb bedarf es politischer Rahmenvorgaben auf Landes- und Bundesebene, die Festlegungen zu Mindest‑ standards und Verantwortlichkeiten treffen. Gesetzlich festzuschreiben sind u. a. niedrigschwellige Beratungs- und Hilfeleistungen. Ähnlich den Pflegestützpunkten sollten professionell ausgestattete psychosoziale Stützpunkte ver‑ bindlich eingerichtet werden. Zudem sind multiprofessionelle aufsuchende Behandlungs- und Unterstützungsangebote erforderlich, die eine angemessene Betreuungsintensi-

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 20 tät auch für schwer psychisch erkrankte Menschen gewähr‑ leisten. Die Vorhaltung von jederzeit erreichbaren, mobilen Kriseninterventionsteams muss obligatorisch sein. Darüber hinaus sollten krankenhausalternative Rückzugsorte für Krisensituationen zur Verfügung stehen. Um die Zusammenarbeit aller beteiligten Akteure zu fördern, sind Netzwerke wie Psychosoziale Arbeitsgemeinschaften und Gemeindepsychiatrische Verbünde zu bilden. Zudem wird eine Stelle für Psychiatriekoordination benötigt, die(soweit noch nicht vorhanden) in jeder Gebietskörperschaft verbindlich eingerichtet werden muss, begleitet und unterstützt von einem trialogisch, d. h. mit Professionel‑ len, Betroffenen und Angehörigen besetzten Beirat. Eine verpflichtende, qualitativ hochwertige Psychiatriebericht‑ erstattung muss die Grundlage für die Evaluation und Weiterentwicklung der psychosozialen Versorgung in der Region bilden. Auch hierbei ist die Partizipation von Betrof‑ fenen und Angehörigen unverzichtbar. Im Sinne der Inklu‑ sion ist es zudem wichtig, die kommunale Psychiatrieplanung nicht isoliert vorzunehmen, sondern als Bestandteil der übergreifenden Sozialplanung zu verstehen. Die Bundesländer sollten in ihren Psychisch-Kranken-Hil‑ fe-Gesetzen die entsprechenden Rahmenvorgaben fest‑ schreiben, die Zuständigkeiten der Kommunen benennen und im Rahmen des Finanzausgleichs die erforderlichen Mittel bereitstellen. Hinsichtlich der konkreten Ausgestal‑ tung in den Gebietskörperschaften sind ausreichende Spiel‑ räume erforderlich, um regionale Besonderheiten berück‑ sichtigen zu können. Zugleich muss die grundlegende Versorgungsqualität im oben genannten Sinne aber über alle Regionen hinweg gleichermaßen sichergestellt sein. Angesichts der derzeitigen Heterogenität der PsychischKranken-Hilfe-Gesetze erscheint es sinnvoll, wesentliche Festlegungen auf Bundesebene zu treffen. Ein Bundespsy‑ chiatriegesetz sollte alle relevanten Vorgaben beinhalten und konkrete Aufträge an die Länder benennen. Zudem sind bundesweite Maßnahmen zur Förderung der Präven‑ tion und zur(auch finanziellen) Unterstützung der Selbst‑ hilfe erforderlich. Die regelhafte Beteiligung von Betrof‑ fenen und Angehörigen auf allen Ebenen der Planung, Umsetzung und Evaluation psychosozialer Versorgung ist gesetzlich festzuschreiben. Erste Schritte zur Umsetzung Bund, Länder und Kommunen müssen Hand in Hand ar‑ beiten, um für psychisch kranke Menschen die optimale Versorgung zu gewährleisten. Die psychische Gesundheit der Bevölkerung muss ein Anliegen sein, dem sich die Politik jenseits von Partikularinteressen verantwortungsvoll und nachhaltig widmet. Die Expertengruppe regt deshalb an, zur Prüfung und Umsetzung der in diesem Papier genannten Vorschläge ei‑ ne Bund-Länder-Arbeitsgruppe mit Einbezug der kom‑ munalen Ebene und der Selbsthilfe von psychiatrieerfahrenen Menschen und ihren Angehörigen ins Leben zu rufen (vgl. Elgeti 2019). 44 Jahre nach der Psychiatrie-Enquete von 1975 ist es an der Zeit für eine neue konzertierte Initiative.

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! Mitglieder der Expertengruppe Stefanie Bosch, Wissenschaftliche Mitarbeiterin bei Dirk Heidenblut MdB, Deutscher Bundestag Paul Bomke, Geschäftsführer – Pfalzklinikum AdöR – Dienstleister für Seelische Gesundheit Jurand Daskowski, Mitglied im geschäftsführenden Vorstand des Bundesverbands Psychiatrie-Erfahrener(BPE) e. V. Dr. Klaus-Heinrich Dedring, SPD-Parteivorstand – Referat Arbeitsmarkt, Sozial- und Gesundheitspolitik Dr. Hermann Elgeti, Dezernat für Soziale Infrastruktur – Region Hannover Grit Genster, ver.di Bundesvorstand – Bereichsleiterin Gesundheitspolitik Gabriel Gerlinger, DGPPN – Leiter Public Affairs und Wissenschaftlicher Dienst Nils Greve, Vorsitzender – Dachverband Gemeindepsychiatrie Dr. med. Iris Hauth, Ärztliche Direktorin – Regionalgeschäftsführerin – Zentrum für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik – Alexianer St. Joseph-Krankenhaus Berlin-Weissensee Dr. Silke Heinemann, Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie Mainz, seit 2019 Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz der Freien und Hansestadt Hamburg Ulrich Krüger, Geschäftsführer – Aktion Psychisch Kranke e. V. Armin Lang, Vorsitzender des Sozialverbands VdK Saarland Dr. Elke Prestin, NetzG – Bundesnetzwerk Selbsthilfe seelische Gesundheit Prof. Dr. Rudolf Schmid, FOGS – Gesellschaft für Forschung und Beratung im Gesundheits- und Sozialbereich mbH Severin Schmidt, Leiter des Gesprächskreises Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung Franz-Josef Wagner, Vorsitzender und Geschäftsführer des NetzG RLP – Landesnetzwerk Selbsthilfe seelische Gesundheit in Rheinland-Pfalz e. V., ehemals Landesverband Psychiatrie Erfahrener Rheinland-Pfalz(LVPE RLP) e. V. Christian Zechert, Mitglied im Vorstand des BApK 2014 – 2018, Beisitzer für die Angehörigen im Vorstand des Dachverbands Gemeindepsychiatrie WISO DISKURS 21

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 22 Abkürzungsverzeichnis Literaturhinweise  der Obersten Landesgesundheits‑ behörden AU-Tage Arbeitsunfähigkeitstage BAuA Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin  für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege  der überörtlichen Träger der Sozialhilfe BpTK Bundespsychotherapeutenkammer BMG Bundesministerium für Gesundheit BTHG Bundesteilhabegesetz Destatis Statistisches Bundesamt  Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde  Gesellschaft für klinische Psychotherapie, Psychosomatische Prävention und Rehabilitation DRV Deutsche Rentenversicherung EU Europäische Union G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss PIA Psychiatrische Institutsambulanz (die genauen Titel sind länderspezifisch unterschiedlich) Psych-PV Psychiatrie-Personalverordnung SGB Sozialgesetzbuch  zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen  der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen(kurz: UN-Behindertenrechtskonvention) WfbM Werkstatt für behinderte Menschen WHO World Health Organization/Weltgesundheitsorganisation Angermeyer, M. C.; Matschinger, H.; Carta, M. G.; Schomerus, G. 2014: Changes in the Perception of Mental Illness Stigma in Germany over the last two Decades, in: European Psychiatry 29(6), S. 390–395. Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden(AOLG) 2012: Tabellenanhang zum Bericht„Psychiatrie in Deutschland – Strukturen, Leistungen, Perspektiven“ an die Gesundheitsministerkonferenz 2012, http://www.gesunde.sachsen.de/download/Download_Gesundheit /A nlagen_GMK- Bericht_ 2012_ der_ AG_ P s ychiatrie_ der_ AO LG.pdf (22.12.2018). Armbruster, J.; Dieterich, A.; Hahn, D.; Ratzke, K. 2015: Wo stehen wir heute? Resümee und Ausblick, in: Armbruster, D. et al.(Hrsg.): 40 Jahre Psychiatrie-Enquete, Köln, S. 16–38. Bergold, J.; Thomas, S. 2012: Partizipative Forschungsmethoden: Ein methodischer Ansatz in Bewegung. Forum Qualitative Sozialforschung/ Forum: Qualitative Social Research, 13(1), Art. 30, http://www.qualitative-research.net/index.php/fqs/article/view/1801(22.12.2018). Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin(BAuA) 2009: Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit – Berichtsjahr 2007: Unfallverhütungsbericht Arbeit, www.baua.de/DE/Angebote/Publikationen/ Berichte/Suga-2007.pdf?__blob=publicationFile&v=2(1.4.2019). Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin(BAuA) 2018: Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit – Berichtsjahr 2017: Unfallverhütungsbericht Arbeit, www.baua.de/DE/Angebote/Publikationen/ Berichte/Suga-2017.pdf?__blob=publicationFile&v=13(1.4.2019). Bundesministerium für Gesundheit 2017: GKV-Statistik KG8. Arbeitsunfähigkeit: Fälle und Tage nach Alters- und Krankheitsartengruppen 2017, www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_ Downloads/Statistiken/GKV/Geschaeftsergebnisse/AU-Faelle-nach-Diagnosen-und-Alter_2017.pdf(1.4.2019). Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) 2017: Behindertenhilfe in Deutschland. Zahlen – Daten – Fakten. Ein Trendbericht, https://www.bgw-online.de/SharedDocs/Downloads/ DE/Medientypen/ Wissenschaft-Forschung/BGW55-83-140-Trendbericht-Behindertenhilfe.pdf?__blob=publicationFile(1.7.2018). Bielefeldt, H. 2009: Zum Innovationspotenzial der UN-Behindertenrechtskonvention. 3., aktualisierte und erweiterte Auflage, Berlin. Bond, G. R.; Drake, R. E.; Becker, E. R. 2012: Generalizability of the Individual Placement and Support(IPS) Model of Supported Employment outside the US, in: World Psychiatry 11(1), S. 32–39. Borbé, R.; Steinhart, I.; Wienberg, G. 2017: Von den Modellen zur Regelversorgung: Strategien zur regionalen Umsetzung des Funktionalen Basismodells, in: Steinhart, I.; Wienberg, G.(Hrsg.): Rundum ambulant: Funktionales Basismodell psychiatrischer Versorgung in der Gemeinde, Köln, S. 278–298. Bowers, L. 2014: Safewards: A new Model of Conflict and Containment on Psychiatric Wards, in: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 21(6), S. 499–508. Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe (BAGüS) 2019: Kennzahlenvergleich Eingliederungshilfe der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, https://www.lwl.org/spur-download/ bag/190306_BAGueS_Bericht_2017_final.pdf(1.4.2019). Bundespsychotherapeutenkammer(BPtK) 2015: BPtK-Standpunkt: Psychische Erkrankungen bei Flüchtlingen, https://www.bptk.de/ w p- content /uploads/ 2019/ 01/ 20150 916_ bptk_ s t andpunk t_ ps ychische_ erkrankungen_fluechtlinge.pdf(17.2.2019).

ES IST ZEIT FÜR EINEN NEUEN AUFBRUCH! WISO DISKURS 23 Bundespsychotherapeutenkammer(BPtK) 2016: Ratgeber für Flüchtlingshelfer: Wie kann ich traumatisierten Flüchtlingen helfen? https:// w w w.bptk.de/ w p- content /uploads/ 2019/ 01/ 2016 0513_ BP tK_ Ratge ber-Fluechtlingshelfer_2016_deutsch.pdf(17.2.2019). Bundespsychotherapeutenkammer(BPtK) 2018: Psychische Erkrankungen bei Flüchtlingen in Deutschland, https://www.bptk.de/wp-content/ upl o ads/ 2019/ 01/ 2018 0125_ b ptk_ up date_ 2018_ ps ychis che_ erkran kungen_bei_fluechtlingen_in_deutschland.pdf(17.2.2019). Deister, A.; Wilms, B. 2014: Regionale Verantwortung übernehmen – Modellprojekte nach§ 64 b SGB V, Köln. Deutsche Gesellschaft für klinische Psychotherapie, Psychosomatische Prävention und Rehabilitation(DGPPR) 2018: Positionspapier zur Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation(MBOR), in: Ärztliche Psychotherapie 13, S. 263–265. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.(DGPPN) 2018a: Dossier Psychische Erkrankungen in Deutschland: Schwerpunkt Versorgung, www.dgppn. de /_ Resources/ Per sis tent/ f8 0 fb3f112b 4 eda 4 8 f6 c5f3c6 8 d23632a 03ba599/DGPPN_Dossier%20web.pdf(1.4.2019). Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.(DGPPN) 2018b: DGPPN-Standpunkte für eine zukunftsfähige Psychiatrie: Versorgung Forschung Nachwuchs Qualität, https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/11a14679d4 49 d3ab c76fd d 61f b7f f 6 c428 310 f 67/ DG P P N_ St andpunk te papi er%20 web.pdf(1.4.2019). Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.(DGPPN) 2019: S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen, https://www.awmf. org/leitlinien/detail/ll/038-020.html(1.4.2019). Deutscher Bundestag 1975: Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland – Zur psychiatrischen und psychotherapeutischen/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung. 7. Wahlperiode, Drucksache 7/4200, Bonn. Deutsche Rentenversicherung(DRV) 2018: Rentenversicherung in Zeitreihen, https://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/ Inhalt /6_Wir_ueber_uns /03_fakten_und_ zahlen /03_ statistiken /02_ sta tistikpublikationen/03_rv_in_zeitreihen.html(3.1.2018). Dieterich, M.; Irving, C.; Park, B.; Marshall, M. 2010: Intensive Care Management for Severe Mental Illness, in: Cochrane Database of Systematic Reviews(10), CD007906, DOI: 10.1002/14651858.CD007906. pub2. Elgeti, H. 2019: Psychiatriereform braucht gute Planung – Bund, Länder und Kommunen tragen dafür Verantwortung, in: Bundesgesundheitsblatt 62(2), S. 222–229. Europäische Kommission 2005: Grünbuch: Die psychische Gesundheit der Bevölkerung verbessern – Entwicklung einer Strategie für die Förderung der psychischen Gesundheit in der Europäischen Union. http:// ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/ mental_gp_de.pdf(24.2.2019). Fegert, J. M.; Baumeister, H.; Brieger, P.; Gallinat, J.; Grabe, H.; Gündel, H.; Härter, M.; Oexle, N.; Prestin, E.; Rassenhofer, M.; Riedel-Heller, S.; Rüsch, N.; Schäfer, I.; Schomerus, G.; Schulz, H.; Speck, A.; Steinhart, I.; Stengler, K.; Becker, T. 2019: Greifswalder Erklärung zur gesellschaftlichen Bedeutung des Bereichs psychische Gesundheit in der Gesundheitsforschung –„Lost in translation?“, in: Psychiatrische Praxis 46(2), S. 70–72. Gerlinger, G.; Deister, A.; Heinz, A.; Koller, M.; Müller, S.; Steinert, T.; Pollmächer, T. 2019: Nach der Reform ist vor der Reform – Ergebnisse der Novellierungsprozesse der Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze der Bundesländer, in: Der Nervenarzt 90(1), S. 45–57. Grauenhorst, I.; Steinhart, I. 2011: Heim-Alternativen: Wege zu Lebensqualität und Teilhabe für Menschen mit wesentlichen seelischen Behinderungen, in: Kerbe – Forum für Sozialpsychiatrie 29(2), S. 30–32. Greve, N.; Floeth, T. 2017: Sektorengrenzen überwinden – Integrierte Versorgung im Gemeindepsychiatrischen Verbund, in: Steinhart, I.; Wienberg, G.(Hrsg.): Rundum ambulant: Funktionales Basismodell psychiatrischer Versorgung in der Gemeinde, Köln, S. 116–131. Gühne, U.; Becker, T.; Riedel-Heller, S. 2017: Evidenzbasierte Psychiatrie im Sozialraum – Update der S3-Leitlinie„Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“, in: Steinhart, I.; Wienberg, G. (Hrsg.): Rundum ambulant. Funktionales Basismodell psychiatrischer Versorgung in der Gemeinde, Köln, S. 45–62. Gühne, U.; Becker, T.; Salize, H. J.; Riedel-Heller, S. 2015: Wie viele Menschen in Deutschland sind schwer psychisch krank?, in: Psychiatrische Praxis 42, S. 415–523. Gühne, U.; Riedel-Heller, S. 2015: Die Arbeitssituation von Men‑ schen mit schweren psychischen Erkrankungen in D­ eutschland, ht tp: // w w w.dgppn.de /_ Resources/ Per sis tent /6f 0 8 6 cca1fce 87b992b2514 6213 43930 b 0 c 39 8 c5/ E xper tise_ A rbeit ssituati on_2015-09-14_fin.pdf(22.12.2018). Herzog, W.; Beutel M. E.; Kruse, J. 2012: Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute – Zur Lage des Fachgebiets in Deutschland, Stuttgart, S. 55–82. Hoffmann, H.; Jäckel, D.; Glauser, S.; Mueser, K. T.; Kupper, Z. 2014: Long-term Effectiveness of Supported Employment: Five Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial, in: American Journal of Psychiatry 171, S. 1183–1190. Jacobi, F.; Höfler, M.; Strehle, J.; Mack, S.; Gerschler, A.; Scholl, L.; Busch, M. A.; Maske, U.; Hapke, U.; Gaebel, W.; Maier, W.; Wagner, M.; Zielasek, J.; Wittchen, H.-U. 2014: Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung, in: Der Nervenarzt 85, S. 77–87. Jacobi, F.; Karadza, A.; Ziervogel, K. 2017: Gesundheitsförderung bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen – Konzept und Evidenzlage, in: Pohl, U.(Hrsg.): Morgenspuren. Abschiedsgabe aus Bethel für Günther Wienberg mit Beiträgen zu Herausforderungen in Sozialpsychiatrie und Somatik, Bielefeld, S. 155–167. Jacobi, F.; Kunas, S. L.; Annighöfer, M. L. D.; Sammer, S.; Götz, T.; Gerlinger, G. 2019: Versorgungs- und Hilfesysteme für Menschen mit psychischen Erkrankungen und psychosozialem Hilfebedarf in Deutschland, in: Harig, R.(Hrsg.): Gesundheitswissenschaften, Berlin. Kilian, R.; Becker, T. 2013: Gibt es eine Zunahme psychischer Erkrankungen in Deutschland? In: Kerbe 3, S. 4–6. Knuf, A. 2003: Empowerment fördern – Beispiel Psychiatrie, in: Managed Care 7, S. 17–19. Krüger, U. 2017: Psyche und Arbeit zusammenbringen, in: Kerbe 4, S. 21–22. Kuosmanen, L.; Makkonen, P.; Lehtila, H.; Salminen, H. 2015: Seclusion Experienced by Mental Health Professionals, in: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 22(5), S. 333–336. Maio, G. 2015: Anerkennung durch die Gabe der Zuwendung. Warum das Eigentliche in der Medizin nicht gekauft werden kann, in: Ders. (Hrsg.): Ethik der Gabe: Humane Medizin zwischen Leistungserbringung und Sorge um den Anderen, 2. Aufl., Freiburg S. 7–56. Mill, J. S. 1859/1988: Über die Freiheit, Stuttgart. Mönter, N. 2017: Mobile Multiprofessionelle Teams aus der Sicht eines niedergelassenen Arztes, in: Steinhart, I.; Wienberg, G.(Hrsg.): Rundum ambulant: Funktionales Basismodell psychiatrischer Versorgung in der Gemeinde, Köln, S. 100 –115.

FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – Wirtschafts- und Sozialpolitik 24 Murphy, S. M.; Irving, C. B.; Adams, C. E.; Driver, R. 2012: Crisis Intervention for People with Severe Mental Illnesses, in: Cochrane Database of Systematic Reviews 12, Art. No.: CD001087. DOI: 10.10 02 /14 65185 8.CD 0 010 87.p u b5. Nussbaum, M. C. 2011: Creating Capabilities: The Human Development Approach, Cambridge. Peter, S. von 2017: Partizipative und kollaborative Forschungsansätze in der Psychiatrie, in: Psychiatrische Praxis 44, S. 431–433. Richter, D. 2010: Evaluation des stationären und ambulant betreuten Wohnens psychisch behinderter Menschen in den Wohnverbünden des Landschaftsverbands Westfalen-Lippe, in: Psychiatrische Praxis 37, S. 127–133. Richter, D.; Berger, K.; Reker, T. 2008: Nehmen psychische Störungen zu? Eine systematische Literaturübersicht, in: Psychiatrische Praxis 35, S. 321–330. Richter, D.; Berger, K. 2013: Nehmen psychische Störungen zu? Update einer systematischen Literaturübersicht über wiederholte Querschnittstudien, in: Psychiatrische Praxis 40, S. 176–182. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen(SVR) 2018: Gutachten 2018: Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung, https://www.svr-gesundheit.de/index. php?id=606(6.12.2018). Sächsisches Krankenhaus Rodewisch 1963: Rodewischer Thesen, https: // w w w.sk h- ro d ew is ch.s a chs en.d e /u e b er_ uns /ro d ew is ch er_ th e s en/ (5.1.2019). Ruggeri, M.; Leese, M.; Thornicroft, G.; Bisoffi, G. 2000: Definition and Prevalence of Severe and Persistent Mental Illness, in: British Journal of Psychiatry 177(2), S. 149–155. Schmid, P.; Steinert, T.; Borbé, R. 2013: Systematische Literaturübersicht zur Implementierung der sektorübergreifenden Versorgung(Regionalbudget, integrierte Versorgung) in Deutschland, in: Psychiatrische Praxis 40, S. 414–424. Schmidt, A. 2018: Schlechte Arbeitsbedingungen – Gefährdung der psy‑ chischen Gesundheit, in: PiD – Psychotherapie im Dialog 19, S. 99–104. Schomerus, G.; Angermeyer, M. C. 2015: Auswirkungen der Psychiatriereform auf das Image der Psychiatrie und auf die Haltungen zu den Betroffenen, in: Armbruster, J.; Dieterich, A.; Hahn, D.; Ratzke, K.(Hrsg.): 40 Jahre Psychiatrie-Enquete: Blick zurück nach vorn, Köln, S. 256–266. Schomerus, G.; Schwahn, C.; Holzinger, A.; Corrigan, P. W.; Grabe, H. J.; Carta, M. G.; Angermeyer, M. C. 2012: Evolution of Public Attitudes about Mental Illness: A Systematic Review and Metaanalysis, in: Acta Psychiatrica Scandinavica 125(6), S. 440 –452. Schomerus, G.; Matschinger, H.; Angermeyer, M. C. 2014: Casual Beliefs of the Public and Social Acceptance of Persons with Mental Illness: A Comparative Analysis of Schizophrenia, Depression and Alcohol Dependence, in: Psychological Medicine 44(2), S. 303–314. Sen, A. 1999: Commodities and Capabilities, Oxford. Sigrist, J. 2016: Arbeitswelten und Psychische Störung, in: PiD- Psychotherapie im Dialog 17(2), S. 16–21. Spiessl, H; Binder, H.; Cording, C.; Klein, H.; Hajak, G. 2006: Klinikpsychiatrie unter ökonomischem Druck, in: Deutsches Ärzteblatt 103(39), S. 2549–2552. Statistisches Bundesamt(Destatis) 2017: Krankheitskosten. Fachserie 12 Reihe 7.2.1 – 2015, https://www.destatis.de/GPStatistik/servlets/MCRFile N odeSer vlet/ DEH ef t_ derivate_ 0 0 033175/ 2120721159 0 0 4.pdf;jses si onid=B19129ECF3A61F8DB331D847FC4E599C(1.4.2019). Statistisches Bundesamt(Destatis) 2018: Krankenhausstatistik – Grunddaten der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. www.gbe-bund.de/gbe10/I?I=547:31060267D(1.4.2019). Steinert, T.; Birk, M; Flammer, E; Bergk, J. 2013: Subjective Distress after Seclusion or Mechanical Restraint: One-year Follow-up of a Randomized Controlled Study, in: Psychiatric Services 64(10), S. 1012–1017. Steinhart, I.; Wienberg, G. 2017: Fast alles geht auch ambulant – ein Funktionales Basismodell als Standard für die gemeindepsychiatrische Versorgung, in: Dies.(Hrsg.): Rundum ambulant: Funktionales Basismodell psychiatrischer Versorgung in der Gemeinde, Köln, S. 22–44. Stengler, K.; Becker, T. 2017: Das Ende der Reha-Kette? – Zukunft der beruflichen Teilhabe, in: Steinhart, I.; Wienberg, G.(Hrsg.): Rundum ambulant: Funktionales Basismodell psychiatrischer Versorgung in der Gemeinde, Köln, S. 234–245. Stengler, K.; Riedel-Heller, S.; Gühne, U.; Becker, T. 2015: Gemeindepsychiatrische Versorgung, in: PSYCH up2date 9(02), S. 113–128, DOI: 10.1055/s-0041-100094. Walker, E. R.; McGee, R. E.; Druss, B. G. 2015: Mortality in Mental Disorders and Global Disease Burden Implications: A Systematic Review and Meta-analysis, in: JAMA Psychiatry 72, S. 334–341. World Health Organization(WHO) 2016: Meeting Report on Excess Mortality in Persons with Severe Mental Disorders, https://www.who. int /mental_ health /evidence /excess_ mor talit y_ meeting_ repor t.pdf (1.4.2019).

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ABTEILUNG WIRTSCHAFTS- UND SOZIALPOLITIK WEITERE VERÖFFENTLICHUNGEN ZUM THEMA Das Vorsorgekonto – Basisprodukt für die private Altersvorsorge WISO DISKURS – 01/ 2019 Qualität in einem sektorenübergreifenden Gesundheitswesen – Über die Bedeutung der Qualität für eine gute gesundheitliche Versorgung WISO DISKURS – 22/ 2018 Beschäftigtenpotenziale nutzen: die beste Antwort auf die Alterung der Gesellschaft WISO DIREKT – 14/ 2018 ZEIG – ein zielfokussiertes Evaluationstool für Innovationen im Gesundheitswesen WISO DISKURS – 13/ 2018 Grundrente& Co. – Konzepte für eine bessere Alterssicherung bei Niedriglohn im Vergleich WISO DIREKT – 08/ 2018 Digitalisierung politisch gestalten. Mehr. Besser. Anders. Für eine soziale Innovationspolitik WISO DISKURS – 09/ 2018 „ Capital-funded” Pensions – A blind Alley? WISO DIREKT – 02/ 2018 Shaping Health Care Fairly – the Situation in Germany from a politico-ethical Perspective WISO DIREKT – 01/ 2018 Betriebliche Sozialpolitik – Eine Bestandsaufnahme WISO DISKURS – 01/ 2018 Wer wählt rechtspopulistisch? Geograpische und individuelle Erklärungsfaktoren bei sieben Landtagswahlen WISO DISKURS – 16/ 2017 Angst im Sozialstaat – Hintergründe und Konsequenzen WISO DIREKT – 38/ 2017 „ Kapitaldeckung” der Rente – ein Irrweg? WISO DIREKT – 34/ 2017 Gesundheit gerecht gestalten – politisch-ethische Überlegungen zur Situation in Deutschland WISO DIREKT – 32/ 2017 Volltexte dieser Veröffentlichungen finden Sie bei uns im Internet unter www.fes.de/wiso