Januar 2012 Diskurs Expertisen und Dokumentationen zur Wirtschafts- und Sozialpolitik Soziale Gesundheitswirtschaft – Impulse für mehr Wohlstand I

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Gutachten im Auftrag der Abteilung Wirtschaftsund Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung Soziale Gesundheitswirtschaft – Impulse für mehr Wohlstand Boris Augurzky Stefan Felder Renger van Nieuwkoop Alois Tinkhauser

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Inhaltsverzeichnis Schaubilder- und Tabellenverzeichnis 3 Vorbemerkung 4 Zusammenfassung 5 1. Einleitung 9 2. Der Gesundheitsmarkt 11 2.1 Definition 11 2.2 Marktübersicht 11 2.3 Ausblick 13 3. Modell und Daten 15 3.1 Berechenbares allgemeines Gleichgewichtsmodell 15 3.2 Haushaltstypen 15 3.3 Wirtschaftssektoren und Konsumgüter 20 3.4 Staat, Sozialversicherung, Außenhandel und Arbeitsmarkt 21 3.5 Kranken- und Pflegeversicherung 22 4. Szenarien 24 4.1 Basisszenario 24 4.2 Alternativszenarien 24 5. Ergebnisse 26 5.1 Basisszenario 26 5.2 Alternativszenarien 32 6. Fazit 38 Literaturverzeichnis 40 Die Autoren 41 Dieses Gutachten wird von der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der FriedrichEbert-Stiftung veröffentlicht. Die Ausführungen und Schlussfolgerungen sind von den Autoren in eigener Verantwortung vorgenommen worden. Impressum:© Friedrich-Ebert-Stiftung | Herausgeber: Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung | Godesberger Allee 149 | 53175 Bonn | Fax 0228 883 9205 | www.fes.de/wiso | Gestaltung: pellens.de | Titelfoto: dpa Picture Alliance | bub Bonner Universitäts-Buchdruckerei | ISBN: 978- 3-86498- 036- 7 |

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Schaubilder- und Tabellenverzeichnis Schaubild 1 Ausgaben für das Gesundheitswesen in Deutschland in Mrd.€ 9 Schaubild 2 Verteilung des Marktvolumens nach Einrichtungen, 2009 12 Schaubild 3 Finanzierung der Gesundheitsausgaben nach Kostenträger, 2009 12 Schaubild 4 Beschäftigte in der Gesundheitswirtschaft, 2000 bis 2009 13 Schaubild 5 Treiber der Gesundheitswirtschaft 14 Schaubild 6 Anzahl Personen je Haushaltstyp, 2010 bis 2030 18 Schaubild 7 Nutzen der Haushalte 18 Schaubild 8 Messung der Wohlfahrtsänderung: Äquivalente Einkommensvariation 20 Schaubild 9 Produktionstechnologie der Unternehmen 21 Tabelle 1 Definition der Gesundheitswirtschaft 11 Tabelle 2 Haushaltstypen im Modell 16 Tabelle 3 Haushaltseinkommen nach Haushaltstypen 17 Tabelle 4 Grenzsteuersätze nach Haushaltstypen 17 Tabelle 5 Anzahl Versicherte 26 Tabelle 6 Reales BIP 26 Tabelle 7 Wertschöpfungs- und Beschäftigungsanteile 27 Tabelle 8 Anzahl Beschäftigte nach Sektoren 27 Tabelle 9 Anteil der Lohnkosten an der Wertschöpfung 28 Tabelle 10 Arbeitslosigkeit nach Qualifikation 28 Tabelle 11 Reales Niveau Bruttolöhne pro Kopf 29 Tabelle 12 Reale Ausgaben der Versicherungen 29 Tabelle 13 Beitragssatz und Zusatzprämie 30 Tabelle 14 Beiträge an die GKV und PKV nach Einkommen und Haushalten pro Kopf und Jahr 30 Tabelle 15 Wohlfahrt als Äquivalente Variation 31 Tabelle 16 Reales BIP 32 Tabelle 17 Wertschöpfungs- und Beschäftigungsanteil der Gesundheitswirtschaft 32 Tabelle 18 Reales BIP nach Sektoren 33 Tabelle 19 Relative Preisentwicklung zwischen Gesundheitssektor und übriger Wirtschaft 33 Tabelle 20 Reales Niveau der Bruttolöhne pro Kopf 34 Tabelle 21 Anteile der Lohnkosten an Wertschöpfung 34 Tabelle 22 Reale Ausgaben der Versicherungen 35 Tabelle 23 Beitragssatz zur GKV 35 Tabelle 24 Wohlfahrt pro Kopf als Äquivalente Variation 2030 36 Tabelle 25 Beiträge an die GKV und SPV nach Einkommen und Haushalten pro Kopf 2030 37 3

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Vorbemerkung Bereits heute ist die Gesundheitsversorgung mit einem Anteil von 11,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts und 4,7 Millionen Beschäftigten ein bedeutender Wirtschaftssektor in Deutschland. Statt den Gesundheitssektor als Impulsgeber für Innovationen, Beschäftigung und regionale Entwicklung und damit als wohlstandssteigernden Sektor zu sehen, wird er jedoch überwiegend als Kostenfaktor und Bremse ökonomischer Entwicklung wahrgenommen. Die mit dem Einkommen steigende Bedeutung von Gesundheit, der medizinisch-technische Fortschritt und die Verschiebung der Bevölkerungsstruktur werden dazu führen, dass der Gesundheitssektor an Bedeutung für Wertschöpfung sowie Beschäftigung gewinnt. Welche Folgen wird der damit verbundene Anstieg der Ausgaben auf den persönlichen Wohlstand, die wirtschaftliche Entwicklung und die Beschäftigung haben? Am Beginn dieses Gutachtens – das Teil des Projekts„Soziale Gesundheitswirtschaft“ 1 ist – stand die These, dass ein Wachstum des Gesundheitssektors positiv auf Beschäftigung und Wertschöpfung wirkt. Die folgenden Berechnungen bestätigen diese These – trotz, vielleicht aber auch wegen des prognostizierten deutlichen Anstiegs der Beiträge. Mit Hilfe eines neoklassischen Modells wurde auf Basis des aktuellen Rechtsrahmens eine Prognose der kommenden zwanzig Jahre erstellt. Hierbei wurde von einem exogenen jährlichen Wachstum der Produktivität in Höhe von 1,0 Prozent in der Gesamtwirtschaft und 0,5 Prozent in der Gesundheitswirtschaft ausgegangen. Darüber hinaus wurde für diese Simulation ein jährlicher Anstieg der Gesundheitsausgaben in Höhe von 2,0 Prozent für jedes Alter und jedes Geschlecht angenommen. Zwei Größen – die Entwicklung der Produktivität und die der Ausgaben – sind entscheidend für die Entwicklung des Gesundheitssektors. Aus diesem Grund wurde in einer zweiten Simulation der Produktivitätsanstieg verdoppelt und in einer dritten das Ausgabenwachstum halbiert. In allen drei Szenarien wird deutlich, dass mit dem Wachstum der Gesundheitswirtschaft: (1) das Bruttoinlandsprodukt deutlich wächst; (2) die Wirtschaftsstruktur sich verändert; (3) die Beschäftigung und die Löhne steigen; (4) die Beiträge sich erhöhen; (5) die Konsumstruktur sich verschiebt und (6) die Finanzierung in einem solidarischen System zu keinen finanziellen Einschränkungen für den Einzelnen führt. Zugleich zeigen die beiden Alternativszenarien, dass in der Entwicklung der Produktivität und in einer langfristigen Senkung des Ausgabenanstiegs, z. B. durch Prävention, die Schlüssel zu einem höheren Wohlstand liegen. Angst vor einem weiteren Wachstum der Gesundheitsausgaben brauchen wir somit nicht zu haben. Die Entwicklung des individuellen und gesellschaftlichen Wohlstands wird in einem solidarisch finanzierten System nicht vermindert, sondern im Gegenteil: Sie wird gesteigert – nicht zuletzt weil von der Gesundheitswirtschaft starke Impulse auf Innovationen, Beschäftigung und regionale Entwicklung ausgehen. Trotz allem müssen wir die Produktivität des Systems massiv steigern und u. a. mit Prävention dafür sorgen, dass ein möglichst guter Gesundheitszustand auch ohne Arztbesuche oder Medikamente erreicht wird. Das Potenzial dieser beiden Wege liegt weit über den durch Zuzahlungen und Leistungsausgrenzung erreichten„Ausgabensenkungen“ und steigert zudem den Wohlstand. René Bormann Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung 1 Zu den Ergebnissen des Projekts siehe: Evans, Michaela; Hilbert, Josef; Mickley, Birgit 2011: Soziale Gesundheitswirtschaft: mehr Gesundheit, gute Arbeit und qualitatives Wachstum, sowie: Evans, Michaela; Hilbert, Josef; Mickley, Birgit 2011: Soziale Gesundheitswirtschaft. Mehr Gesundheit – gute Arbeit – qualitatives Wachstum. 4

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Zusammenfassung Im Jahr 2009 umfasste die Gesundheitswirtschaft in Deutschland ein Volumen von fast 280 Milliarden Euro. Dies entsprach 11,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts(BIP). Zwischen 1992 und 2009 stieg das Volumen durchschnittlich um 3,4 Prozent pro Jahr, inflationsbereinigt um 2,3 Prozent. Im gleichen Zeitraum nahm das Bruttoinlandsprodukt(BIP) durchschnittlich nur um 2,2 Prozent pro Jahr zu, inflationsbereinigt um 1,1 Prozent. Das beobachtete überproportionale Wachstum der Gesundheitswirtschaft kann verschiedene Ursachen haben. Erstens führen das stetig steigende Einkommen der Bevölkerung dazu, dass anteilsmäßig immer weniger finan zielle Mittel für die Grundbedürfnisse wie Nahrung und Wohnen ausgegeben werden müssen und damit immer mehr für andere Güter wie Gesundheitsleistungen zur Verfügung stehen. Zweitens trägt der medizinisch-technische Fortschritt dazu bei, dass Krankheiten immer besser und meist auch teurer behandelt werden können. Dadurch steigt die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Drittens und mit dem zweiten Grund zusammenhängend ist die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen von der Bevölkerungsstruktur abhängig. Je höher der Anteil älterer Menschen an einer Bevölkerung, desto größer die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Die Alterung der deutschen Bevölkerung wird die Gesundheitsnachfrage in den nächsten Jahrzehnten erhöhen, wenn auch bei weitem nicht so stark wie viele erwarten. Viertens ist eine so genannte angebotsinduzierte Nachfrage wirksam, wenn medizinische Leistungserbringer aufgrund ihres Informationsvorteils den Patientinnen und Patienten mehr Leistungen anbieten können als medizinisch notwendig wäre. Alles spricht dafür, dass die vier genannten Faktoren auch in Zukunft weiter wirken und infolgedessen die Gesundheitswirtschaft weiterhin überproportional zunehmen wird. Einerseits sollte ein derart starkes Wachstum von der Politik und der Öffentlichkeit positiv aufgenommen werden, trägt es doch zu Beschäftigung und Einkommen bei. Tatsächlich waren 2009 in Deutschland auf insgesamt 3,6 Millionen Vollzeitstellen 4,7 Millionen Menschen im Gesundheitswesen beschäftigt. Zwischen 2000 und 2009 nahm die Zahl der Vollzeitäquivalente um nicht weniger als 9,3 Prozent zu. Andererseits aber werden die hohen und stetig wachsenden Gesundheitsausgaben kritisch gesehen. Dies hat auch damit zu tun, dass die Kosten nicht wie in anderen Branchen rein privat und damit„freiwillig“, sondern zum Großteil über Pflichtabgaben an die Gesetzliche Krankenversicherung(GKV) und die Soziale Pflegeversicherung(SPV) finanziert werden. Privat getragen werden 22,5 Prozent, davon 13,5 Prozent als direkte Zahlungen und rund 9 Prozent durch die Private Krankenversicherung(PKV). Die GKV finanziert 58 Prozent und die SPV trägt 7 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Mit der sinkenden Zahl jüngerer Menschen nimmt außerdem die Zahl der Beitragszahlerinnen und Beitragszahler für die Sozialversicherungen ab. Damit werden die verbleibenden Beitragszahler in doppelter Hinsicht belastet: erstens durch steigende Gesundheitsausgaben, deren Finanzierung sich zweitens auf immer weniger Köpfe verteilt. Auch aus diesem Grund wird das Gesundheitswesen als Kostenfaktor und sein Wachstum überwiegend kritisch beurteilt. Es stellt sich somit die Frage, wie sich eine wachsen5

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung de Gesundheitswirtschaft in einem Finanzierungssystem, das allen Bürgerinnen und Bürgern den Zugang zu Gesundheitsleistungen ermöglicht, auf die wirtschaftliche Entwicklung Deutschlands auswirkt. Auf Grundlage eines berechenbaren allgemeinen Gleichgewichtsmodells der deutschen Volkswirtschaft wird die Entwicklung der Gesundheitswirtschaft in den kommenden beiden Jahrzehnten bis 2030 modelliert. Die Alterung der Bevölkerung wird dann schon weit fortgeschritten sein. Ein berechenbares allgemeines Gleichgewichtsmodell geht einerseits von den beobachteten gegenwärtigen Produktionsverflechtungen aus. Andererseits werden die Einnahmen und Ausgaben des Staates, der Sozialversicherungen und der privaten Haushalte berücksichtigt. Das hierbei verwendete Modell unterscheidet 69 Produktionssektoren, darunter drei im Bereich Gesundheit, neun unterschiedliche Haushaltstypen, den Staat und die Sozialversicherungen, darunter die Gesetzliche und Private Krankenversicherung und Soziale und Private Pflegeversicherung. Das Modell schreibt in Bezug auf die Finanzierung des Gesundheitswesens die gegenwärtige Gesetzeslage fort(Basisszenario). D. h., es gilt u. a. das GKV-Finanzierungsreformgesetz. Die Beitragsbemessungsgrenze(BBG) von 44.550 Euro p.a. im Jahr 2011 steigt mit dem allgemeinen Produktivitätswachstum von angenommenen 1,0 Prozent p. a. an 2 und die Sozialklausel von 2,0 Prozent bedeutet, dass der Arbeitnehmerbeitragssatz zum Gesundheitsfonds bei steigenden Gesundheitsausgaben zunehmen muss. Bei den gesetzlichen und privaten Versicherungsinstitutionen gilt in jedem Jahr die Restriktion eines Ausgleichs von Einnahmen und Ausgaben. Diese Restriktion trifft abgewandelt auch den Staat: Sein Ausgangsdefizit wird fixiert und kann nur mit der allgemeinen Wachstumsrate der Wirtschaft zunehmen. Steigende Transferausgaben und steigende staatliche Nachfrage müssen darüber hinaus mit zunehmenden Steuer- und Sozialversicherungseinnahmen finanziert werden. Wir nehmen einen technischen Fortschritt im Gesundheitswesen von 0,5 Prozent p. a. an, in anderen Branchen dagegen von 1,0 Prozent p. a. an. Die Annahme eines ungleichgewichtigen Wachstums zwischen Gesundheitswirtschaft und übriger Wirtschaft ist der Beobachtung geschuldet, dass sich die Gesundheitswirtschaft durch einen hohen Arbeitseinsatz im Vergleich zum Kapitaleinsatz auszeichnet. Ferner unterstellen wir im Zuge der Einkommensentwicklung für jedes Alter und Geschlecht ein exogenes Wachstum der Gesundheitsnachfrage um 2,0 Prozent p. a. Im Basisszenario wächst die Wertschöpfung in der Gesundheitswirtschaft weiter stark an, zwischen 2010 und 2030 um über 50 Prozent bzw. 2,2 Prozent p. a. Aber auch in der übrigen Wirtschaft nimmt die Wertschöpfung in diesem Zeitraum um rund 15 Prozent oder um 0,7 Prozent jährlich zu, absolut gesehen sogar mehr als die Gesundheitswirtschaft. Insgesamt steigt das Bruttoinlandsprodukt mit ca. 0,9 Prozent p. a. bzw. um 19 Prozent bis 2030 – und dies bei einer schrumpfenden Zahl Erwerbstätiger von 40,3 Millionen auf 35,3 Millionen Euro. Pro Kopf wächst das Bruttoinlandsprodukt insgesamt um 24 Prozent bzw. um 1,1 Prozent p. a. Bei den Wachstumszahlen handelt es sich um reale Größen zu Preisen von 2010. Im Vergleich zum Zeitraum 1992 bis 2009 fällt das durchschnittliche jährliche Wachstum damit nur leicht niedriger aus. Der Wertschöpfungsanteil der Gesundheitswirtschaft nimmt von derzeit 10,4 Prozent auf 13,4 Prozent zu, der Beschäftigungsanteil von 12,2 Prozent auf 16,5 Prozent. Durch das überproportionale Wachstum der Gesundheitswirtschaft gewinnt der arbeitsintensive Dienstleistungsanteil in der Gesamtwirtschaft an Bedeutung. Die Arbeitslosenquote bleibt im Modell bis 2030 jedoch relativ unverändert bei fast 12 Prozent für gering qualifizierte und bei 7 Prozent für hoch qualifizierte Arbeitskräfte. Sie ist das Ergebnis eines modellierten Aushandlungsprozesses zwischen Gewerkschaften und Arbeitgeberinnen 2 Hier wird unterstellt, dass das Wachstum der Löhne dem des technischen Fortschritts entspricht. Damit kann die Änderung der BBG exogen in das Modell eingespeist werden. Eine Endogenisierung des Wachstums der BBG würde den gegenwärtigen Modellrahmen sprengen. 6

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs und Arbeitgebern, der sich durch die Änderungen über die Zeit nicht wesentlich anders gestaltet. Die realen Bruttolöhne steigen auf Grund der wachsenden Nachfrage nach Arbeit und des schrumpfenden Arbeitsangebots jedoch an: für gering Qualifizierte um 40 Prozent oder 1,70 Prozent p. a. und für hoch Qualifizierte um 44 Prozent oder 1,84 Prozent p.a. Die Lohnkosten als Anteil an der gesamten Wertschöpfung wachsen von 65,5 Prozent auf 69,3 Prozent in der Gesundheitswirtschaft und von 57,0 Prozent auf 58,5 Prozent in der übrigen Wirtschaft. Mithin steht die Ausweitung der Gesundheitswirtschaft einem Wachstum des BIP und der Löhne nicht entgegen. Der technische Fortschritt ist dafür der entscheidende Faktor. Die Ausweitung der Gesundheitswirtschaft erhöht allerdings auch ihr Finanzierungsvolumen und lässt damit die Beiträge der GKV und PKV steigen. Die durchschnittliche monatliche Zusatzprämie im Gesundheitsfonds steigt im Modell auf rund 28 Euro bis 2030 und macht dann bei allen Versicherten 2 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens aus. Der Beitragssatz zum Gesundheitsfonds von derzeit 15,5 Prozent steigt bis 2030 auf 21,9 Prozent. Entsprechend nimmt der Anteil des Haushaltseinkommens, der für Gesundheitsleistungen aufgebracht wird, für alle neun Haushaltstypen bis 2030 deutlich zu. Die relative Zunahme fällt bei allen Haushaltstypen ähnlich stark aus. Der Anstieg der Beiträge wird aber vom Lohnanstieg überkompensiert. Die Nettolöhne werden um rund ein Drittel steigen. Die Mittel für andere private Konsumausgaben werden also nicht schrumpfen, sondern ebenfalls weiter wachsen können – wenn auch langsamer als ohne ein überproportionales Wachstum der Gesundheitswirtschaft. Für die Bürgerinnen und Bürger führt eine Ausweitung der Gesundheitswirtschaft im Durchschnitt somit nur zu einer relativen Einschränkung. Tatsächlich steigt die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt, d. h. das durchschnittliche Nutzenniveau der Haushalte, um rund 9 Prozent bis 2030. Ausgedrückt in Preisen von 2010 bedeutet dies eine Erhöhung des durchschnittlichen ProKopf-Einkommens um 1.356 Euro. Allerdings profitieren die Rentnerinnen und Rentner stark, während alle Haushalte mit beschäftigten Personen Verluste hinnehmen müssen. Für den hohen Wohlfahrtszuwachs der Rentnerinnen und Rentner sind neben deren vergleichsweise geringen Beiträgen zur Krankenversicherung deren hohe Gesundheitsausgaben verantwortlich, die auch in die Nutzenbewertung eingehen. Die reine Querschnittbetrachtung ist jedoch für eine abschließende Bewertung der Nutzeneffekte eines Individuums unzureichend, weil jedes Individuum im Laufe seines Lebenszyklus unterschiedliche Haushaltstypen durchläuft. Inwieweit sich sein Nutzen 2030 gegenüber 2010 ändert, ist in dem vorliegenden Modell jedoch nicht abgebildet. Zwar zeigt dieses Ergebnis, dass bei einem durchschnittlichen technischen Fortschritt die Gesundheitswirtschaft in den kommenden zwei Jahrzehnten finanzierbar bleiben wird. Gleichwohl könnte die gesamtwirtschaftliche Wohlfahrt noch höher ausfallen als im Basisszenario, wenn der Produktivitätsfortschritt im Gesundheitswesen höher ausfiele oder wenn Gesundheitsausgaben zum Beispiel durch Prävention oder durch Vermeidung angebotsinduzierter Nachfrage reduziert werden könnten. Sollte der Produktivitätsfortschritt im Gesundheitswesen genauso hoch ausfallen wie in der übrigen Wirtschaft, nämlich 1,0 Prozent p. a., führt dies gegenüber dem Basisszenario zwar zu fast keiner Änderung des BIP bis 2030. Jedoch werden im Gesundheitswesen weniger Arbeitskräfte benötigt, die stattdessen in anderen Sektoren eingesetzt werden. Der Anteil der Gesundheitswirtschaft an der gesamten Wertschöpfung und Beschäftigung fällt daher geringer aus. Das Preisniveau für Gesundheitsgüter steigt weniger stark. Der durchschnittliche Beitragssatz zum Gesundheitsfonds inklusive die auf 2 Prozent des BPE begrenzte Zusatzprämie fällt mit 22,6 Prozent statt 23,9 Prozent niedriger aus. Die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt liegt 2030 für alle Haushaltstypen höher als im Basisszenario, im Durchschnitt um 3,4 Prozent. Wenn es gelingt, das jährliche Ausgabenwachstum in der Gesundheitswirtschaft von 2,0 Prozent auf 1,5 Prozent zu reduzieren, sind weniger Gesundheitsleistungen zu produzieren. 7

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Entsprechend fällt der Anteil der Wertschöpfung und Beschäftigung der Gesundheitswirtschaft wie im Szenario des beschleunigten Produktivitätswachstums ebenfalls geringer aus. Die Entwicklung der Lohnkosten und des Preisniveaus im Gesundheitsbereich sind ähnlich wie im Basisszenario. Das BIP liegt bis 2030 um 1,5 Prozent unter dem des Basisszenarios. Dagegen ist der Beitragssatz zum Gesundheitsfonds(inkl. Zusatzprämie) bis 2030 mit 21,2 Prozent um 2,3 Prozent-Punkte geringer und die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt um 5,4 Prozent höher als im Basisszenario. Das Modell zeigt, dass die Gesundheitswirtschaft finanzierbar bleibt, wenn ein ausreichend großer stetiger Produktivitätsfortschritt in der Gesamtwirtschaft erreicht werden kann. Entsprechende Rahmenbedingungen zu schaffen bzw. zu erhalten, sollte also vornehmliche Aufgabe der Politik sein. Gleichwohl zeigen die Szenarien auch, dass ein stärkeres Produktivitätswachstum in der Gesundheitswirtschaft ebenso wie eine weniger stark steigende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen positive Wirkungen auf die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt haben. Die Aufgabe der Gesundheitspolitik sollte darin liegen, die Rahmenbedingungen dafür zu schaffen. Schließlich muss in regelmäßigen Abständen die Art der Finanzierung der Krankenversicherung hinterfragt werden. Denn auch darüber kann es zu Rückkopplungen zur Gesundheitswirtschaft kommen. Diese wurden in dem vorliegenden Gutachten jedoch nicht untersucht. 8

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs 1. Einleitung Das Gesundheitswesen ist geprägt durch ein stetiges Wachstum. Zwischen 1992 und 2009 stiegen die Ausgaben für Gesundheit durchschnittlich um 3,4 Prozent pro Jahr(Schaubild 1). Zuletzt erreichten sie 2009 einen Wert von 278 Milliarden Euro. Gegenüber 2008 nahmen sie damit sogar um 5,8 Prozent zu. Gründe für dieses überdurchschnittlich hohe Wachstum waren zum einen u. a. einmalige Preiserhöhungen für Krankenhausleistungen und für Leistungen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte in den Jahren 2009 und 2010 und zum anderen Mengenausweitungen und neue Leistungen aufgrund stetig steigender Nachfrage. Grundsätzlich ist das hohe Wachstum einer Branche positiv zu bewerten, trägt es doch zu Beschäftigung und Einkommen bei. Die Gesundheitsausgaben geben allerdings Anlass zur Diskussion, weil sie nicht wie in anderen Branchen rein privat und damit„freiwillig“, sondern zum Großteil über Pflichtabgaben an die Gesetzliche Krankenversicherung(GKV) und die Soziale Pflegeversicherung(SPV) finanziert werden. Das Wachstum der Gesundheitsausgaben führt somit zu steigenden Sozialabgaben und aufgrund ihrer Finanzierungsgrundlage zu steigenden Arbeitskosten der Unternehmen. Aus diesem Grund wird das Gesundheitswesen überwiegend als Kostenfaktor gesehen und sein Wachstum überwiegend kritisch eingeschätzt. In den vergangenen Jahren wurde jedoch zunehmend auch der Wertschöpfungscharakter des Gesundheitswesens betont(Henke et al. 2010). Statt von den Kosten der medizinischen Versorgung wird unter diesem Blickwinkel von der Gesundheitswirtschaft und dem Gesundheitsmarkt gesprochen. Ist diese alternative Perspektive auf das Gesundheitswesen sinnvoll und hat daher dessen Expansion auch Vorteile? Welche Interdependenzen bestehen zwischen der Gesundheitswirtschaft und der restlichen Wirtschaft einerseits und zwischen der GesundheitswirtSchaubild 1: Ausgaben für das Gesundheitswesen in Deutschland in Mrd. € 330 280 230 180 Jährliches Wachstum der Ausgaben 1992- 2009 im Durchschnitt 3,4% 130 80 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010e 2011e Quelle: Statistisches Bundesamt(2011a). 9

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung schaft und der Beschäftigung andererseits? Diese Fragen stehen im Vordergrund des vorliegenden Gutachtens. Ziel des Gutachtens ist es, die Entwicklung des Gesundheitsmarkts in den kommenden Jahrzehnten auf Basis eines berechenbaren allgemeinen Gleichgewichtsmodells der deutschen Volkswirtschaft zu modellieren. Dabei werden u. a. die demografische Entwicklung berücksichtigt und Annahmen zum technischen Fortschritt getroffen. Der Vorteil eines berechenbaren Gleichgewichts liegt darin, dass es erlaubt, die Anpassungen der Haushalte und Unternehmen auf veränderte Rahmenbedingungen abzubilden. Insbesondere können mit einem solchen Modell die Wirkungen von Reformen in der Gesundheitsund Steuerpolitik untersucht werden. Kapitel 2 beschreibt den Status quo, Kapital 3 stellt das Modell und die verwendeten Daten zu dessen Kalibrierung dar. Verschiedene Szenarien zur Abbildung künftiger Entwicklungen werden in Kapitel 4 vorgestellt. Kapital 5 präsentiert die Ergebnisse und das abschließende Kapitel zieht ein Fazit. 10

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs 2. Der Gesundheitsmarkt 2.1 Definition Der Gesundheitsmarkt gliedert sich in drei Bereiche(Tabelle 1):(I) den Kernbereich, der die eigentlichen medizinischen Leistungen umfasst, (II) die Vorleistungs- und Zulieferindustrie, die den Kernbereich mit Zwischenprodukten versorgt und(III) Rand- und Nachbarbereiche, die ergänzende, gesundheitsnahe Produkte anbieten, präventiven Charakter haben und vor allem das individuelle Wohlbefinden der Käuferinnen und Käufer steigern. Wir konzentrieren uns im Folgenden auf den Kernbereich sowie die Vorleisterund Zulieferindustrie. 2.2 Marktübersicht Die Ausgaben für diese beiden Bereiche werden näherungsweise vom Statistischen Bundesamt erfasst und beliefen sich 2009 auf die bereits genannten 278 Milliarden Euro. Dies entspricht 11,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts(BIP). Im Zeitraum von 1996 bis 2008 bewegte sich dieser Wert relativ stabil um 10,5 Prozent herum. Auf Grund des starken Einbruchs des BIP als Folge der Finanzkrise und der überdurchschnittlichen Ausweitung der Ausgaben für Krankenhäuser und niedergelassene Ärztinnen und Ärzte in den Jahren 2009 und 2010 lässt sich der hohe Wert 2009 erklären. Zumindest das BIP dürfte in den Folgejahren jedoch wieder aufholen. Rund 25 Prozent der Gesundheitsausgaben entfallen auf die Krankenhäuser(Schaubild 2), etwa 15 Prozent jeweils auf Arztpraxen und auf Apotheken inkl. Arzneimittel. Die ambulante und stationäre Pflege umfasst bereits 11 Prozent – mit wachsender Tendenz. Die GKV finanziert 58 Prozent der Gesundheitsausgaben(Schaubild 3), 13,5 Prozent werden privat getragen und rund 9 Prozent durch die Private Krankenversicherung (PKV). Die SPV trägt 7 Prozent. Tabelle 1: Definition der Gesundheitswirtschaft Kernbereich Krankenhäuser Vorsorge- und Reha-Einrichtungen Arztpraxen Zahnarztpraxen andere Praxen Apotheken Ambulante Pflege Stationäre Pflege Quelle: Hilbert(2008), eigene Darstellung. Vorleister- und Zulieferindustrie Pharmazeutische Industrie Medizin- und Gerontotechnik Bio- und Gentechnologie Forschung Gesundheitshandwerk Handel mit medizinischen und orthopädischen Produkten Rand- und Nachbarbereiche Gesundheitstourismus Wellness Sport und Fitness Betreutes Wohnen Gesunde Ernährung 11

WISO Diskurs Schaubild 2: Verteilung des Marktvolumens nach Einrichtungen, 2009 Friedrich-Ebert-Stiftung Quelle: Statistisches Bundesamt(2011a). Schaubild 3: Finanzierung der Gesundheitsausgaben nach Kostenträger, 2009 Quelle: Statistisches Bundesamt(2011a). 12

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Das Wachstum des Gesundheitsmarkts spiegelt sich auch in der Zahl der Beschäftigten wider (Schaubild 4). 2009 waren insgesamt 4,7 Millionen Menschen im Gesundheitswesen beschäftigt, davon ein Großteil in Teilzeit, sodass es sich dabei um insgesamt 3,6 Millionen Vollzeitäquivalente handelt. Zwischen 2000 und 2009 nahm ihre Zahl um 9,3 Prozent zu. Das preisbereinigte Marktvolumen stieg in dieser Zeit um 13,3 Prozent. Bezogen auf den Zeitraum 2000 bis 2008 betrugen die Anstiege 7,0 Prozent bzw. 8,1 Prozent. Diese Zahlen machen deutlich, dass das Wachstum des Gesundheitsmarkts mit einer fast ebenso starken Ausweitung der Beschäftigung einherging. Im Unterschied zu anderen Sektoren zeigt sich damit, dass arbeitssparender Produktivitätsfortschritt im Gesundheitswesen bislang kaum stattgefunden hat. 2.3 Ausblick Gesundheitsleistungen werden von älteren Menschen überproportional häufig nachgefragt. Bis 2030 wird sich die Zahl der Hochbetagten(im Alter von 80 Jahren und älter) gegenüber 2010 auf das 1,4-Fache erhöhen. Die Zahl der Unter60-Jährigen wird bis 2030 dagegen um 13 Prozent sinken(Schaubild 5). Damit wird die demografische Entwicklung in Deutschland erhebliche Auswirkungen auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen haben. Schaubild 4: Beschäftigte in der Gesundheitswirtschaft, 2000 bis 2009 Beschäftigte in Tsd. 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 Beschäftigte Vollzeitäquivalente + 15,1% + 9,3% 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Quelle: Statistisches Bundesamt(2010b). 13

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Schaubild 5: Treiber der Gesundheitswirtschaft 1 (Bevölkerung nach Altersklassen, 2000= 100) Alterung 220 80+ 180 140 60- 79 100 20- 59 0- 19 60 2 Medizinisch-technischer Fortschritt Produktinnovationen Behandlung von bislang nicht behandelbaren Krankheiten Erfolgreichere Behandlung von Krankheiten 3 Präferenzen Anteil der Ausgaben für Grundbedürfnisse (Nahrung, Wohnen) sinkt mit steigendem Realeinkommen Dafür mehr Raum für Ausgaben für Gesundheitsleistungen 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 Quelle: Statistisches Bundesamt(2010a); eigene Darstellung. Gleichzeitig führen der medizinisch-technische Fortschritt durch Produktinnovationen einerseits und steigende Einkommen andererseits zu einem Wachstum der Gesundheitsnachfrage. Bislang nicht behandelbare Krankheiten werden behandelbar, möglicherweise wandeln sich bisher tödlich verlaufende Krankheiten zu chronischen Erkrankungen, die dann dauerhaft zu behandeln sind. Zudem steht mit steigendem Realeinkommen mehr Geld zur Verfügung, das nach der Befriedigung der Grundbedürfnisse wie Nahrungsmittel, Wohnen und Verkehr, für Gesundheit ausgegeben werden kann. Bei weiter wachsendem Realeinkommen ist daher eine relativ steigende Gesundheitsnachfrage zu erwarten. Insgesamt ist künftig mit deutlich höheren Gesundheitsausgaben zu rechnen. Mit der sinkenden Zahl jüngerer Menschen nimmt allerdings die Zahl der Beitragszahlerinnen und Beitragszahler für die Sozialversicherungen ab. Damit werden die verbleibenden Beitragszahler in doppelter Hinsicht belastet:(I) durch eine absolut wachsende und zu finanzierende Gesundheitsnachfrage und(II) dadurch, dass sich deren Finanzierung auf immer weniger Köpfe verteilt. Unter den aktuell geltenden gesetzlichen Regelungen führt dies zu stark steigenden Beitragssätzen zum Gesundheitsfonds und Zusatzprämien der Krankenkassen. Das im Folgenden vorgestellte berechenbare allgemeine Gleichgewichtsmodell berücksichtigt diese Entwicklungen, bildet sie auf der Ebene von Haushalten ab und prognostiziert wichtige volkswirtschaftliche Kennzahlen. 14

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs 3. Modell und Daten 3.1 Berechenbares allgemeines Gleichgewichtsmodell Ein berechenbares allgemeines Gleichgewichtsmodell geht einerseits von den beobachteten Produktionsverflechtungen, insbesondere den Außenwirtschaftsbeziehungen, aus. Andererseits werden die Einnahmen und Ausgaben vom Staat, den Sozialeinrichtungen und der privaten Haushalte berücksichtigt. Grundlage des Modells sind die Daten der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung und der Einkommens- und Verbrauchsstatistik(Statistisches Bundesamt 2011b). Das Modell unterscheidet 69 Produktionssektoren, neun unterschiedliche Haushaltstypen, den Staat inklusive die Sozialversicherungen, Gesetzliche und Private Krankenversicherung und Soziale und Private Pflegeversicherung. Es ist in der Lage, die für 2008 beobachteten Stromgrößen als ein Gleichgewicht von gewinnmaximierenden Unternehmen, nutzenmaximierenden Haushalten und geräumten Märkten zu replizieren. Auf diese Weise wird das Modell kalibriert, sodass man in der Lage ist, sogenannte„Counterfactuals“ zu berechnen, die mit dem Ausgangsszenario verglichen werden können. In der vorliegenden Studie wird das Modell in einer rekursiv dynamischen Spielart umgesetzt. Entscheidend hierbei ist das Sparverhalten der Haushalte. Die Gesamtersparnisse einer Periode bestimmen die Bruttoinvestitionen. Der Kapitalstock in der nächsten Periode entspricht dem Kapitalstock dieser Periode zuzüglich der Bruttoinvestitionen und abzüglich der Abschreibungen. Unter diesen Annahmen kann das Modell rekursiv von einer Periode zur nächsten gelöst werden. Dabei werden Kranzdaten für die langfristige Entwicklung berücksichtigt, insbesondere die Bevölkerungsentwicklung und die Fortschritte in der Produktionstechnologie. Wesentliche Datengrundlage bildet die aktuelle Einkommens- und Verbraucherstichprobe (EVS) aus dem Jahr 2003. Weiter verwenden wir aus der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung des Statistischen Bundesamts von 2002 die Produktionsverflechtungsmatrix sowie die so genannte Z-Matrix, die die 69 Sektoren der gesamtwirtschaftlichen Rechnung mit zwölf Konsumgütern verknüpft, die im Modell unterschieden werden. Wir verwenden Daten aus dem Risikostrukturausgleich der GKV zur Ableitung der Ausgabenprofile nach Alter und Geschlecht. Schließlich fließt die Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamts(Statistisches Bundesamt 2010a) in das Modell ein. 3.2 Haushaltstypen Auf Basis der Einkommens- und Verbrauchsstichprobe des Jahres 2003 werden neun Haushaltstypen definiert. Es wird dabei erstens nach der Art des Haupteinkommensbeziehers des Haushalts(Single, Partnerin und Partner, Rentnerin und Rentner) und zweitens nach der Einkommenshöhe(drei Einkommensterzile) segmentiert. Tabelle 2 stellt Details zu den neun Haushaltstypen dar: je Haushaltstyp die Haushaltsgröße, die Anzahl der Haushalte und der Personen. Alle Einwohner Deutschlands werden einem Haushaltstyp zugeordnet. 15

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Tabelle 2: Haushaltstypen im Modell Familienstand Einkommen Rentner Partner Single gering mittel hoch gering mittel hoch gering mittel hoch insgesamt Quelle: eigene Berechnungen. Haushaltsgröße 1,18 1,68 1,97 3,09 3,39 3,38 1,27 1,48 1,85 2,14 Anzahl Haushalte in Mio. 4,22 4,22 4,21 4,21 4,20 4,20 4,29 4,29 4,28 38,11 Personen im Haushalt in Mio. 4,97 7,07 8,31 13,00 14,25 14,21 5,46 6,35 7,91 81,54 Das konkrete Vorgehen bei der Haushaltseinteilung sei am Beispiel der Partnerhaushalte geschildert. Zunächst werden aus dem über 40.000 Haushalte umfassenden EVS-Datensatz alle jene Haushalte gezogen, bei denen der Haupteinkommensbezieher verheiratet oder in Partnerschaft lebt, aber noch nicht verrentet ist. Hochgerechnet auf Deutschland sind dies 12,67 Millionen Haushalte, in denen 41,46 Millionen Personen leben. In einem Partnerhaushalt leben somit im Durchschnitt 3,27 Personen. Die durchschnittliche Alters- und Geschlechterzusammensetzung der in Partnerhaushalten lebenden Personen werden berücksichtigt und gehen mit den erwarteten Änderungen der Sterblichkeit und der Nettozuwanderung in die Prognose der Bevölkerungsentwicklung ein. Im zweiten Schritt werden die Partnerhaushalte auf der Grundlage der Einkommensdaten in drei zahlenmäßig gleich große Gruppen aufgeteilt, nämlich in Bezieher von niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen. Schließlich wird für diese drei Gruppen jeweils das durchschnittliche Einkommen berechnet. In gleicher Weise verfahren wir mit den Einzelhaushalten und den Rentnern. Tabelle 3 zeigt das mittlere Haushaltseinkommen und den Anteil an der Bevölkerung(in Klammern) je Haushaltstyp für das Jahr 2010. Die Partnerhaushalte machen ungefähr die Hälfte (50,9 Prozent), und die Rentnerinnen und Rentner und Einzelhaushalte je ein Viertel(25,0 Prozent bzw. 24,1 Prozent) der Bevölkerung aus. Das mittlere Einkommen ist in den Partnerhaushalten am höchsten, gefolgt von den Rentnern und den Einzelhaushalten. Die Einkommensunterschiede sind bei Einzelhaushalten am größten, bei den Partnerhaushalten am geringsten. 16

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Tabelle 3: Haushaltseinkommen nach Haushaltstypen Haushaltstyp Rentner (25,0%) Partner (50,8%) Single (24,2%) gering (28,7%) 15.509 € (6,1%) 38.485 € (15,9%) 13.744 € (6,7%) Quelle: EVS 2003; eigene Berechnungen. Haushaltseinkommen(Terzile) mittel (34,0%) 27.882 € (8,7%) 63.065 € (17,5%) 29.928 € (7,8%) hoch (37,3%) 54.403 € (10,2%) 108.008 € (17,4%) 64.264 € (9,7%) Tabelle 4: Grenzsteuersätze nach Haushaltstypen Haushaltstyp Rentner Rentner Rentner Partner Partner Partner Single Single Single Einkommens-Terzil unteres mittleres oberes unteres mittleres oberes unteres mittleres oberes Quelle: eigene Berechnungen. Grenzsteuersatz(mit Ehegattensplitting) 0% 22% 32% 25% 30% 38% 0% 22% 32% Tabelle 4 gibt eine Übersicht über die Grenzsteuersätze für die neun Haushaltstypen. Rentnerinnen und Rentner und Einzelhaushalte mit geringem Einkommen zahlen keine Steuern; deren Grenzsteuern betragen null. Aufgrund der progressiven Besteuerung sind die Grenzsteuern bei den hohen Einkommensbeziehern am höchsten. Im Laufe der Zeit wird sich die relative zahlenmäßige Bedeutung der Haushalte ändern. Die Zahl der Rentnerhaushalte wird zunehmen, während die Zahl der anderen Haushalte abnehmen wird. Schaubild 6 verdeutlicht dies. Gleichzeitig nehmen aufgrund steigender Löhne und Transfers die Einkommen der Haushalte über die kommenden Jahre stark zu, bei unveränderten Steuerund Sozialpolitiken jedoch ohne spürbare Auswirkungen auf die Einkommensverteilung. 17

WISO Diskurs Schaubild 6: Anzahl Personen je Haushaltstyp Friedrich-Ebert-Stiftung Quelle: eigene Berechnungen. Für die neun Haushaltstypen samt den im Haushalt lebenden Personen sind im EVS-Datensatz das Arbeitsangebot und die Ausgaben für einzelne Konsumgüter verfügbar. Ebenso sind Sozialbeiträge und vom Staat bezogene Transferzahlungen bekannt. Wir nutzen diese Daten, um die Haushaltsentscheidungen zu endogenisieren. Schaubild 7 zeigt die Nutzenfunktion der Haushalte. Sie ist verschachtelt und gestuft und beinhaltet auf der ersten Stufe die Entscheidung zwischen gegenwärtigem und zukünftigem Konsum, also die Konsum-Sparentscheidung. Die Substitutionselastizität zwischen Konsum und Sparen wird als 1 angenommen, es handelt sich mithin um eine sog. Cobb-Douglas Funktion. Schaubild 7: Nutzen der Haushalte Quelle: eigene Darstellung. 18

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Auf der zweiten Stufe entscheidet der Haushalt zwischen Freizeit und Gesamtkonsum und damit über sein Arbeitsangebot. Bei den Rentnerhaushalten fällt diese Entscheidungsstufe weg, da sie annahmegemäß keine Arbeit anbieten. Die beschäftigungswilligen Haushalte bieten sowohl hoch- als auch niedrig-qualifizierte Arbeit an, entsprechend der Information aus dem EVS-Datensatz. Nach unserer Lesart der empirischen Literatur zur Elastizität des Arbeitsangebots gibt es wenig Unterschiede zwischen den Einkommensklassen(für eine Übersicht vgl. Borjas 2000) und beträgt die Arbeitsangebotselastizität 0,15 3 . Das Arbeitsangebotsmodell kalibrieren wir derart, dass für alle erwerbstätigen Haushalte diese Angebotselastizität gilt. Auf der dritten Stufe entscheidet der Haushalt über seine Konsumstruktur, also darüber, wie er seine Konsumausgaben auf die einzelnen Konsumgüter verteilt. Die zwölf berücksichtigten Konsumgüter sind die folgenden: Nahrungsmittel, Kleidung. Wohnung, Miete, Heizung und Strom, Verkehr, Bildung, Alkohol und Tabak, Gesundheit, Kommunikation, Freizeit, Reisen und ein Restgut. In Bezug auf die Preiselastizitäten der Konsumnachfrage stützen wir uns auf Angaben von Chen(1999), der Konsumnachfrageparameter für 42 OECD-Länder geschätzt hat. Wir übernehmen von seinen Schätzungen für Deutschland den Wert-0,222 für Nahrungsmittel und-0,563 für alle anderen Güter. 4 Die Substitutionselastizität zwischen den Konsumgütern wird so gewählt, dass sie mit diesen Preiselastizitäten und den beobachteten Ausgabenanteilen der einzelnen Konsumgüter konsistent sind(für Details siehe Boeters et al. 2008). Mit dieser Nutzenfunktion wird durch das Modell sichergestellt, dass die Haushalte die im Datensatz beobachteten Mengen an Ersparnissen, Arbeitsangeboten und Konsumnachfragen realisieren. Das bedeutet insbesondere, dass die Haushalte im Gleichgewicht sind und somit keinen Anreiz haben, ihre Entscheidungen zu re-vidieren. Die Gesundheitsnachfrage ist in der Nutzenfunktion zunächst nur insoweit berücksichtigt, als es sich um Ausgaben handelt, die nicht durch Krankenversicherung abgedeckt sind. Die Haushalte zahlen je nach Versicherungsstatus Beiträge an die Gesetzliche oder Prämien an die Private Krankenversicherung. Um den Nutzen aus der Gesundheit zu berücksichtigen, wird jedem Haushalt nach Maßgabe der Anzahl seiner Mitglieder ein exogener Gesundheitskonsum zugeordnet. Dieser Konsum an Gesundheit summiert sich auf die gesamte medizinische Leistungsinanspruchnahme, sodass letztere in die gesamtwirtschaftliche Wohlfahrtsrechnung eingeht. Als Wohlfahrtskonzept wird die sogenannte Äquivalente Variation verwendet. Sie vergleicht die Nutzenniveaus zwischen Ausgangsgleichgewicht und neuem Gleichgewicht und gibt an, welche Einkommensänderung gemessen am Preisniveau des Ausgangsgleichgewichts zum neuen Nutzenniveau führt. Das Konzept der Äquivalenten Variation wird in Schaubild 8 in einem Zwei-Güter-Beispiel mit Konsum(K) und Freizeit(F) illustriert. Punkt 1 gibt die Ausgangswahl des Haushaltes 2010 an mit einem bestimmten Nutzenniveau, das durch die Indifferenzkurve angegeben wird. Nun sei angenommen, dass bis 2030 die Löhne steigen und der Preis für Konsum konstant bleibt. Die Budgetgerade wird steiler, da der relative Preis von Freizeit ansteigt. Gleichzeitig nimmt das Einkommen des Haushalts zu, weil dieser aufgrund des erhöhten Lohnes mehr verdient. Er erreicht mit Punkt 2 eine höhere Indifferenzkurve. Die Äquivalente Variation misst nun die Nutzenänderung mit der Einkommenserhöhung, bewertet mit den Ausgangspreisen. Im Schaubild ist daher eine Gerade mit der gleichen Steigung wie die Budgetgerade in 2010 an die Indifferenzkurve von 2030 gelegt(Punkt 2*). Das Ausmaß der Verschiebung der Budgetgeraden von Punkt 1 zu Punkt 2 entspricht schließlich der Äquivalenten Variation. 3 Ein Anstieg des Stundenlohns um ein Prozent erhöht das Arbeitsangebot um 0,15 Prozent. Es handelt sich hierbei um die beobachtete, d. h. nicht um den Effekt der Einkommenserhöhung kompensierte Elastizität des Arbeitsangebots. 4 Chen teilt die Konsumgüter der Haushalte etwas anders ein, sodass wir nicht alle Koeffizienten der Nachfrageschätzung übertragen können. 19

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Schaubild 8: Messung der Wohlfahrtsänderung: Äquivalente Einkommensvariation Quelle: eigene Darstellung. Durch Summierung der Äquivalenten Variationen der einzelnen Haushalte gelangt man zur gesamtwirtschaftlichen Wohlfahrtsänderung einer Politikreform. Das Nutzenniveau der öffentlichen Haushalte, Staat und Soziale Sicherung, wird dabei konstant gehalten, sodass alle Wohlfahrtsänderungen ausschließlich bei den privaten Haushalten auftreten. 3.3 Wirtschaftssektoren und Konsumgüter Grundlage des Produktionsmodells sind die Daten der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung zur Produktion aus dem Jahr 2002. Sie enthält die Input-Output-Matrix von 69 Wirtschaftssektoren. Dazu gehören die Verflechtungen der Sektoren, also Käufe und Verkäufe von Vorprodukten zwischen den Sektoren, Importe und Verkäufe an die Endnachfrager, also die Haushalte, den Staat und an das Ausland. Schließlich werden auch Unternehmenssteuern, die Mehrwertsteuer und Sozialabgaben der Unternehmen berücksichtigt. Unter den 69 Sektoren sind drei der Gesundheitswirtschaft zuzuordnen. Es sind dies die Sektoren (I) Medizinprodukte,(II) Arzneimittelhersteller und Apotheker sowie(III) ambulante und stationäre Leistungserbringer. Wie die Nutzenfunktion der Haushalte weist auch die Produktionsstruktur der Sektoren eine verschachtelte und gestufte Form auf(Schaubild 9). Auf der obersten Ebene wird zwischen dem Einsatz der Vorprodukte und dem Einsatz eines aggregierten Inputs entschieden, der aus Kapital und Personal zusammengesetzt ist. Die Substitutionselastizität beträgt hier null, ebenso wie jene zwischen den Vorprodukten. Die Substitutionselastizität auf der zweiten Stufe zwischen dem Kapital- und Personaleinsatz beträgt 0,5, jenen auf der dritten zwischen dem Einsatz von niedrig und hoch qualifiziertem Personal 1,0. 20

Wirtschafts- und Sozialpolitik Schaubild 9: Produktionstechnologie der Unternehmen WISO Diskurs Quelle: eigene Darstellung. Das Wachstum der Volkswirtschaft entsteht durch einen exogen angenommenen arbeitssparenden technischen Fortschritt von ein Prozent pro Jahr. Wir unterstellen zunächst ein ungleichgewichtiges Wachstum zwischen den Gesundheitssektoren und der übrigen Wirtschaft. Diese Annahme geht auf den US-amerikanischen Ökonomen William Baumol zurück, der in einer bekannten Arbeit eine Hypothese zur Entwicklung arbeitsintensiver Sektoren wie der Gesundheit über die lange Frist formuliert hat(vgl. Baumol 1967, 1993). Bei generell steigender Kapitalintensität der Wirtschaft und damit einhergehenden steigenden Reallöhnen ist die Gesundheitswirtschaft nicht in der Lage, ihre hinreichende Produktion anzupassen und ebenfalls mehr Kapital einzusetzen. Grund hierfür sind die technologischen Bedingungen bei der Produktion von Gesundheit: In der Pflege bspw. sind dem Kapitaleinsatz enge Grenzen gesetzt; Zuwendung zum und Pflege des Kranken benötigen Pflegekräfte, die nicht durch vermehrten Kapitaleinsatz ersetzt werden können. Dies führt im Vergleich zu anderen Sektoren zu höheren Preisen und damit insgesamt steigenden Kosten. Hartwig(2008) hat kürzlich die Baumol-Hypothese für die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in den OECD-Ländern bestätigt. Wir gehen daher im Ausgangsszenario von einer halben Rate des technischen Fortschritts in den drei Gesundheitssektoren im Vergleich zur übrigen Wirtschaft aus. 3.4 Staat, Sozialversicherung, Außenhandel und Arbeitsmarkt Das staatliche Budget ist über Einnahmen aus der Mehrwertsteuer, direkten Steuern, Sozialversicherungsbeiträgen und der Einkommenssteuer bestimmt. Sozialversicherungsbeiträge sind proportional an das beitragspflichtige Lohneinkommen geknüpft, während die Einkommenssteuer einen linear progressiven Tarif aufweist, inklusive Steuerabzügen und einem konstanten Grenzsteuersatz. Darüber hinaus beinhaltet das Modell nach Sektoren differenzierte Umsatzsteuern und Subventionen sowie Abgaben auf Importe und Exporte. Im Inland hergestellte Güter werden über die Funktion einer konstanten Transformationselastizität überführt in Güter für die einheimischen Märkte und den Exportmarkt. Export- und Im21

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung portpreise in ausländischer Währung werden als konstant angenommen(Annahme einer kleinen offenen Volkswirtschaft). Analog zur Exportseite, setzen wir die Armington-Annahme einer Produktheterogenität für die Importe um(Armington 1969). Eine Funktion konstanter Substitutionselastizität kennzeichnet den Zielkonflikt zwischen importierten und im Inland produzierter Variationen der gleichen Güter. Die Armington-Güter bedienen dann sowohl die Zwischennachfrage als auch die Endnachfrage. Die Erfordernis einer ausgeglichenen Zahlungsbilanz räumt den Handel mit Devisen: Der totale Wert der Exporte entspricht dem totalen Wert der Importe unter Berücksichtigung der Zahlungsbilanz im Ausgangsjahr. Eine ausgeglichene Zahlungsbilanz bestimmt dann den realen Wechselkurs, also den(endogenen) Gegenwert der einheimischen Währung in ausländischer Währung, wobei letztere durch die Annahme einer kleinen und offenen Volkwirtschaft exogen ist. Der einheimische Arbeitsmarkt unterliegt Friktionen, die im Gleichgewicht zu einer Unterbeschäftigung führen. Konkret setzen wir eine Lohn-Angebots-Nachfrage-Beziehung um, bei der die Arbeitslosigkeit durch einen Lohnaushandlungsprozess zwischen Gewerkschaften und Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern resultiert(vgl. Layard u. a. 1991, Kapitel 2). Arbeit ist mobil zwischen den einheimischen Sektoren, jedoch international immobil. Kapital dagegen ist sowohl im Inland als auch über die Grenze mobil. Ausländische Exporte und Importe von Kapital sind voll elastisch; mit anderen Worten ist der internationale reale Zinssatz exogen vorgegeben. In der Inlandsproduktion unterscheiden wir zwischen Kapital einheimischer und ausländischer Herkunft. Der Export von einheimischem Kapital auf den internationalen Kapitalmarkt sowie der Import von ausländischem Kapital zum einheimischen Kapitalmarkt sind nicht perfekt elastisch. 3.5 Kranken- und Pflegeversicherung Wir modellieren die Gesetzliche und Private Krankenversicherung sowie die Soziale und Private Pflegeversicherung jeweils separat. Hochgerechnet auf das Jahr 2010 versicherte die GKV 72,6 Millionen Menschen, d. h. ungefähr 89 Prozent der Bevölkerung, und ihre Gesamtausgaben beliefen sich auf 173,5 Milliarden Euro. Die Einnahmen der GKV werden von den GKV-Mitgliedern aufgebracht. Familienmitglieder ohne eigenes Einkommen sind kostenlos mitversichert. Hinzu kommen Steuerzuschüsse des Bundes in Höhe von 16 Milliarden Euro im Jahr 2010. Der Beitrag eines GKV-Mitglieds setzt sich zusammen aus dem Beitrag an den Gesundheitsfonds und einem Zusatzbeitrag direkt an die Krankenkasse. 2010 belief sich der Beitrag an den Gesundheitsfonds auf 14,9 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens(BPE) des Mitglieds. Das BPE ist in der Regel das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze, die 2010 bei 45.000 Euro pro Jahr lag. Dabei trägt die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer 7,9 Prozent des Beitragssatzes und der Arbeitgeber 7,0 Prozent. Die Gesamtausgaben der GKV werden auf die einzelnen Haushalte heruntergebrochen. Mit Hilfe der Ausgabenprofile des Risikostrukturausgleichs aus dem Jahr 2010 können die GKV-Ausgaben je Alter und Geschlecht bestimmt und den Haushalten auf Basis ihrer Alters- und Geschlechtszusammensetzung zugeordnet werden. Hochgerechnet auf das Jahr 2010 versicherte die PKV 8,9 Millionen Menschen, d. h. rund elf Prozent der Bevölkerung. Ihre Ausgaben beliefen sich auf 23,0 Milliarden Euro. Versicherte der PKV zahlen eine risikoabhängige und einkommensunabhängige Prämie. Zur Vereinfachung unterstellen wir im Modell jedoch, dass die PKVPrämien risikounabhängig sind. Die Ausgaben der PKV werden ebenfalls mit Hilfe der Ausgabenprofile des GKV-Risikostrukturausgleichs auf die einzelnen Haushalte heruntergebrochen. Dabei werden die RSA-Ausgabenprofile derart skaliert, dass die Summe der Ausgaben über alle Haushalte den Gesamtausgaben der PKV 2010 entspricht. 22

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Die Soziale Pflegeversicherung versichert den gleichen Personenkreis wie die GKV, nämlich 72,6 Millionen Menschen. Ihre auf 2010 hochgerechnete Ausgaben beliefen sich auf 19,2 Milliarden Euro. Die Bestimmung des Beitrags erfolgt analog zur GKV. Der Beitrag betrug 2010 1,95 Prozent vom BPE, für kinderlose Mitglieder 2,20 Prozent vom BPE. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber teilen sich den Beitrag jeweils hälftig. Über die amtliche Pflegestatistik des Statistischen Bundesamts des Jahres 2007(FDZ 2009) ermitteln wir die Ausgabenprofile der Pflegeversicherung je Altersklasse und Geschlecht. Damit können jedem Haushalt die entsprechenden SPV-Ausgaben zugeordnet werden. Sie werden derart skaliert, dass die Summe aller Ausgaben den Gesamtausgaben der SPV entspricht. Die Private Pflegeversicherung wird analog zur PKV modelliert. Sie versichert die 8,9 Millionen PKV-Versicherten. Ihre hochgerechneten Ausgaben 2010 beliefen sich auf 2,3 Milliarden Euro. Die Prämien zur PPV sind risiko- und einkommensunabhängig. Die Ausgaben je Altersklasse und Geschlecht werden ebenfalls über die amtliche Pflegestatistik 2007 bestimmt und so skaliert, dass die tatsächlichen Gesamtausgaben der PPV realisiert werden. Im Basisszenario treffen wir schließlich die Annahme, dass die Ausgaben je Altersklasse und Geschlecht um 2,0 Prozent p. a. wachsen. Bei einem allgemeinen Wachstum von 1,0 Prozent p. a. führt dies zu einem einprozentigen Extrawachstum des Gesundheitssektors, wie es Breyer und Ulrich(2000) für Deutschland geschätzt haben. 5 Für alle Jahre gilt für die Versicherungen außerdem stets die Restriktion, dass für jede Versicherung die Einnahmen den Ausgaben entsprechen. Diese Restriktion gilt im Übrigen auch für den Staat: Sein Ausgangsdefizit wird fixiert und kann nur mit der allgemeinen Wachstumsrate der Wirtschaft zunehmen. Steigende Transferausgaben und steigende staatliche Nachfrage müssen darüber hinaus mit steigenden Steuerund Sozialversicherungseinnahmen finanziert werden. 5 Diese Schätzung bezieht sich auf die Jahre 1970- 1998. Hall und Jones(2007) kommen für die USA für die Zeit 1950 und 2005 sogar auf ein vierprozentiges Extrawachstum der Gesundheitsausgaben. 23

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung 4. Szenarien 4.1 Basisszenario Als Referenzszenario definieren wir ein Basisszenario, bei dem der aktuell gesetzlich geltende Status quo fortgeschrieben wird(„business as usual“, BAU). Es gilt also das GKV-FinG, bei dem insbesondere pauschale Zusatzbeiträge zur GKV mit einem Sozialausgleich verknüpft sind, der wirkt, sobald die durchschnittliche Prämie 2 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens(BPE) eines Mitglieds übersteigt. Wir berücksichtigen außerdem den seit 2011 höheren Beitragssatz zum Gesundheitsfonds von 15,5 Prozent. Der Arbeitnehmerbeitrag beträgt 8,2 Prozent und der Arbeitgeberbeitrag 7,3 Prozent. Der AG-Beitrag ist festgeschrieben, während der AN-Beitrag angehoben werden kann. Die Beitragsbemessungsgrenze(BBG) von 44.550 Euro p. a. im Jahr 2011 steigt mit dem Produktivitätswachstum von 1,0 Prozent p. a. an 6 . 2020 beträgt sie dann rund 49.200 und 2030 rund 54.400 Euro. Wir nehmen ferner einen technischen Fortschritt im Gesundheitswesen von 0,5 Prozent p. a. an, in anderen Branchen dagegen 1,0 Prozent p. a. Wir unterstellen ein alters- und geschlechtsbereinigtes Nachfragewachstum von 2,0 Prozent p. a., d. h. das Demografie bedingte Nachfragewachstum ist dabei noch nicht berücksichtigt und kommt noch hinzu. Es beläuft sich auf rund 0,15 Prozent p. a. Wichtige volkswirtschaftliche Größen werden für den Untersuchungszeitraum errechnet: die Ausgabenstruktur der einzelnen Haushaltstypen, die Beschäftigung und das BIP sowohl insgesamt als auch für das Gesundheitswesen und den anderen Sektoren getrennt. Für die einzelnen Haushalte wird die Äquivalente Variation zur Bestimmung der Nutzenänderung berechnet (vgl. die Ausführungen in 3.2). Sie berücksichtigt zum einen die Gesundheitsnachfrage, die sich aus der in der EVS ausgewiesenen privaten Nachfrage nach Gesundheit und der den Haushalten zugeteilten Nachfrage gemäß GKV- und PKV-Ausgaben zusammensetzt, und zum anderen die Freizeitnachfrage. Die Gesamtwohlfahrt der Volkswirtschaft entspricht der Summe der Wohlfahrt über alle Haushalte. Andere Szenarien werden stets mit diesem Basisszenario BAU verglichen, idealerweise wird in einem Alternativszenario jeweils nur ein Parameter verändert, um keine Überlagerung verschiedener Effekte zu bekommen. Dadurch wird die Interpretation erleichtert. Der Staatshaushalt und die Haushalte der Sozialversicherungen einschließlich GKV und PKV bleiben in allen Szenarien ausgeglichen. Eine Änderung der Gesamtwohlfahrt ist aus diesem Grunde nur auf Änderungen der Wohlfahrt der einzelnen Haushalte zurückzuführen. 4.2 Alternativszenarien Zur Ermittlung der Effekte einer höheren Produktivität im Gesundheitswesen einerseits und eines gebremsten Ausgabenwachstums durch eine Reduktion der Nachfrage andererseits werden zwei Alternativszenarien definiert. Im Szenario„AntiBaumol“(A-BL) wird angenommen, dass das Gesundheitswesen als personalintensive Branche nicht unter der„Baumolschen Krankheit“ leidet, sondern einen genauso starken technischen Fortschritt wie die anderen Branchen erreicht, nämlich 1,0 Prozent p.a. statt 0,5 Prozent p. a. 6 Hier wird unterstellt, dass das Wachstum der Löhne dem des technischen Fortschritts entspricht. Damit kann die Änderung der BBG exogen in das Modell eingespeist werden. Eine Endogenisierung des Wachstums der BBG würde den gegenwärtigen Modellrahmen sprengen. 24

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen je Alter und Geschlecht wachsen im Basisszenario um 2,0 Prozent p. a. Im alternativen Szenario „Gebremstes Ausgabenwachstum“(GAW) nehmen wir stattdessen ein Wachstum von nur 1,5 Prozent p.a. an. Gründe hierfür könnten die folgenden sein: eine geringere Einkommenselastizität der Gesundheitsnachfrage als im Basisszenario, die Realisierung der Kompressionsthese (Felder 2008), stetige Fortschritte bei der Prävention und Abbau von Schnittstellenproblemen im Gesundheitswesen(z. B. durch eine engere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung, siehe auch Augurzky et al. 2009) und Reduktion der Inanspruchnahme von Krankenhaus- oder ärztlichen Leistungen. Gerade bei der Inanspruchnahme von Krankenhaus- und ärztlichen Leistungen sind große innerdeutsche, zum Teil nicht erklärbare Unterschiede feststellbar (Augurzky et al. 2010). 25

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung 5. Ergebnisse 5.1 Basisszenario Das Basisszenario BAU bildet den Vergleichsmaßstab für die Alternativszenarien. Für BAU wird die Entwicklung zahlreicher Modellgrößen in absoluten Werten dargestellt. Für die Alternativszenarien werden Modellgrößen in manchen Fällen in Relation zu BAU präsentiert. Bei allen Euro-Beträgen handelt es sich um reale Werte, d.h. in Preisen von 2010. Unter den Annahmen des Basisszenarios werden die Bevölkerung bis 2030 und damit die Zahl der Versicherten um 4,2 Prozent schrumpfen(Tabelle 5). Das Bruttoinlandsprodukt wird aber auch in Zukunft weiter steigen. Während es sich 2010 auf 2.457 Milliarden Euro belief, wird es bis 2030 auf 2.919 Milliarden Euro um 19 Prozent zunehmen 7 (Tabelle 6), pro Kopf sogar um 24 Prozent. Der technische Fortschritt bzw. das reale Wirtschaftswachstum ist also der entscheiTabelle 5: Anzahl Versicherte in Mio. 2010 insgesamt 81,5 GKV 72,6 PKV 8,9 Quelle: eigene Berechnungen. Quelle: eigene Berechnungen. 2020 80,6 71,8 8,8 2030 78,1 69,6 8,6 Änderung 2010- 2030 in% - 4,2 - 4,2 - 3,9 Tabelle 6: Reales BIP in Mrd. € 2010 insgesamt Gesundheitswirtschaft Rest der Wirtschaft Quelle: eigene Berechnungen. 2.457 255 2.202 2020 2.698 317 2.381 2030 2.919 391 2.528 Änderung 2010- 2030 in% +18,8 +53,3 +14,8 7 Zum Vergleich: Zwischen 2000 und 2009 nahm das BIP inflationsbereinigt um 9,0 Prozent zu(Statistisches Bundesamt 2011). 26

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs dende Faktor, der die Folgen des demografischen Wandels auffängt. Das Wachstum der Gesundheitswirtschaft wird dabei 53 Prozent betragen, während die übrige Wirtschaft nur um 15 Prozent zunehmen wird. Damit steigt der Anteil an der Wertschöpfung der Gesundheitswirtschaft entsprechend an(Tabelle 7): von 10,4 Prozent auf 13,4 Prozent; ebenso wie der Anteil an der Beschäftigung: von 12,2 Prozent auf 16,4 Prozent. Insgesamt schrumpft die Zahl der Erwerbstätigen von 40,3 Millionen 2010 auf 35,3 Millionen bis 2030(Tabelle 8). 8 Tabelle 7: Wertschöpfungs- und Beschäftigungsanteile in% 2010 2020 Wertschöpfungsanteile Gesundheitswirtschaft Rest der Wirtschaft Summe Beschäftigungsanteile Gesundheitswirtschaft Rest der Wirtschaft Summe Quelle: eigene Berechnungen. 10,4 89,6 100,0 12,2 87,8 100,0 11,7 88,3 100,0 14,1 85,9 100,0 2030 13,4 86,6 100,0 16,5 83,5 100,0 Änderung 2010- 2030 in%-Punkten +3,0 - 3,0 0,0 +4,4 - 4,4 0,0 Tabelle 8: Anzahl Beschäftigte nach Sektoren in Mio. 2010 2020 Gesundheitswirtschaft 3,7 3,9 Rest der Wirtschaft 36,6 34,3 insgesamt 40,3 38,1 Quelle: eigene Berechnungen. 2030 4,1 31,3 35,3 Änderung 2010- 2030 in% +10,6 - 14,4 -12,2 8 Zum Vergleich: 2000 betrug die Zahl der Erwerbstätigen 39,4 Millionen. Sie stieg bis 2009 auf 40,3 Millionen(Statistisches Bundesamt 2011). 27

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Tabelle 9 verdeutlicht zunächst, dass die Gesundheitswirtschaft personalintensiver produziert als die übrige Wirtschaft. 2010 beträgt der Anteil der Lohnkosten an der Wertschöpfung in der Gesundheitswirtschaft 65,5 Prozent gegenüber 57,0 Prozent in der übrigen Wirtschaft. Als Folge der personalintensiven Gesundheitswirtschaft einerseits und der Verknappung des Arbeitsangebots im Zuge des demografischen Wandels andererseits wachsen die Lohnkosten als Anteil an der gesamten Wertschöpfung von 65,5 Prozent auf 69,3 Prozent in der Gesundheitswirtschaft und von 57,0 Prozent auf 58,6 Prozent im Rest der Wirtschaft. Die Arbeitslosigkeit geht sowohl für gering als auch für hoch qualifizierte Arbeitskräfte nur unmerklich zurück(Tabelle 10). Das Niveau der realen Bruttolöhne steigt deutlich an, für Hochqualifizierte geringfügig stärker als für Geringqualifizierte(Tabelle 11). Die Bruttolöhne wachsen stärker als das BIP, insbesondere weil die Lohnbeiträge an die GKV stark zunehmen. Tabelle 9: Anteil der Lohnkosten an der Wertschöpfung in% 2010 2020 insgesamt 57,9 58,7 Gesundheitswirtschaft 65,5 67,3 Rest der Wirtschaft 57,0 57,6 Quelle: eigene Berechnungen. 2030 60,0 69,3 58,6 Änderung 2010- 2030 in%-Punkten + 2,2 + 3,8 + 1,6 Tabelle 10: Arbeitslosigkeit nach Qualifikation in% 2010 gering qualifiziert 12,0 hoch qualifiziert 4,0 insgesamt 7,0 Quelle: eigene Berechnungen. 2020 12,0 4,0 7,0 2030 11,8 3,9 6,9 Änderung 2010- 2030 in%-Punkten - 0,2 - 0,1 - 0,1 28

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Tabelle 11: Reales Niveau Bruttolöhne pro Kopf, 2010= 100 2010 2020 gering qualifiziert 100 117 hoch qualifiziert 100 119 insgesamt 100 117 Quelle: eigene Berechnungen. 2030 140 144 141 Änderung 2010- 2030 in% + 40 + 44 + 41 Das stark steigende Ausgabenvolumen der Gesundheitswirtschaft wird im Basisszenario weitgehend über Sozialabgaben finanziert. Das Ausgabenvolumen erhöht sich in allen Versicherungsarten(Tabelle 12). Besonders stark ist der Anstieg in den Pflegeversicherungen, insbesondere in der PPV. Das Ausgabenvolumen der PPV startet 2010 auf einem relativ niedrigen Niveau (4,3 Prozent der Pflegeausgaben), wächst aber deutlich überproportional an, sodass es bis 2030 8,6 Prozent der Pflegeausgaben umfasst. Tabelle 12: Reale Ausgaben der Versicherungen in Mrd. € 2010 2020 GKV 172,2 SPV 19,2 PKV 22,8 PPV 0,9 Quelle: eigene Berechnungen. 220,9 30,3 30,1 1,8 2030 292,7 38,6 39,2 3,6 Änderung 2010- 2030 in% + 70 +101 + 72 + 322 Daher müssen der Beitragssatz zum Gesundheitsfonds und die durchschnittliche Zusatzprämie der Krankenkassen, die auf 2 Prozent des BPE beschränkt ist, ebenfalls zunehmen(Tabelle 13). Der Beitragssatz des Arbeitgebers ist auf 7,3 Prozent festgeschrieben, während der Arbeitnehmersatz von 8,2 Prozent auf 14,6 Prozent klettern wird, in der Summe also von 15,5 Prozent auf 21,9 Prozent. Die Zusatzprämie macht 2 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens aus. Dies sind 2020 rund 26 Euro und 2030 gut 28 Euro. 29

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Tabelle 13: Beitragssatz und Zusatzprämie in% 2010 AG-Satz 7,3 AN-Satz 8,2 Summe 15,5 Zusatzprämie(in € ) 0,00 Quelle: eigene Berechnungen. 2020 7,3 10,0 17,3 25,77 2030 7,3 14,6 21,9 28,29 Änderung 2010- 2030 in%-Punkten 0 + 6,4 + 6,4 + 28,29 Tabelle 14 zeigt die durchschnittlichen Pro-KopfArbeitnehmerbeiträge der einzelnen Haushalte für die GKV und SPV in den Jahren 2010- 2030, aufgeteilt nach Einkommensklassen. Die Rentnerinnen und Rentner erleiden auf niedrigem Niveau vergleichsweise geringe Zuwächse ihrer Beiträge an die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Weit höhere Aufwüchse sind für die Paarhaushalte und besonders für die Singles zu erwarten. Tabelle 14: Beiträge an die GKV und PKV nach Einkommen und Haushalten pro Kopf und Jahr reale Werte in € Geringe Einkommen Rentner Partnerhaushalte Singles Mittlere Einkommen Rentner Partnerhaushalte Singles Hohe Einkommen Rentner Partnerhaushalte Singles 2010 21 759 391 35 1.247 1.380 136 2.157 2.422 2020 38 690 1.345 63 2.167 2.400 222 3.522 4.025 2030 64 2.226 1.141 107 3.542 3.895 352 5.546 6.365 Änderung 2010- 2030 + 43 +1.467 + 750 + 72 + 2.295 2.174 + 216 + 3.389 + 3.943 Quelle: eigene Berechnungen. 30

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Die Wohlfahrt pro Kopf, d. h. das durchschnittliche Pro-Kopf-Nutzenniveau der Haushalte, wird sich im Zeitraum bis 2030 um 8,7 Prozent erhöhen(Tabelle 15). Zu Preisen von 2010 bedeutet dies eine Erhöhung des Pro-Kopf-Einkommens um 1.356 Euro. Wie aus der Tabelle deutlich wird, profitieren die Rentner stark, während alle Haushalte mit beschäftigten Personen Verluste hinnehmen müssen. Für den hohen Wohlfahrtszuwachs der Rentner sind neben deren vergleichsweise geringen Beiträgen die hohen Gesundheitsausgaben verantwortlich, die auch in die Nutzenbewertung eingehen. Die reine Querschnittbetrachtung ist jedoch für eine abschließende Bewertung der Nutzeneffekte von Individuen unzureichend, weil ein Individuum in Laufe seines Lebens verschiedenen Haushaltstypen angehören kann. Inwieweit sich der Nutzen bezogen auf den gesamten Lebenszyklus ändert, ist in dem vorliegenden Modell nicht abgebildet. Tabelle 15: Wohlfahrt als Äquivalente Variation im Vergleich zu 2010, reale Werte in € Geringe Einkommen Rentner Partnerhaushalte Singles Mittlere Einkommen Rentner Partnerhaushalte Singles Hohe Einkommen Rentner Partnerhaushalte Singles TOTAL 2020 + 3.203 € (+ 21,3%) + 14 € (+ 0,1%) - 295 € (-1,9%) + 3.558 € (+ 20,8%) - 510 € (- 2,1%) -199 € (- 0,6%) + 5.167 € ( 20,1%) - 1.011 € (- 2,8%) - 50 € (- 0,1%) + 891 € (+ 4,9%) 2030 + 6.301 € (+ 41,9%) -1.624 € (- 8,9% -1.812 € (-11,6%) + 7.679 € (+ 44,9% - 2.156 € (- 8,8%) - 2.277 € (- 7,4%) +11.286 € (+43,8%) -3.181 € (-8,9%) - 2.683 € (- 6,1%) 1.356 € (8,7%) Quelle: eigene Berechnungen. 31

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung 5.2 Alternativszenarien Ein höherer Produktivitätsfortschritt im Gesundheitswesen(A-BL) führt gegenüber BAU zu keiner Änderung des BIP bis 2030. Ein geringerer Anstieg der altersbereinigten Gesundheitsausgaben (GAW) führt sogar zu einem geringeren BIP als in BAU(Tabelle 16). Dagegen zeigen sich große Unterschiede im Anteil der Gesundheitswirtschaft an der gesamten Wertschöpfung und an der Beschäftigung(Tabelle 17). In A-BL werden insgesamt weniger Beschäftigte benötigt, um die gleiche Leistung herzustellen. Damit können im Rest der Wirtschaft mehr Beschäftigte eingesetzt werden. Dies hat auch entsprechende Auswirkungen auf die Verteilung der Wertschöpfung zwischen der Gesundheitswirtschaft und dem Rest der Wirtschaft. Stärker wirkt sich die Reduktion des Ausgabenwachstums(GAW) auf den Anteil der Gesundheitswirtschaft aus. In diesem Fall steigt er deutlich moderater als im Basisszenario, weil insgesamt weniger Gesundheitsleistungen nachgefragt werden. Tabelle 16: Reales BIP in Mrd. € 2010 BAU 2.457 A-BL 2.457 GAW 2.457 Quelle: eigene Berechnungen. 2020 2.698 2.701 2.681 2030 2.919 2.926 2.875 Änderung 2010- 2030 in% +18,8 +19,1 +17,0 Tabelle 17: Wertschöpfungs- und Beschäftigungsanteil der Gesundheitswirtschaft in% 2010 2020 2030 Wertschöpfungsanteil BAU 10,4 11,7 13,4 A-BL 10,4 11,5 12,9 GAW 10,4 11,2 12,3 Beschäftigungsanteil BAU 12,2 14,1 16,4 A-BL 12,2 13,7 15,5 GAW 12,2 13,3 14,9 Quelle: eigene Berechnungen. Änderung 2010- 2030 in%-Punkten +3,0 +2,5 +1,9 +4,2 +3,3 +2,7 32

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Tabelle 18 zeigt, wie sich das BIP in der Gesundheitswirtschaft und im Rest der Wirtschaft entwickelt. Erwartungsgemäß wächst das BIP in der Gesundheitswirtschaft in den beiden Szenarien A-BL und GAW weniger stark als in BAU. Umgekehrt stellt sich die Lage für den Rest der Wirtschaft dar. Vom stärkeren Produktivitätsfortschritt der Gesundheitswirtschaft in A-BL profitiert auch der Rest der Wirtschaft, während unter GAW der Rest der Wirtschaft kaum betroffen wird. Aufgrund der steigenden Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und entsprechend nach Personal steigen die Preise im Gesundheitswesen in BAU bis 2030 um 6 Prozent stärker an als in der übrigen Wirtschaft(Tabelle 19). Dies ist auch im Szenario GAW der Fall, während in A-BL der höhere Produktivitätsfortschritt über geringere Preise an die Konsumenten weitergegeben werden kann, sodass das relative Preisniveau dann nur um 2 Prozent zunimmt. Tabelle 18: Reales BIP nach Sektoren in Mrd. € Gesundheitswirtschaft BAU A-BL GAW RdW BAU A-BL GAW 2010 255 255 255 2.202 2.202 2.202 Quelle: eigene Berechnungen. 2020 317 312 299 2.382 2.390 2.382 2030 391 378 353 2.528 2.548 2.522 Änderung 2010- 2030 in% +53,3 +48,2 +38,4 +14,8 +15,7 +14,5 Tabelle 19: Relative Preisentwicklung zwischen Gesundheitssektor und übriger Wirtschaft, 2010= 100 Gesundheitswirtschaft 2010 BAU 100 A-BL 100 GAW 100 Quelle: eigene Berechnungen. 2020 103 100 103 2030 106 102 107 Änderung 2010- 2030 in% 6 2 7 33

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung Tabelle 20: Reales Niveau der Bruttolöhne pro Kopf, 2010= 100 Gering qualifiziert BAU A-BL GAW Hoch qualifiziert BAU A-BL GAW Insgesamt BAU A-BL GAW Quelle: eigene Berechnungen. 2010 100 100 100 100 100 100 100 100 100 2020 117 116 116 119 118 118 117 118 116 2030 140 138 136 144 141 140 141 138 137 Änderung 2010- 2030 in% + 40 + 38 + 36 + 44 + 41 + 40 + 41 + 38 + 37 Tabelle 21: Anteile der Lohnkosten an Wertschöpfung in% Gesundheitswirtschaft BAU A-BL GAW Rest der Wirtschaft BAU A-BL GAW 2010 65,5 65,5 65,5 57,0 57,0 57,0 2020 67,3 66,2 67,3 57,6 57,5 57,6 Quelle: eigene Berechnungen. 2030 69,3 67,1 69,3 58,6 58,4 58,6 Änderung 2010- 2030 in%-Punkten + 3,8 + 1,6 + 3,8 + 1,6 + 1,4 + 1,6 Die realen Bruttolöhne pro Kopf steigen in den beiden Alternativszenarien bei Hoch- und Geringqualifizierten etwas weniger als in BAU(Tabelle 20). Der Anteil der Lohnkosten an der gesamten Wertschöpfung fällt in A-BL erwartungsgemäß geringer aus(Tabelle 21). Durch die höhere Produktivität verschiebt sich ein Teil der Wertschöpfung weg von den Lohnkosten. Dagegen gibt es in GAW keinen Unterschied zu BAU. 34

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Tabelle 22: Reale Ausgaben der Versicherungen in Mrd. € 2010 2020 GKV BAU A-BL GAW SPV BAU A-BL GAW PKV BAU A-BL GAW PPV BAU A-BL GAW Quelle: eigene Berechnungen. 172,2 172,2 172,2 19,2 19,2 19,2 22,8 22,8 22,8 0,9 0,9 0,9 220,9 218,5 209,2 30,3 29,5 28,8 30,1 29,3 27,7 1,8 1,7 1,7 2030 292,7 280,6 260,4 38,6 36,6 34,8 39,2 37,2 34,0 3,6 3,4 3,3 Änderung 2010- 2030 in% + 70 + 63 + 51 + 101 + 91 + 82 + 72 + 63 + 49 + 322 + 300 + 281 Tabelle 23: Beitragssatz 1 zur GKV in% 2010 BAU 15,5 A-BL 15,5 GAW 15,5 1 inkl. 2% für den pauschalen Zusatzbeitragssatz. Quelle: eigene Berechnungen. 2020 19,3 18,8 18,2 2030 23,9 22,6 21,2 Änderung 2010- 2030 in%-Punkten +8,4 +7,1 +5,7 Die Ausgaben der einzelnen Versicherungen wachsen bei A-BL weniger stark als in BAU und bei GAW am geringsten(Tabelle 22). Spiegelbildlich zur Änderung der Wertschöpfungs- und Beschäftigungsanteile der Gesundheitswirtschaft entwickeln sich die Beitragssätze zur GKV(Tabelle 23). Die ausgewiesenen Beitragssätze ziehen 2% für den pauschalen Zusatzbeitrag mit ein. Im Szenario A-BL steigt der Beitragssatz auf 22,6 Prozent, in GAW auf 21,2 Prozent. Grund hierfür ist jeweils der geringere Finanzierungsbedarf in diesen Szenarien gegenüber BAU. Schließlich entwickelt sich die Wohlfahrt in beiden Alternativszenarien besser als in BAU(Ta35

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung belle 24). Die Äquivalente Variation beträgt ungefähr 2 Prozent im Verhältnis zum Einkommen unter BAU. Für alle Haushalte gilt, dass sie in den beiden Alternativszenarien weniger Arbeitnehmerbeiträge an die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherungen leisten müssen als in BAU(Tabelle 25). Dabei fällt die Ersparnis in GAW höher aus als in A-BL. Zwischen den Einkommenskategorien sind die relativen Unterschiede diesbezüglich relativ gering. Tabelle 24: Wohlfahrt pro Kopf als Äquivalente Variation 2030, reale Werte in € und in% im Vergleich zu BAU A-BL Geringe Einkommen Mittlere Einkommen Hohe Einkommen Total, Spalte TOTAL, alle GAW Geringe Einkommen Mittlere Einkommen Hohe Einkommen Total, Spalte TOTAL, alle Quelle: eigene Berechnungen. Singles + 285 € (+ 1,8%) + 515 € (+ 1,7%) + 708 € (+ 1,6%) + 530 € (+ 1,7%) + 354 € (+ 2,3%) + 789 € (+ 2,6%) + 1.178 € (+ 2,7%) + 827 € (+ 2,5%) Partner + 385 € (+ 2,1%) + 501 € (+ 2,0%) + 647 € (+ 1,8%) + 514 € (+ 2,0%) + 511 € (+ 2,8%) + 739 € (+ 3,0%) + 1.070 € (+ 3,0%) + 778 € (+ 2,9%) Rentner + 218 € (+ 1,4%) + 260 € (+ 1,5%) + 383 € (+ 1,5%) + 299 € (+ 1,5%) + 446 € (+ 1,8%) + 145 € (+ 1,0%) + 179 € (+ 1,0%) + 334 € (+ 1,3%) + 234 € (1,1%) + 609 € (+ 2,2%) 36

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs Tabelle 25: Beiträge an die GKV und SPV nach Einkommen und Haushalten pro Kopf 2030; reale Werte in% und in € bezogen auf BAU BAU Geringe Einkommen Mittlere Einkommen Hohe Einkommen A-BL Geringe Einkommen Mittlere Einkommen Hohe Einkommen GAW Geringe Einkommen Mittlere Einkommen Hohe Einkommen Quelle: eigene Berechnungen. Singles 1.141 € 3.895 € 6.365 € - 103 € (- 9,0%) - 338 € (- 8,7%) - 518 € (- 8,1%) - 189 € (- 16,5%) - 632 € (- 16,2%) - 967 € (- 15,2%) Partner 2.226 € 3.542 € 5.546 € - 200 € (- 9,0%) - 310 € (- 8,7%) - 443 € (- 8,0%) - 368 € (- 16,5%) - 572 € (- 16,2%) - 819 € (- 14,8%) Rentner 64 € 107 € 352 € -6 € (- 9,1%) - 10 € (- 9,1%) - 28 € (- 7,8%) - 11 € (- 16,7%) - 18 € (- 16,6%) - 50 € (- 14,2%) 37

WISO Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung 6. Fazit Bei einem unterstellten jährlichen Produktivitätsfortschritt von 0,5 Prozent in der Gesundheitswirtschaft und 1,0 Prozent in den anderen Wirtschaftssektoren wird das BIP auch in Zukunft trotz schrumpfender Bevölkerung weiter wachsen: von 2.457 Milliarden Euro 2010 auf 2.919 Milliarden Euro bis 2030. Pro Kopf erhöht sich das BIP sogar um 24 Prozent. Der technische Fortschritt bzw. das reale Wirtschaftswachstum ist also der entscheidende Faktor, um die negativen Folgen des demografischen Wandels kompensieren zu können. Das Wachstum der Gesundheitswirtschaft wird dabei aufgrund steigender Nachfrage und steigender Preise 53 Prozent betragen, während der Rest der Wirtschaft um 15 Prozent zunehmen wird, absolut gesehen jedoch trotzdem stärker als die Gesundheitswirtschaft. Der Anteil der Gesundheitswirtschaft am BIP wird dann 13,4 Prozent betragen – statt 10,4 Prozent im Status quo. Durch den künftigen Bedeutungsgewinn der personalintensiven Gesundheitswirtschaft einerseits und die Verknappung des Arbeitsangebots andererseits wachsen die Lohnkosten als Anteil an der gesamten Wertschöpfung von 65,5 Prozent auf 69,3 Prozent in der Gesundheitswirtschaft und von 57,0 Prozent auf 58,6 Prozent im Rest der Volkswirtschaft. Die Ausweitung der Gesundheitswirtschaft erhöht allerdings auch ihr Finanzierungsvolumen und lässt damit die Beiträge der GKV und PKV steigen. Die durchschnittliche monatliche Zusatzprämie im Gesundheitsfonds steigt im Modell auf rund 28 Euro bis 2030 und macht dann bei allen Versicherten 2 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens aus. Der Beitragssatz zum Gesundheitsfonds von derzeit 15,5 Prozent steigt bis 2030 auf 21,9 Prozent. Der Anstieg der Beiträge wird aber vom Lohnanstieg überkompensiert. Die Nettolöhne werden um rund ein Drittel steigen. Die Mittel für andere private Konsumausgaben werden also nicht schrumpfen, sondern ebenfalls weiter wachsen können – wenn auch langsamer als ohne ein überproportionales Wachstum der Gesundheitswirtschaft. Für die Bürgerinnen und Bürger führt eine Ausweitung der Gesundheitswirtschaft im Durchschnitt somit nur zu einer relativen Einschränkung. Tatsächlich steigt die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt, d. h. das durchschnittliche Nutzenniveau der Haushalte, um rund 9 Prozent bis 2030. Ausgedrückt in Preisen von 2010 bedeutet dies eine Erhöhung des durchschnittlichen ProKopf-Einkommens um 1.356 Euro. Allerdings profitieren die Rentner stark, während alle Haushalte mit beschäftigten Personen Verluste hinnehmen müssen. Für den hohen Wohlfahrtszuwachs der Rentner sind neben deren vergleichsweise geringen Beiträgen zur Krankenversicherung deren hohe Gesundheitsausgaben verantwortlich, die auch in die Nutzenbewertung eingehen. Die reine Querschnittbetrachtung ist jedoch für eine abschließende Bewertung der Nutzeneffekte eines Individuums unzureichend, weil jedes Individuum im Laufe seines Lebenszyklus unterschiedliche Haushaltstypen durchläuft. Inwieweit sich sein Nutzen 2030 gegenüber 2010 ändert, ist in dem vorliegenden Modell jedoch nicht abgebildet. Zwar zeigt dieses Ergebnis, dass bei einem durchschnittlichen technischen Fortschritt die Gesundheitswirtschaft in den kommenden zwei Jahrzehnten finanzierbar bleiben wird. Gleichwohl könnte die gesamtwirtschaftliche Wohlfahrt noch höher ausfallen als im Basisszenario, wenn der Produktivitätsfortschritt im Gesundheitswesen höher ausfiele oder wenn Gesundheitsausgaben zum Beispiel durch Prävention oder durch Vermeidung angebotsinduzierter Nachfrage reduziert werden könnten. Sollte der Produktivitätsfortschritt im Gesundheitswesen 38

Wirtschafts- und Sozialpolitik WISO Diskurs genau so hoch ausfallen wie in der übrigen Wirtschaft, nämlich 1,0 Prozent p. a., werden im Gesundheitswesen weniger Arbeitskräfte benötigt, die stattdessen in anderen Sektoren eingesetzt werden. Der Anteil der Gesundheitswirtschaft an der gesamten Wertschöpfung und Beschäftigung fällt daher geringer aus. Das Preisniveau für Gesundheitsgüter steigt weniger stark. Der durchschnittliche Beitragssatz zum Gesundheitsfonds inklusive die auf 2 Prozent des BPE begrenzte Zusatzprämie fällt mit 22,6 Prozent statt 23,9 Prozent niedriger aus. Die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt liegt 2030 für alle Haushaltstypen höher als im Basisszenario, im Durchschnitt um 3,4 Prozent. Wenn es gelingt, das jährliche Ausgabenwachstum in der Gesundheitswirtschaft von 2,0 Prozent auf 1,5 Prozent zu reduzieren, sind weniger Gesundheitsleistungen zu produzieren. Entsprechend fällt der Anteil der Wertschöpfung und Beschäftigung der Gesundheitswirtschaft ebenfalls geringer aus. Die Entwicklung der Lohnkosten und des Preisniveaus im Gesundheitsbereich sind ähnlich wie im Basisszenario. Dagegen ist der Beitragssatz zum Gesundheitsfonds(inkl. Zusatzprämie) bis 2030 mit 21,2 Prozent um 2,3 Prozent-Punkte geringer und die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt um 5,4 Prozent höher als im Basisszenario. Das Modell zeigt, dass die Gesundheitswirtschaft finanzierbar bleibt, wenn ein ausreichend großer stetiger Produktivitätsfortschritt in der Gesamtwirtschaft erreicht werden kann. Entsprechende Rahmenbedingungen zu schaffen bzw. zu erhalten, sollte also vornehmliche Aufgabe der Politik sein. Gleichwohl zeigen die Szenarien auch, dass ein stärkeres Produktivitätswachstum in der Gesundheitswirtschaft ebenso wie eine weniger stark steigende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen positive Wirkungen auf die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt haben. Die Aufgabe der Gesundheitspolitik sollte darin liegen, die Rahmenbedingungen dafür zu schaffen. 39

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Wirtschafts- und Sozialpolitik Die Autoren Dr. Boris Augurzky Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung e. V.(RWI), Essen Prof. Dr. Stefan Felder Universität Duisburg-Essen, Universität Basel Renger van Nieuwkoop Eidgenössische Technische Hochschule Zürich Alois Tinkhauser Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung e. V.(RWI), Essen Wir danken Boris Beimann, Simon Decker, Rosemarie Gülker und Joachim Schmidt für wertvolle Unterstützung, Kommentare und Anregungen bei der Erstellung der Studie. Anette Hermanowski, Julica Bracht, Lutz Morgenroth, Daniela Schwindt, Marlies Tepaß und Benedict Zinke danken wir für die organisatorische Hilfestellung. Die Verantwortung für den Inhalt und für eventuelle Fehler tragen selbstverständlich allein die Autoren. WISO Diskurs 41

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ISBN: 978- 3-86498- 036- 7 Neuere Veröffentlichungen der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik Wirtschaftspolitik Soziales Wachstum – Leitbild einer fortschrittlichen Wirtschaftspolitik WISO Diskurs Wirtschaftspolitik Das Arbeits-BIP Eine umfängliche Berücksichtigung der Arbeitsleistung bei der Wohlstandsberechnung WISO Diskurs Gesprächskreis Sozialpolitik Differenzierte Altersgrenzen in der Rentenversicherung aufgrund beruflicher Belastungen? – Vorüberlegungen für ein empirisches Konzept WISO Diskurs Gesprächskreis Sozialpolitik Riester-Rente: Verbreitung, Mobilisierungseffekte und Renditen WISO Diskurs Nachhaltige Strukturpolitik Wege zum Abbau umweltschädlicher Subventionen WISO Diskurs Europäische Wirtschafts- und Sozialpolitik Staatsgläubigerpanik ist keine Eurokrise! WISO direkt Steuerpolitik Progressive Sozialversicherungsbeiträge – Entlastung der Beschäftigten oder Verfestigung des Niedriglohnsektors? WISO Diskurs Arbeitskreis Mittelstand Zukunft sichern: Nachhaltiges Wirtschaften als Herausforderung für den Mittelstand WISO direkt Gesprächskreis Verbraucherpolitik Zehn Jahre„Riester-Rente“ – Bestandsaufnahme und Effizienzanalyse WISO Diskurs Arbeitskreis Innovative Verkehrspolitik Reform des Personenbeförderungsgesetzes – Perspektiven für ein nachhaltiges und integriertes Nahverkehrsangebot WISO Diskurs Arbeitskreis Stadtentwicklung, Bau und Wohnen Das Programm Soziale Stadt – Kluge Städtebauförderung für die Zukunft der Städte WISO Diskurs Gesprächskreis Sozialpolitik Soziale Gesundheitswirtschaft: mehr Gesundheit, gute Arbeit und qualitatives Wachstum WISO direkt Gesprächskreis Arbeit und Qualifizierung Die Zukunft der Grundsicherung – Individualisieren, konzentrieren, intensivieren WISO Diskurs Gesprächskreis Arbeit und Qualifizierung Arbeit und Qualifizierung in der Sozialen Gesundheitswirtschaft Von heimlichen Helden und blinden Flecken WISO Diskurs Arbeitskreis Arbeit-Betrieb-Politik Perspektiven der Unternehmensmitbestimmung in Deutschland – ungerechtfertigter Stillstand auf der politischen Baustelle? WISO Diskurs Arbeitskreis Dienstleistungen Dienstleistungen in der Zukunftsverantwortung – Ein Plädoyer für eine(neue) Dienstleistungspolitik WISO Diskurs Gesprächskreis Migration und Integration Migrationsfamilien als Partner von Erziehung und Bildung WISO Diskurs Frauen- und Geschlechterforschung Erfolgreiche Geschlechterpolitik Ansprüche – Entwicklungen – Ergebnisse WISO Diskurs Volltexte dieser Veröffentlichungen finden Sie bei uns im Internet unter 44 www.fes.de/wiso