IMAGINAR EL FUTURO. CIUDADANÍA Y DEMOCRACIA 162 EN LA CULTURA POLÍTICA DOMINICANA a un hospital público, el 57.65% se expresa totalmente de acuerdo, el 3.89% en desacuerdo de manera categó­rica y el 32.30% asume una postura moderada(ni en desacuerdo ni de acuerdo). Se evidencia un cierto nivel de insatisfacción con el servicio público en comparación con el privado, y una demanda de servicios privados insatisfecha, más de la mitad de las personas que utilizó servicios de salud en el último año asistió a un centro público. En efecto, la mitad de las personas que accedieron a servicios de salud en centros públicos(equivalente a un 28% de la población) está de acuerdo en que es preferible un centro privado a uno público. Otro aspecto que llama la atención es la percepción sobre los determinantes de la salud de las personas. Un 52.13% dice que la salud depende de los hábitos de cada quién, independientemente de su realidad eco­nómica, un 36.94% tiene una postura moderada y un 9.58% entiende lo contrario(gráfico XI.6). Gráfico XI.6 - Apoyo a afirmaciones sobre determinantes del estado de salud de las personas 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0 Bajo Medio Alto La salud depende de los hábitos de cada quién independientemente de su realidad económica Estar sano o enfermo depende de la voluntad de Dios Se refleja poco conocimiento sobre lo que implica un buen estado de salud. Los determinantes de un buen estado de salud, además de asociarse a factores indi­viduales(edad, sexo o hereditarios), también incluyen factores sociales y políticos(sistemas de cuidados, tra­bajo, nivel de ingreso, educación, entre otros) 10 . Sin embargo, las políticas sanitarias obedecen a una vi­sión hospitalocéntrica en la que la salud es atención a la enfermedad en oposición a la salud como bienes­tar y prevención. No sorprende entonces que para un significativo número de personas el estado de salud se vincule a una idea mística. Como se ve en el gráfico XI.6, el 46.99% cree que estar sano o enfermo depende de la voluntad de Dios, por oposición al 24.83% que no lo cree, mientras otro 26.98% se coloca en un punto medio(ni de acuerdo ni en desacuerdo). Según el nivel económico se observa que el porcentaje de personas a favor va disminuyendo a medida que aumenta el nivel de ingreso, el 54.4% para personas del nivel inferior de ingreso. En el segundo renglón (más de 5 mil pesos hasta 30 mil), un 48.04% se mues­tra totalmente de acuerdo y en ingresos mayores a los 30,000 baja a un 35.57%(gráfico XI.7). Lo económico es un determinante que influye en el nivel de conocimiento sobre el cuidado de la salud. Las personas de menor ingreso acceden a servicios de salud y de cuidados más precarios, lo que dificulta ha­cerse una idea más clara de lo que implica mantener un buen estado de salud. La Encuesta Demográfica y de Salud(ENDESA) 2013 11 indica que el porcentaje de mujeres que nunca se realizaron algún examen pre­ventivo(papanicolau o exámenes de los senos) au­menta considerablemente a medida que disminuye el nivel de ingreso. En general, se constata que la ciudadanía entiende la prestación de servicios hospitalarios básicos como un derecho que debe ser gratuito en el punto de entrega. Sin embargo, mantiene una postura poco crítica sobre las expectativas de los servicios de salud y desconoce lo que implica mantener un buen estado de salud. Esto está asociado a una visión de la salud como una característica individual y la ausencia del tema en la lucha política. Por lo que urge la construcción de dis­cursos políticos que dimensionen la sanidad como un bien público en el que la ciudadanía tiene interés y 10 Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2012. Capítulo 2: Determinantes e inequidades en salud. Consultado en línea el 6 de agosto de 2017 en: http://www.paho.org/salud-en-las-ameri­cas-2012/index.php?option=com_content&view=article&id=58:heal­th-determinants-and-inequalities&Itemid=165&lang=es 11 Centro de Estudios Sociales y Demográficos(CESDEM). Encuesta De­mográfica y de Salud. República Dominicana 2013. ICF International, Octubre 2014, pp. 222. Consultado en línea en: Agosto 2017 de: http:// countryoffice.unfpa.org/dominicanrepublic/drive/DRDHS2013-Fi­nal02-10-2013.pdf