PROTECTION CONTRE LE RISQUE FINANCIER – COMMENT LES TRAVAILLEURS INFORMELS PAIENT-ILS LEURS TRAITEMENTS MÉDICAUX ? secondaire ou tertiaire ne sont pas fournis gratuitement ou que les contraintes de capacité et le manque de financement au niveau primaire limitent le recours à des soins médicaux gratuits. Malgré ces limites, la politique de gratuité des soins de santé primaires est l’une des principales raisons pour lesquelles les patients zambiens sont moins nombreux que dans d’autres pays à devoir vendre des biens ou contracter des prêts. Les effets positifs de l’assurance maladie sur les formes astrei­gnantes de financement des traitements médicaux peuvent être démontrés en comparant l’adhésion et la non-adhé­sion. En Éthiopie et au Kenya, les deux pays de notre groupe d’enquête qui affichent une couverture d’assurance maladie notable(35,8 pour cent et 25,6 pour cent, voir Chapitre 4), l’accès aux services de santé gratuits double lorsqu’une assurance maladie est contractée. Dans le même temps, la vente de biens et l’endettement diminuent. À première vue, il peut être surprenant que les formes astreignantes de financement de la santé ne disparaissent pas complètement lorsqu’existe l’assurance maladie et que beaucoup soient encore obligés de vendre des biens ou de s’endetter. Deux points doivent être soulignés :(a) l’assurance maladie est loin d’être complète et se limite à un certain nombre de maladies et de formes de traitement ; les mala­dies et traitements qui ne sont pas pris en compte restent à la charge des patients ;(b) lors de l’enquête, des questions formelles ont été posées sur les sources de financement et non sur l’importance des sommes. Si les montants de la vente d’actifs ou des emprunts contractés avaient été inclus, nous aurions peut-être constaté que les titulaires d’une carte d’assurance déclarent des niveaux de financement moins astreignants que ceux n’en disposant pas. L’adhésion à une assurance peut donc réduire les obligations liées aux soins de santé bien plus que ne l’indiquent nos données. 3.2 FINANCEMENT DES SOINS MÉDICAUX : LE CLIVAGE URBAIN-RURAL – La mobilisation de fonds provenant de sources astrei­gnantes concerne des groupes plus restreints dans les zones urbaines et rurales de Zambie, mais dans d’autres pays, les deux segments de la population sont fortement touchés. Les sources de mobilisation de fonds discrimi­natoires diffèrent toutefois grandement. Les patients des zones rurales sont plus enclins à vendre des biens, contrairement aux patients des zones urbaines qui ont davantage tendance à contracter un prêt en espèces. Les principales différences entre les résidents urbains et ru­raux en matière de règlement des factures de santé semblent être liées au mode de production. La majorité des habitants des zones rurales sont des paysans qui possèdent quelques terres, des équipements agricoles ou des produits agricoles qu’ils peuvent hypothéquer ou vendre pour obtenir des liqui­dités en vue d’un traitement médical, alors que les habitants des zones urbaines ont moins de biens et sont obligés de s’endetter lorsqu’un traitement médical est nécessaire. Les deux modes de mobilisation de fonds font peser de lourdes contraintes financières sur les patients par la suite. Nos don­nées ne nous permettent pas de suivre les effets négatifs et de déterminer si les habitants des régions rurales connaissent de plus grandes difficultés après coup que les personnes ur­baines. Cependant, ces données montrent clairement que le niveau élevé de financement des frais de santé par la vente de biens et l’obtention de prêts constitue une importante charge financière pour les deux groupes. 3.3 FINANCEMENT DES SOINS MÉDICAUX : EXISTE-T-IL UN PRÉJUGÉ SEXISTE ? Vendre des actifs productifs ou s’endetter pour payer un traitement médical devient une responsabilité économique qui engage l’avenir et peut entraîner les ménages dans l’en­grenage de la pauvreté. Ces menaces varient-elles selon que le paiement des traitements médicaux concerne un ménage dont le chef de famille est un homme ou une femme ? Si l’on regroupe les répondants en fonction de leur résidence urbaine ou rurale, les modes de paiement des soins médicaux varient(voir Figure 3.3). Les divergences peuvent être résu­mées comme suit : – En Zambie et au Kenya, les habitants des zones rurales sont plus nombreux que ceux des zones urbaines à bénéficier d’un traitement médical gratuit. Lorsque les programmes de traitement gratuit mis en place par le gouvernement ne privilégient pas les populations rurales, les projets des ONG et les initiatives confessionnelles peuvent s’en charger. – À l’exception de la Côte d’Ivoire, les citadins sont plus nombreux à financer leurs dépenses médicales en pui­sant dans leur propre épargne. Cela peut s’expliquer par un revenu en espèces plus élevé et une intégration plus étroite dans l’économie monétaire. La ventilation de l’échantillon des ménages dirigés par des hommes ou par des femmes est présentée à la Figure 3.4. Aucune différence significative n’est perceptible au Séné­gal et en Côte d’Ivoire. En revanche, la Zambie, le Kenya et l’Éthiopie semblent offrir aux ménages dont le chef de famille est une femme un meilleur accès aux soins médicaux gratuits leur permettant de moins dépendre de financements provenant de la vente de biens ou de prêts. Nos observations indiquent l’existence de programmes et de politiques dans trois des cinq pays qui visent à limiter les paiements directs et qui bénéficient davantage aux ménages dont le chef de famille est une femme. La confirmation de tels effets nécessiterait toutefois une analyse plus détaillée qu’il n’est possible d’exposer ici. 23