FRIEDRICH-EBERT-STIFTUNG – LES TRAVAILLEURS INFORMELS, MAJORITÉ DE L’OMBRE inégalités légèrement différente. Les revenus des ménages des personnes interrogées ont été regroupés en quatre ca­tégories : les« extrêmement pauvres »(revenu mensuel du ménage inférieur à la moitié du salaire minimum légal), les« modérément pauvres »(revenu mensuel du ménage compris entre la moitié du salaire minimum et le salaire minimum), les« non pauvres »(revenu mensuel du ménage compris entre le salaire minimum et deux fois celui-ci) et les« riches »(revenu mensuel du ménage plus de deux fois supérieur au salaire minimum)  7 . Au regard de ces classes de revenu, cinq pays indiquent qu’il existe une corrélation positive. Au Sénégal, au Kenya, au Bénin, en Côte d’Ivoire et en Éthiopie, le recours aux soins médicaux est plus fréquent lorsque le revenu augmente. En Zambie, l’effet est négli­geable. La Zambie est donc le seul pays dans lequel le revenu ne détermine pas si les personnes ont recours ou non à des soins médicaux(voir Figure 2.4). La situation de nombreuses personnes pauvres au Sénégal et au Bénin est catastrophique. Près de 40 pour cent des ménages dont le revenu est inférieur à 50 pour cent du salaire minimum légal – c’est-à-dire les personnes que nous qualifions d’« extrêmement pauvres » – n’ont presque jamais recours à des soins médicaux(42,9 pour cent au Bénin ; 39,5 pour cent au Sénégal). La situation n’est que légère­ment meilleure en Côte d’Ivoire et en Éthiopie. Un quart des personnes interrogées indiquent ne pas avoir utilisé des services de soins de santé. Au Kenya et en Zambie, cette proportion est nettement plus faible, avec respectivement 13,7 pour cent et 13 pour cent. Un revenu plus élevé ne constitue pas en soi une condition suffisante pour obtenir des soins médicaux. Même au Kenya, seulement 90,5 pour cent du segment ayant le revenu le plus élevé indique recourir systématiquement à des soins de santé. Au Bénin et au Sénégal, moins de la moitié des « riches » ont répondu par l’affirmative. Les« riches » se portent légèrement mieux en Côte d’Ivoire, en Zambie et en Éthiopie. Le niveau de revenu favorise clairement le recours aux soins médicaux, mais pas pour tous, et un nombre im­portant de personnes relativement aisées ne bénéficient tou­jours pas de soins médicaux. Nous pouvons donc supposer que les pénuries au niveau de l’offre ont aussi une influence importante à cet égard  8 . 2.2.5 Discussion 9 Tous les pays concernés par l’enquête comptent encore un grand nombre de citoyens pour lesquels le recours aux 7 Il n’y a pas de salaire minimum légal en Éthiopie. Les classes de revenu ont été définies en tant que multiples de 1 500 birrs. 8 Nous devons une fois encore souligner que cette évaluation porte sur le recours aux soins médicaux et non pas sur la qualité de la prise en charge médicale, ni sur la satisfaction à l’égard des soins médicaux reçus. Il est possible que la qualité de la prise en charge médicale dé­pende à mesure égale du revenu et de la capacité des personnes à payer pour des soins d’une qualité plus ou moins élevée. Si tel est le cas, les inégalités découlant des disparités de revenu pourraient être encore plus marquées. 9 Le présent chapitre n’inclut pas d’analyse du recours aux soins mé­dicaux en fonction de l’âge et du niveau d’éducation. L’âge du chef de famille n’est pas statistiquement corrélé au recours aux soins mé­soins de santé ne peut être qualifié que de précaire. Alors même que les pays affichant les meilleurs résultats dans le groupe d’enquête sont loin d’assurer la prestation de soins pour tous, il existe de profondes différences entre les pays, ce qui mérite d’être souligné. Même s’il n’est pas opportun ici de comparer en détail la manière dont les répondants perçoivent la disponibilité des services de santé, un simple regard sur les statistiques de l’OMS indique immédiate­ment d’énormes différences nationales qui correspondent aux points de vue exprimés par les personnes interrogées. Le Kenya et la Zambie s’en tirent mieux que le Bénin et le Sénégal en ce qui concerne tous les indicateurs énumérés dans le Tableau 2.1, tandis que l’Éthiopie et la Côte d’Ivoire se situent au milieu. Le Kenya et la Zambie consacrent une part plus importante de leur PIB à la santé, ce qui se traduit également par des dépenses par habitant plus élevées. Point important, la part des dépenses d’investissement dans les soins de santé primaires est nettement plus élevée, ce qui accroît l’offre de soins de santé en faveur de la population pauvre. Ces pays emploient davantage de personnel médical et infirmier pour dispenser des soins aux patients. Les contri­butions personnelles, qui mesurent la part des paiements directs provenant de sources personnelles pour des biens et services de soins de santé, servent d’indicateur du fardeau que les coûts de santé font peser sur un ménage. À cet égard également, le Kenya et la Zambie enregistrent de bien meilleurs résultats que les quatre autres pays. Il est clair que la Zambie  10 et le Kenya consacrent davantage de budget aux soins de santé primaires et semblent offrir un accès facilité aux soins médicaux, les obstacles au financement social étant moins nombreux qu’au Bénin et au Sénégal. La Côte d’Ivoire et l’Éthiopie occupent une position intermédiaire. Elles af­fichent des résultats relativement meilleurs à certains égards et moins bien à d’autres  11 . En ce sens, les indicateurs de l’offre pour les services de santé correspondent aux points de vue exprimés par les répondants sur le recours aux soins médicaux. 2.3 DEMANDE DE SERVICES PUBLICS DE MEILLEURE QUALITÉ Afin d’évaluer les attentes de la population en matière d’amé­lioration des services publics, nous avons identifié et proposé à la sélection huit services considérés comme des« responsabi­lités clés » de l’État envers la société :« les écoles et le système éducatif »,« les services de santé »,« l’approvisionnement dicaux(voir Tableau 2.A3 en annexe), contrairement à son niveau d’éducation(voir Tableau 2.A4 en annexe), qui est, lui, étroitement lié au revenu, et apporte le même éclairage sur les disparités sociales que le revenu. 10 La Zambie, dans le cadre du Programme de soins de santé natio­nal(National Health Care Package, NHCP), propose un ensemble de prestations gratuites de soins de santé primaires(au niveau des dis­tricts). Les contraintes de capacité et le manque de financement ne permettent pas toujours un accès illimité aux soins médicaux dans le cadre du NHCP. Pour plus de détails, voir : OMS(2017) 11 Tandis que certains pays s’en tirent mieux que d’autres par rapport à un indicateur spécifique, aucun d’entre eux ne s’approche du ratio de 4,5 travailleurs pour 1 000 personnes que l’OMS estime nécessaire pour atteindre la cible de l’ODD relatif à la couverture de santé uni­verselle. 12