Aspectos Críticos del Proceso de Reforma y Modernización en el Sector Salud en Nicaragua Desde el Debate una Contribución para sus avances Dr. Abraham Rossman- Dr. Larry Valladares I Consideraciones Generales T anto el Ministerio de Salud Pública de Nicaragua (MINSA) como el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social(INSS), son los dos componentes más importantes en salud del Sector Público. Para incluirse con éxito a los esfuerzos de modernización del Estado, uno de sus ejes fundamentales es el cambio del concepto de una democracia representativa por el de una democracia participativa, en la que los diferentes actores sociales afines, se incorporan activamente en la toma de decisiones de tal manera que los resultados sean coherentes con la satisfacción de las necesidades más apremiantes de la población vulnerable. Además de lo anterior, hay otro tipo de cambios que vienen produciéndose en los proyectos de reforma del Sector y que en términos generales son la separación de las funciones de administración, financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios, así como su adjudicación a uno o múltiples actores y/o agencias públicas o privadas. Aproximadamente, desde 1992-1993, el Estado nicaragüense ha mostrado una firme determinación para modernizar todo el Sector Público y ha introducido los cambios estructurales y operativos necesarios que propicien las condiciones para modernizar el Sector Salud. En este orden, el comportamiento dinámico del MINSA ha sido diferente al del INSS, ya que este último avanzó substancialmente más rápido y su liderazgo se evidenció desde las postrimerías de 1993, al ejecutar y poner en acción cambios drásticos en su estructura institucional como en sus planes de ejecución de iniciativas de impacto social, que se tradujo en la restitución del derecho de los asegurados y sus dependientes para recibir una atención en salud de calidad, asociado a un trato personal con dignidad. Todos estos cambios, a riesgo de ser interrumpidos ante el reto que planteó el INSS a las disposiciones constitucionales de entonces. En esa primera etapa, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo(PNUD) ejerció un rol importante. Subsecuentemente el Banco Mundial. Desde 1993 el MINSA expresa reiteradamente sus intentos de modernización y que en una sucesión accidentada de consultorías se concretiza en la firma de un convenio de compromisos mutuos entre el Banco Mundial(BM), Banco Interamericano de Desarrollo(BID) y la Agencia de Cooperación Noruega(NORAD) y el MINSA que aportan 85.8 millones de dólares para ser desembolsados en un período de cuatro años y cuya fecha de término es diciembre del 2003. Una parte proporcionalmente baja del financiamiento fue asignada al INSS. Entre las agencias de cooperación externa, debe destacarse la oportuna contribución de la Fundación Friedrich Ebert, que ha propiciado las condiciones para mantener el interés de la modernización de la salud a través de seminarios, análisis de Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas(FODA) y publicaciones, que han sido aportes valiosos que contribuyen a fijar el tema en su justa dimensión. Dentro del programa de evaluación de las políticas públicas en salud, la Fundación Friedrich Ebert Aspectos Críticos del Proceso de Reforma y Modernización del Sector Salud en Nicaragua 7