Ärzte(Sektor 1) gilt eine Kollektivvereinbarung nach Einzellleistungen. In Paris müsse man für einen Arzt im Sektor 2 mit einem Betrag zwischen€ 50 und 80 rechnen. Der Krankenhaussektor mit modernen allgemeinen öffentlichen Krankenhäusern wurde nach dem zweiten Weltkrieg schrittweise im ganzen Land entwickelt. Die Bezahlung der Krankenhausleistungen erfolgt nach Fallpauschalen, deren Struktur auf amerikanischen Gewichten beruht. Das System der Zusatzversicherungen wurde während der letzten Jahrzehnte kontinuier­lich erweitert und bietet heute mehr als 90% der Bevölkerung einen zusätzlichen Versi­cherungsschutz. Im allgemeinen werden die Kosten des Selbstbehalts der Grundversi­cherung voll übernommen. Dadurch kann das Zuzahlungssystem keine Steuerungswir­kung entfalten und wird zum Ausgangspunkt für eine zweite Finanzierungssäule, näm­lich die Zusatz- oder Restkostenversicherung. Damit gewinnt die Frage an Bedeutung, wie bekommt man eine Zusatzversicherung und kann man sich diese überhaupt leisten? Kostenbeteiligung führt somit in der Praxis zur Aufteilung des Versicherungsschutzes in einen öffentlichen und privaten Versicherungsschutz. Eine gleiche regionale Versorgung sei Frankreich aufgrund unterschiedlicher Kapazitäten und Erstattungsregelungen in der Praxis nicht gewährleistet. Der Leistungskatalog der Krankenhäuser sei nicht immer gleich; beispielsweise würden Stents nicht überall erstat­tet. Auch bestehe eine sehr ungleiche Verteilung der Ärzte in den Regionen Frankreichs. Ähnliches gilt für die Krankenhäuser. In Frankreich gebe es regional 4-5 Jahre Unter­schiede in der Lebenserwartung. Die landesweite Planung wurde wegen ihres offensichtlichen Misserfolgs aufgehoben. Zusatzversicherungen bezahlen auch zusätzliche Leistungen. Nicht abgedeckt sind Oste­opathie und Chiropraktik. Bei den Arzneimitteln besteht eine Positivliste und ein Festbetragssystem, das Frankreich zehn Jahre später als Deutschland eingeführt habe. Arzneimittelfestbeträge würden al­lerdings für deutlich weniger Präparate als in der Bundesrepublik gelten. Verordnungen von Generika sollen weiter gefördert werden. Die Wirkungen dieser Maßnahme würden aber begrenzt bleiben, weil in Frankreich derzeit nur rund 110 Originalpräparate durch Generika ersetzbar seien. Auch bei den Medikamenten müsse man trotz formell hoher Selbstbeteiligung praktisch nichts selbst bezahlen, da die Zuzahlung von den Zusatzver­sicherungen übernommen werde, die mehr als 90% der Bevölkerung besitzen. Es wer­den drei Gruppen von Medikamenten unterschieden, solche mit 100%, 65% und 35% Erstattung). Zweifelhafte Medikamente sollen nach Regierungsplänen von der Erstattung ausgeschlossen werden. In der Praxis konnte dieses bisher nicht durchgesetzt werden. Bezüglich der Vorbeugung gäbe es keine allgemeine nationale Strategie. Allerdings gäbe es eine Nationale Strategie zur Bekämpfung von Krebs. Public Health an den Universitä­ten soll nach dem Modell der Universität Harvard verbessert werden. 4.3 Hausarzt/Facharztzugang: Sachleistungssystem immer beliebter Obgleich in der ambulanten Versorgung die niedergelassenen Ärzte eigentlich nach dem Model der Kostenerstattung direkt durch den Patient bezahlt werden, gewinnt das Sachleistungsprinzip immer mehr an Bedeutung. Heute werden bereits schätzungsweise 40% aller Zahlungen nach dem Sachleistungsprinzip abgewickelt. 19